运用四诊辨五轮——读《四诊心法要诀》心得

　　《四诊心法要诀》中四诊要诀第1条曰：“望以目察，闻以耳占，问以言审，切以指参。明斯诊道，识病根源，能合色脉，可以万全。”此明望、闻、问、切为识病之要道也，经曰：望而知之为之神，是以目察五色也；闻而知之谓之圣，是以耳识五音也；问而知之谓之工，是以言审五病也；切而知之谓之巧，是以指别五脉也。神、圣、工、巧四者，乃诊病要道，医者明斯，更能互相参合，则可识万病根源，以之疗治，自万举而万当矣。

　　中医眼科将眼由外至内分为胞睑、两眦、白睛、黑睛和瞳神等五个部份，分别内应于脾、心、肺、肝、肾五脏，命名为肉轮、血轮、气轮、风轮、水轮，总称五轮。五轮学说源于《内经》有关眼与脏腑关系的论述，如《灵枢·大惑论》云：“五藏六腑之精气，皆上注于目而为之精。精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束，裹撷筋骨血气之精，而与脉并为系，上属于脑，后出于项中。”

　　在五轮与五脏的隶属关系中，脏有所病，必现于轮，大约轮标也，脏本也，轮之有证，由脏之不平所致。在临床上，应用五轮理论，通过观察各轮外显症状，去推断相应脏腑内蕴病变的方法，即眼科独特的五轮辨证。它也是—种从眼局部进行脏腑辨证的方法，临证时尚需与八纲、病因、气血津液等辨证方法结合应用。如睑弦红赤湿烂者，病位在肉轮，应责之于脾和胃，而红赤湿烂系湿热为患，因而证属脾胃湿热。若病变出现于多轮，应考虑为多个脏腑功能失调的表现。如胞脸肿硬，并见白睛红赤应属脾肺实热。又若数轮先后发病，则应从相应脏腑之间的生克关系失常来认识疾病的发生、发展和变化。如先发白睛红赤，继而出现黑睛星翳，当属肺金乘肝木之证。

　　《四诊心法要诀》中四诊要诀第26条：“色生于脏，各命其部。神藏于心，外候在目。光晦神短，了了神足。单失久病，双失即故。此以色合二目之神，诊病生死之法也。五色生于五脏，各命其部而见于面。神藏于心，虽不可得而识，然外候在目，视其目光晦暗，此为神短病死之候也。若目睛清莹，了了分明，此为神足不病之候也。单失者，谓或色或神，主久病也。双失者，神色俱失，故主即死也。”这里论述了眼部症状可以反应人的精气神的状态。神藏于心，心为五脏六腑之大主，眼睛清莹、了了分明则神足，五脏功能正常，如目光晦暗，则为神衰，五脏功能失调。

　　四诊要诀第27条：“面目之色，各有相当，交互错见，皆主身亡，面黄有救，眦红疹疡，眦黄病愈，晴黄发黄。此以色合二目之色，诊病之法也。面目之色，各有相当之色，如面之色，肝青，心赤，脾黄，肺白，肾黑；目之色，如睛瞳黑，乌珠青，白珠白，两眦红也。若目青，目赤，目白，目黑，与面色但有不同，皆为交互错见，病者皆主身亡也。惟面色黄者，为土未败，五行有救，皆不死也。若伤寒两目眦红，则为发疹疡之兆。两目皆黄，则为病将愈之微。若两睛通黄，则为主发黄疸之候也。”中医眼科将眼由外至内分为胞睑、两眦、白睛、黑睛和瞳神等五个部份，分别内应于脾、心、肺、肝、肾五脏，命名为肉轮、血轮、气轮、风轮、水轮，总称五轮。本要诀中如睛瞳黑、乌珠青、白珠白、两眦红也反应了眼部的正常状态，则内应于五脏中肾、肝、肺、心的功能正常。在临床中如伤寒两目眦红，则反应为发疹疡之兆，反应肺、心之脏出现病变。若两睛通黄，则为主发黄疸之候也，为肝胆湿热之征候，病位在肝胆。

　　《四诊心法要诀》中四诊要诀第28条：“闭目阴病，开目病阳，朦胧热盛，时瞑衄常，阳绝戴眼，阴脱目盲，气脱眶陷，睛定神亡。此诊目阴阳生死之法也。凡病者闭目，则为病在阴也；开目，则为病在阳也。朦胧昏不了了，非开目也，则为热盛伤神也。视而时瞑，非开目也，则为衄血之常候也。目上直视，谓之戴眼，则为阳绝之候也。视不见物，谓之目盲，则为阴脱之候也。目眶忽陷，则为气脱之候也。”睛定不转，则为神亡之候也。要诀中：闭目阴病、阳绝戴眼、阴脱目盲、气脱眶陷、目上直视实为五脏功能严重虚衰之表现，在临床中若出现该症状是反应病情非常严重，治疗多无明显疗效。视不见物谓之目盲，五脏六腑之精气皆上注于目，目盲则反应五脏对气血的生成和调畅功能出现异常。

　　根据《四诊心法要诀》结合五轮学说对临床辨证具有一定指导意义，然而单从眼部五轮观察病情有其明显的局限性，比如因受历史条件的限制，对水轮病变的观察和论述不如其他四轮详细；同时，由于过分强调“轮脏相应”的关系，往往忽略了眼与脏腑经络之间复杂的整体关系。以白睛发黄为例，其病位虽在气轮，却非肺之为病，乃由脾胃湿热交蒸肝胆，胆汁外溢所致。再如，瞳神为水轮，但其病变并不仅仅因于肾，还常与其它脏腑功能失调有关。所以临证时，既要详查五轮，又不可拘泥于五轮，应注意从整体出发，四诊合参，将局部辨证与全身辨证结合，全面分析，才能得出正确的诊断及治疗方案。

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