再论《伤寒论》四逆散证

　　第318条是《伤寒论》中比较难理解的条文，历代医家颇多争议，诸如邪传少阴轻症的热结论、阳郁论等。笔者曾试图阐释其病机：“无论是从‘或’然证还是方后加减用药都可以看出是少阴阳虚而致，因虚致郁，故当以少阴虚寒、阳气不足为病之本，气郁为标，此条只列‘四逆’，可知是少阴轻症，阳虚不甚，前文已叙仲景治疗标本表里先后之法，此时即使阳气已复，亦难得外达，遂投四逆使气得伸展，诸证减轻后再缓补其阳。”重新反思，阳虚致郁与“少阴轻症，阳虚不甚”在临床中颇有不合，而且也囿于柴胡疏肝的固化思维，把它作为《伤寒论》四逆散证的原意阐发，无疑是犯了方法学上的错误。

　　要理解《伤寒论》方证体系的本旨所在，便不能把后世的“拓展应用”作为仲景本意。因此在遇到《伤寒论》中条文简单而需要从方药入手反方向分析条文本意时，即以方测证时，就应该多秉《神农本草经》、《名医别录》之说，而这正是研究《伤寒论》常常缺乏的历史观。因为第318条除“四逆”一证外，其它皆是或然证，条文过于简单，因此只能通过分析四逆散的方药方能推论第318条的病机。四逆散方由柴胡、枳实、芍药、甘草组成，《神农本草经》谓柴胡：“味苦平，主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。”《名义别录》云：“除伤寒心下烦热，诸痰热结实，胸中邪逆，五脏间游气，大肠停滞水胀，及湿痹拘挛。”枳实，《神农本草经》载其“除寒热结”，《名医别录》谓其“除胸胁痰癖，逐停水，破结实，消胀满”，张仲景在《伤寒论》中多用其以消导积滞,行气、消痰、逐饮。芍药，《神农本草经》谓其“主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便”。可见，张仲景在《伤寒论》中应用四逆散是为除却肠胃中结气、饮食积聚、诸痰热结实、胸中邪逆、五脏间游气、大肠停滞水胀、胸胁痰癖、停水、结实、血痹等有形或无形结滞，以方测证概括而言第318条所揭示的基本病机即阴阳失调、气血郁滞，或见痰、饮、水、湿等邪滞内阻,“阴阳气不相顺接”，四肢失于温养。

　　也许有人会产生这样的疑问：少阴病篇言少阴病多秉寒化、热化两端，如果第318条的病机果如上文所言，那还是少阴病吗，会不会是少阴病的类似证呢？笔者在《<伤寒论>类似证辨析》（本报2007年1月15日）一文中曾通过分析和对比第28条、第166条、第229条、第230条、第309条、第318条、第359条和第357条，指出惟独第229、230、309、318条之前分别冠以“阳明病”、“少阴病”、“少阴病”，如果真的是类似证，仲景为何不采用像其他六条一样的论述方式，而非要在每条之前冠以“阳明病”或“少阴病”故意把问题复杂化，通过相对隐晦的方式来告诉大家是类似证呢？而且，《伤寒论》中仲景对六经病每一经病的论述和治疗不单单局限在本经的范围，而是注意到它经或者说是其他脏腑的影响，具体到少阴病篇而言第320条、321条、328条的少阴病三急下证不正是说明了这样的道理吗？所以说，第318条确是少阴病无疑，李心机先生本着“让《伤寒论》自己诠释自己”的原则，亦曾分析说：“本条、本证冠以‘少阴病’，三字凿凿，因此任何离开少阴病的所谓解释，必背离仲景原文、原旨，其谬误自不待言。”

　　既然第318条为少阴病，那么应该如何看待这“固非热证，亦非寒深”，不同于一般常见寒化、热化的少阴病呢？《内经》有云：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为合，少阳为枢。是故三阴之离合也，太阴为开，厥阴为合，少阴为枢。”如果从少阴主枢的角度来看第318条便豁然开朗，少阴为三阴之枢，是调节水火阴阳的重要枢机，各种病因导致少阴主枢出现障碍时，可出现寒化、热化之盛衰变化明显者，亦可出现从化不明显的阴阳“闭阻”“郁遏”之证，表现为阴阳气不相顺接的厥证，而这正是第318条的基本病机。再者，《伤寒论》诸多条文中的或然证，虽各有病机，但在基本病机方面和条文所阐发的基本病机是一致的，或者是存在动态联系。进一步看第318条的或然证，“或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重”，正是源于少阴主枢失常、水火阴阳失调、气血郁滞的基本病机，对于兼见停饮、寒湿者随症治之，诚如《医宗金鉴》所言：“或咳或下利者，饮邪上下为病，加五味子、干姜，温中以散饮也；或悸者，饮停侮心，加桂枝通阳以益心也；或小便不利者，饮蓄膀胱，加茯苓利水以导饮也；或腹中痛者，寒凝于里加附子温中以定痛也。或泻利下重者，寒热郁结，加薤白开结以疏寒热也。”

　　综上所述，《伤寒论》第318条的四逆散证确为少阴病，是为少阴枢机不利而致寒化热化不明显的阴阳郁遏而设。后世对四逆散的拓展应用，应另当别论。

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