张仲景编纂《伤寒杂病论》思维方法浅析

汉代医学家张仲景著《伤寒杂病论》为以中药方剂为主要治疗手段的后世医家树立圭臬，故此书被誉为“方书之祖”。《伤寒杂病论》既是一本以汤方为主治疗疾病的书，其内容又涵盖了临床上繁复芜杂外感热病和杂病。现就其编篡本书的思维方法浅析如下。

1  分  类

    《伤寒杂病论》分为《伤寒论》和《金匮要略》两个部分，前者主要论述“伤寒”，后者主要论述“杂病”。

“伤寒”这一名词是古代一切外感疾病的总称。《素问·热论》说：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”在《难经·五十八难》中日：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。”这个“伤寒有五”的“伤寒”很显然是指一切外感疾病，即“广义伤寒”，而“有伤寒”之“伤寒”则为“狭义伤寒”。《伤寒论》第六条提到：“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。”由此可以看出，《伤寒论》之“伤寒”应是“广义伤寒”。如果反过来思考，天下的疾病，除了外感病就是内伤杂病，若写一本囊括天下疾病的专著，“伤寒”一词显然是对古代一切外感疾病的总称。这样做的前提条件就必然要首先建立一个框架，然后让后世去完善丰富，正如仲景在自序中所言：“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能寻余所集，思过半矣。”

2  伤  寒

    确立了“伤寒”和“杂病”这两大疾病分类方式以后，接着就是如何细化这两个大的框架。首先是“伤寒”。《素问·热论》将“广义伤寒”分为“巨阳”、“阳明”、“少阳”、“太阴”、“少阴”、“厥阴”，这“三阴三阳”为病，各有其特点并且相互传变，规律性很强。

    关于治法，《素问·热论》云：“帝日：治之奈何?岐伯日：治之各通其藏脉，病日衰已矣。其未满三日者，可汗而已；其满三日者，可泄而已。”此种治法也很粗糙，尚须完善。   

或许张仲景正是受其启发，并融入自己的经验丰富和发展了《内经》关于外感病的诊断与治疗，成为后世医家继承与创新的楷模。这又涉及到了研究《伤寒论》的人争论的焦点---“三阴三阳”的实质问题。

3  阴    阳

    对这个感敏话题，笔者认为，造成历代医家争鸣不休的原因在于一阴阳概念外延的广泛性和模糊性。因此，我们不用过多地纠缠于此，其实，这仅仅是对外感病的一种分类方式而已。如果硬是要讨论“伤寒”的实质就如同讨论“阴阳”的实质。“阴阳”本身是人为思辨的结果，是理念上的一分为二的方法，是对万事万物的高度概括。《伤寒论》沿袭了《内经》的模式，同时又丰富和发展了其内容，“三阴三阳”这种哲学式的概括必然是无所不包，无所不能的。

那么，“三阴三阳”的疾病分类模式究竟有何益处?让我们再来看看《金匮要略》对疾病的认识，与之比较，结果就非常明显了。

4  金  匮

在《金匮要略》中，从篇名看包括了痉湿喝病、百合狐惑阴阳毒病、疟病、中风历节病等，这些与《伤寒论》中的病名，“太阳病”、“阳明病”、“少阳病”、“太阴病”、“少阴病”和“厥阴病”相比较，《金匮要略》更加具体、直观、形象。关于杂病的《金匮要略》，是张仲景对他那时所见到的疾病进行系统描记论述的结果，其目的也是显而易见的：每一个病都是相互独立的，每一个病都有其特殊性，每一个病都需要研究其病因、病性、病位、治疗、预后和转归等等。

5  比  较

    《伤寒论》与《金匮要略》中的病相比，“三阴三阳”病独立性并不是很强，极易传变，且合病、并病时有发生。一种病之所以可以称其为病，首先就要具．有独立病因、发病机制、转归和预后等基本要素。“太阳病”、“阳明病”、“少阳病”、“太阴病”、“少阴病”和“厥阴病”这六个病其实就是“伤寒病”的六个阶段。与其说“太阳病”是一个独立的病，不如说太阳病是“伤寒病”的初始阶段。尤其是在《伤寒论》最后一章《辨阴阳易差后劳复病脉证并治》中，我们可以看到“伤寒病”治疗收尾阶段会有何种表现以及如何处理等。这些内容都在向我们传递着这样一个重要信息：“伤寒病”这类一切外感疾病，张仲景无法将其较为精确地区分。简单地说，凡是能明确分辨的疾病，张仲景都将其归为杂病类。

    《伤寒论》中有一章似乎不伦不类，这使摄一《辨霍乱病脉证并治》。有人怀疑其应属于《金匮要略》的内容，因为《伤寒论》的章法很规则，前面的章节全都是按“三阴三阳”来组织的，本章在此处出现显得十分突兀。但是，《伤寒论》最后一章《辨阴阳易差后劳复病脉证并治》中的“阴阳易”这个病不也出现在《伤寒论》中了吗?“霍乱”与“阴阳易”是两个独立的病种，它们同时出现在《伤寒论》里并不奇怪。在此之前，张仲景在“伤寒病”中已经明确了几种疾病，如“中风”、“伤寒”、“温病”等，这与《难经》是一致的。所以，当张仲景从外感热病中认识清楚了某些疾病的特殊性，那么他有何理由不把这些病独立开来详加说明呢?

    再来看看《金匮要略·痉湿喝病脉证治第二》中日：“太阳病，发热无汗，反恶寒者，名日刚痉。”“太阳病，发热汗出，而不恶寒，名日柔痉。…“太阳病，发热，脉沉而细者，名日痉，为难治。”“太阳病，发汗太多，因致痉。”“太阳病，其证备，身体强，……，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。”“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉细者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。”“太阳中喝，身热疼重，而脉微弱，此以复月伤冷水，水行皮中所致也。一物瓜蒂汤主之。”

    这些条文已经在提示我们，“太阳病”除了可以分为“中风”、“伤寒”、“温病”还可以进一步分为“刚痉”、“柔痉”、“湿痹”、“中喝”等等。这也说明，外感病与内伤杂病有时候无须过细区分。张仲景为何要将《痉湿喝病脉证治第二》安排在杂病之首，其良苦用心就是要让我们由《伤寒论》的外感思维过渡到此书的杂病思维中去，这种安排是极好的“缓冲剂”。

    但是从《百合狐惑阴阳毒病证治第三》开始，张仲景就将“杂病”全盘抛出，此后就很难再找到“三阴三阳病”的影子。只有个别章节例外，如：《消渴小便不利淋病脉证并治第十三》中第一句话就引用了《伤寒论》中厥阴病篇的相关内容：“厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐蛔，下之利不止。”《水气病脉证并治第十四》：“太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不疼，身体反重而酸，其人不渴，汗出即愈，此为风水。恶寒者，此为极虚，发汗得之。”《黄疸病脉证并治第十五》：“阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。”《妇人杂病脉证并治第二十二》：“阳明病，下血谵语者，此为热人血室，但头汗出，当刺期门，随其实而泻之，溅然汗出者愈。”

    以上这些虽与“三阴三阳”相关，但毕竟是为了介绍新的病名而设计的方法。回到刚才的“霍乱”和“阴阳易”这两个病，张仲景将它们安排在《伤寒论》也就没有什么奇怪的了。

    还有一点可以进一步说明这个问题。《金匮要略》中的篇章名称带有明显的“鉴别诊断”的意图。例如，百合、狐惑、阴阳毒三病临床表现有着相似之处，在诊断上易于混淆，所以共为一章集中讨论。这个思想在《金匮要略》中俯拾皆是。所以，如果将“伤寒”看作是一种急性传染性疾病，那么“霍乱”和“阴阳易”很有必要与其相鉴别。

   《金匮要略》是一本从理论到临床极有价值的医学专著，她所记述的一些疾病，与现代的某些疾病有着惊人的相似之处。比如“狐惑病”类似于“白塞氏综合征”，“女劳疽”类似于“阿狄森氏病”等。这些疾病的发现，比西方要早几百年甚至是上千年的时间。由这一点同样可以证明同一个问题：张仲景试图搞清每一种疾病，并在努力寻求“专病一专方一专药”。

    综观《伤寒杂病论》一书，张仲景将疾病分为两种，一种是他认识的相对清楚、比较完备的疾病，他把这些叫做“杂病”，而且意图采用特效的药物方法等来治愈这些疾病。除去“杂病”，将“外感病”分别命名为“太阳病”、“阳明病”、“少阳病”、“太阴病”、“少阴病”、“厥阴病”。统统归类于“伤寒”。

这种天才的疾病分类法给我们以巨大的启示：对于已知的疾病，我们可以纵深的进行研究以寻求特异性的诊疗方法；而对于那些认识不是十分清楚的疾病，或是未知疾病，我们可以横向地综合归类以建立新的诊疗方法。

6  结  语

    引用医圣张仲景在其《伤寒杂病论》自序中的那句话结束本文：“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能寻余所集，思过半矣。”

    早在一千八百多年前，中国医圣张仲景就为我们设计好了人类医学的宏伟蓝图，现在我们所要做的就是对他的思想与实践进行补充，完成剩下的“一小半”，真正实现人类医学大统!

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