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  • 联系临床读经典

  • 来源:中国中医药报 作者:尚学瑞 赵士运 时间:2007-11-26 15:13:27
  • 核心提示: 《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》等经典医籍因其言简意奥,某些篇章多生歧义,此时若联系临床斟字酌句,往往柳暗花明,解决许多问题。 《伤寒论》48条:“二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续微自

       《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》等经典医籍因其言简意奥,某些篇章多生歧义,此时若联系临床斟字酌句,往往柳暗花明,解决许多问题。   

        《伤寒论》48条:二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续微自汗出,不恶寒。若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆,如此可小发汗。……若发汗不彻,不足言,阳气拂郁不得越,当汗不汗,其人躁烦,不知痛处,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短气但坐,以汗出不彻故也,更发汗则愈。何以知汗出不彻?以脉涩,故知也。

        文中其人短气但坐,《伤寒论讲义》(李培生主编)等教材都这样断句,把但坐当成短气的修饰词,表示短气严重,必须坐姿。其实这是错误的。太阳病发汗不透彻,致外邪不得宣泄,抑郁在表,肺气不利,出现病仍在太阳之面红、烦躁、痛苦不可名状、短气、脉涩等症。但短气究竟有多严重?从仲景文法看,短气有程度之别,言短气则轻于无汗而喘的麻黄汤证尚未到但坐地步,其烦躁也未到大青龙汤“不汗出而烦躁”的地步,而本条“短气”只是因“汗出不彻”,怎么可能“但坐”!从临床看,表证发汗不足,短气症状并不明显。后来细读知,此句应在其人短气后断句,但坐应随后句,即但坐以汗出不彻故也坐以是古文常用的表原因的固定结构,意即是因为,如《外台秘要》有夫酒客渴者,比致吐血。此坐以极饮过多所致也,唐杜牧有、停车坐爱枫林晚之句,其中坐以均属此义。如此则文理皆通。

        《金匮要略·妇人杂病脉证篇》第6条:妇人脏躁,喜悲伤欲哭,象如神灵所作,数欠伸,甘麦大枣汤主之。

        其中喜悲伤欲哭句,有些学者、教材都把字释成脏躁的一个症状,即喜笑不止,其实这是错误的。仲景之脏躁证是因思虑或疲劳过度所致的阴津暗耗,心脾两虚的纯虚之证,以悲伤欲哭,情绪低沉为特点,所以用甘草、小麦、大枣来补益心脾而安神。笔者曾治一中年女性胡某,其夫突遇车祸而亡,使本来性格内向的她整日以泪洗面,失眠,消瘦。经用甘麦大枣汤加远志、酸枣仁,32剂基本治愈。如果把理解为喜笑不止,与悲伤欲哭并见,则属中医之癫证”,有虚有实,甘麦大枣汤难收确效。因此,句中“喜”字作“喜好”讲,为意动词,《说文解字》释作“好也”,可引申为“易”等。仲景此类用法很多,如《伤寒论》96心烦喜呕,第23其人喜忘者,《金匮要略》妇人产后篇第1喜中风等,字均属此义。

       《伤寒论》29条:伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝欲攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦燥,吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸……”

        文中同时出现,是否同义多有争议,全国高校教材《伤寒论选读》(1976)、山西中医学院《伤寒论讲义》(1956)等均将二者释作同一部位,指现代的脚。但这是错误的。足、脚在一段文字中同见,其义显然有别。其实,古语中的指的是小腿(膝以下,踝以上),而才是真正的脚丫子。《说文解字》云:脚,胫也。笔者曾遇一病人,老年男性,小腿经常抽筋,腿难伸直,深以为苦。经西医补钙等治疗,效果不显。笔者诊其舌红少苔,脉弦细。辨为阴血不濡,筋脉失养。于是以芍药甘草汤加味,7剂而愈。可见脚挛急正是指小腿挛缩拘急。同理,《金匮要略》相关篇章中的“臂脚直”、“脚缩”、“脚重如脱”等,其“脚”字均指小腿而言。而“足”字则指现代的脚,如本条“厥愈足温”。《伤寒论》315条的手足厥寒,相当于西医之雷诺氏病,正发生于手脚末梢。其它还有《金匮要略》中风历节篇的独足肿大等。

       《伤寒论》146条:伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。

        支节烦疼字,历代注释诸家常随文释义,作烦躁解,伤寒大家成无己甚至注成烦者,风也,将当作因风引起的一个自觉症状。其实,“烦”字可作“烦闷”解,如本文一、三例中的“其人躁烦”、“心烦”等,但在此若作“烦闷”解,支节疼痛且烦就叫人费解。这里“烦”作副词解更妥,形容“疼”的程度,意为“很疼”、“疼得很”,这在古书也有例证,如《增韵》:“烦,不简也”。不简乃繁多之义。《商君书》云:“烦言饰辞,而无实用。”“烦言”即多余的话,烦作副词。《伤寒论》中,此类用法还见于174身体疼烦175骨节烦痛等。笔者注意,临床上柴胡桂枝汤证患者,确实可出现身体及骨节疼痛甚者。   

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