《伤寒论》危候的诊察要点探析
“危候”是对病情极重，精气将竭，脏腑衰微，濒于死亡的临床征象的概括。危候的出现，是患者生命垂危的标志，医者若早期发现危候，对于抢救生命有着积极的意义。因此，历代医家十分重视对危候的诊察。张仲景所撰《伤寒论》对外感热病过程中的危候论述尤为详尽，笔者结合研读体会，现对其论中危候的诊察要点作一浅述。
失神者危
神是人体生命活动的外在表现，神气存亡与否，是决定疾病生死的关键，因而是危候之首。《伤寒论))210条云：“夫实则谵语，虚则郑声。郑声者重语也。直视谵语，喘满者死；下利者亦死。”此论从实、虚两途揭示“神危”机理，邪气盛则谵语神昏，多由高热燔灼、热毒炽盛或阳明腑实热扰神明所致；精气夺则郑声、满、下利，皆由心肾不足，元神不能自主，为气上脱的表现。二者若现，皆为危候。不仅如此，《伤寒论》对误治所致危候论述更为详尽。111条云：“太阳中风，以火劫发汗，邪风被火热……久则谵语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床。”此乃太阳中风误以火劫发汗，邪火逆乱，真阴立亡，扰乱心神，多不可治。221条亦云：“阳明病……若发汗则躁，心愦愦，反谵语，若加温针，必怵惕，烦躁不得眠……”此论阳明误汗，津液更伤，转为阳明燥实证，热扰心神则烦躁、谵语，复加温针，阳邪更盛，变成了火逆证，致危象立现。
热极动风者危
外感病首先表现为高热，《伤寒论》第6条云：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为湿病……若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘈疭。若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。”温为阳邪，火为阳气，以阳遏阳，两阳相熏灼，微则熏于皮肤而身发黄色，火剧则热极生风，风火相煽，肝内鸱张而发惊痫，若化火灼津，筋失濡养，肝风内动则“时瘈疭”，并告诫再次误治有生命之虞。
畏寒肢厥者危
《伤寒论》论厥原因甚多，总病机不外是阴阳之气失去相对平衡不能顺接贯通所致，故论中337条“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。”如但手足厥冷，可因气、痰、水饮、蛔虫、寒凝、热盛、脏气虚寒等所致，治疗得当，尚有转机。对于脏厥重症，稍有不慎，危象立至。343条云：“伤寒六七日，微脉，手足厥冷，烦躁，灸厥阴，厥不还者，死。”此为脏厥重症，乃阳消阴长，阳不胜阴之象，病证已极危象，汤药唯恐不及救治，故用灸法急救，若灸之而厥不回，则阳气已绝，为死候。少阴病死候较多，生死的决诊较他经尤为重要。少阴病手足逆冷与恶寒蜷卧等症同时兼见，其危难挽。如295条云：“少阴病，恶寒身蜷而利，手足逆冷者，不治。”论中无烦，况下利不止，是为内外寒极，阳气已竭，纯阴无阳，阴阳离决所致，故不治。同时亦告诫我们在临症中对吐利烦躁与四逆证出现的先后要判明，若先吐利厥逆而后有烦躁，烦躁是正气来复与邪相争的表现。若先烦躁而后见四逆，是正不胜邪，有阴无阳之危险征兆，正如296条所云：“少阴病，吐利躁烦，四逆者，死。”298条又云：“少阴病，四逆，恶寒而身蜷，脉不至，不烦而躁者，死。”本条虽然没有吐、利的症状，但在四逆、恶寒身蜷之外，又加上脉不至，并且躁扰不安，实乃真阳已绝，故亦为死候。300条更进一步明示了阴阳俱竭的危候征象，“少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，至五六日，自利，复烦躁不得卧寐者，死”。这些危候我们在临床中要有见微知著的精神，方不致误。
喘满息高者危
212条：“……循衣摸床，惕而不安，微喘直视，……涩者死。”299条：“少阴病，六七日，息高者死。”厥阴篇中362条更有：“下利，手足厥冷，无脉者……若脉不还，反微喘者，死。”微喘系呼吸微弱浅表，喘满系呼吸急促，息高系呼吸极不规则，皆属呼吸功能衰竭的表现。因肺主气呼吸，肾主纳气为生气之源，呼吸之根。出现此证当属肾气下竭，肺气上脱，阴阳离别之势，故仲师断之以“死”。
厥利同现者危
仲景在厥阴病篇中告诫下利与手足厥冷同现多属危候之征，如345条云：“伤寒发热，下利至甚，厥不止者，死”。是指阴气盛极于里逼阳外出，使虚阳发越无余，形成阳脱，阳脱则亡。362条亦云：“下利，手足厥冷，无胜者……死。”言下利后真阳衰竭，断无再生之理。同时，亦告诫若久利后，脉绝厥冷，是阳气磨灭殆尽必死无疑，即368条所云：“下利后脉绝，手足厥冷……脉不还者，死”。
除中证危
在一些长期慢性消耗性疾病或急性危重症时，本不能进食，患者突然大量求食，是重危先兆。333条云：“……当不能食，今反能食，此名除中，必死。”“除中”是胃气衰败已极，人无胃气则亡，临床上不可不慎。
少尿无尿者危
小便的排泄，与机体津液代谢息息相关，在热病过程中，小便有无，能较准确地反映机体邪正盛衰，津液存亡情况，如111条云：“太阳病中风，以火劫发汗……阳盛则欲衄，阴虚小便难，阴阳俱虚竭，身体则枯燥……久则治语，甚则至哕，手足躁扰，捻衣摸床，小便利者，其人可治。”此论太阳中风误以火劫发汗产生种种变证，其中以病久成治语、哕、捻衣摸床等为严重，几至阴阳离决，神机化灭之危象，并言论关键在小便，小便利津液来复，如小便不利，则津液已竭，难以挽救。《伤寒论》以少尿、尿难、无尿来判断死生，因肾变命门，司二便，肾阳虚则三焦不畅，气机壅塞，邪无出路；肾阴虚则化源枯竭，神机泯灭。59条云：“大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也……”言大下复汗，重伤津液，小便不利为化源枯竭，神机无以充养，故危象丛生。232条：“……若不尿，腹满加哕者，不治。”此条系黄疸重证，三阳俱病，阴阳错杂，表里混淆，虚实间夹，倘有小便，则邪有出路，尚属可治；不尿腹满加哕，说明胃气已竭，三焦不通，邪无出路，故病难或不治。
脉显危象
脉诊是中医学的诊断特色，《伤寒论》对危候从脉象诊察的论述尤为精辟。少阴病篇298条云：“脉不至，不烦而躁者，死。”谓阴极无阳，真阳已绝之候，真阳绝则神机灭。神机灭则亡。300条对少阴病阴阳并竭更作了详尽的描述，“少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，至五六日，自利，复烦躁不得卧者，死”。厥阴病是邪正相争的重危阶段，篇中对脉显危象的论述更明了。343条“脉微手足厥冷，烦躁”，多为阳气衰微之危候，汤药已难救治。362条、368条对下利后“无脉”、“脉绝”皆列为危候重症，并言若救治后脉不还者，必为死候。对厥阴下利中的证虚脉实之候，亦断为死候，如369条云：“伤寒下利日十余行，脉反实者，死”，盖由胃气绝所致。
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