《伤寒论》脉症合参的辨证思维

    脉症合参的思想，早在《内经》就已有明确表述。《素问·脉要精微论》曰：“切脉动静而视精明，察五色，观五脏，有余不足，六腑强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分。”又说：“参合而行之，可以为上工。”但将其原则具体运用于临床，则起始于汉代张仲景。

    脉症是中医临床辨证的主要依据。此处之“症”是指通过四诊收集到的病人的异常感觉和形态改变，即症状和体征。“脉”指脉象。脉象本来也是构成整体症状和体征的一部分，但它是一种独特的体征，有比较特殊的意义，故仲景将脉与症等同视之，辨证时参合之。在《伤寒论》中，强调“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。可见，脉与症在辨证过程中占有同等重要的地位。笔者将对仲景《伤寒论》所蕴涵的脉症合参辨证思维加以论述，敬请同道斧正。

1脉症合参识病机

    脉与症，都是疾病反映于外部的表现。中医学基于“有诸内必形诸于外”的观点，认为机体受到病邪的侵袭而产生的一切变化，大多可以通过脉与症两方面反映于外。医者通过望、闻、问、切四诊搜集脉、症资料，并对这些资料进行综合分析，就能由表及里、由浅入深地认识疾病的内在本质。《伤寒论》397条中言脉象者计139条，占30％以上(其中趺阳脉2条)；言及望诊者25条(其中望色者19条，望舌者2条)；提及闻诊者18条；论中明显提到按诊者9条。从以上不难看出，脉诊(除问诊外)较其他诊法所占比重要大得多。《伤寒论》以脉、症判断病情者居多，如脉见浮象，症见“头项强痛而恶寒”，即可将其诊断为太阳病；其中若见脉浮缓，而症见发热、汗出、恶风等，为中风，系风中肌腠，营卫失调所致；若见脉浮紧，症见发热、恶寒、无汗、体痛等，为伤寒，由外感寒邪而成。又如少阴病提纲证，原文第281条“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”其一脉一症，高度概括了少阴心肾虚衰的病理变化。

    如原文第42条“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。。”本证提到“太阳病，外证未解”，而太阳病又包括太阳中风和太阳伤寒，外证指发热、恶寒、头痛等，为什么不用麻黄汤而用桂枝汤呢?辨证关键在于症与脉之综合分析，本条脉象为“浮弱”。“浮”为病邪在表；“弱”示浮象不显，此时无论有汗无汗，因为表邪不盛，亦不能用麻黄汤峻汗，而用桂枝汤调和营卫、扶正祛邪。如原文第57条“伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。”本条症见烦热、脉见数很容易将其理解为表邪已人里化热，发生变证。然细审其脉症，脉见浮数，然不见其他热邪入里之症，知不在里而仍在表。从病史的角度分析，本病已经汗法治疗，腠理已开，故宜缓不宜峻，选用桂枝汤。原文第268条“三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。”本条见“三阳合病，脉浮大，上关上”很容易想到三阳合病要用小柴胡汤从少阳和解之，但需要注意，此证除见三阳合病之脉象外，病人还见“但欲眠睡，目合则汗”，此因里热亢盛，内扰心神，故而呈现昏蒙嗜睡，故谓之“但欲眠睡”。因寐则阳人于里，里热得卫阳之助而更盛，热迫津液，于是“目合则汗”。故辨证时应脉症合参，可知本证为三阳合病以阳明里热为主之证，因而不应用小柴胡汤从少阳和解之，当用白虎汤直清阳明胃热。又如原文第349条“伤寒脉促，手足厥逆，可灸之。”伤寒脉促，当辨其寒热虚实。本条所述脉“促”与症“手足厥逆”同见，此多为阴盛阳虚之证。阴盛阳虚，导致阴阳气不相顺接则四肢厥逆，治宜温灸。再如原文第214条“阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者、承气汤主之。”单从阳明病症状“谵语，发潮热”来看，系里热壅盛阳明腑实燥结之证，属大承气汤证。但大承气汤证脉当沉实或沉迟有力，而本证则“脉滑而疾”，滑疾表明邪热尚未深伏，并未完全与糟粕互结，故不用大承气汤，而宜用小承气汤。故临证时需综合脉症，以便能更准确地辨明证型。

2脉症合参辨真伪

    唯物论认为，认识事物不能单凭表面现象，必须透过现象看本质。仲景在脉症合参辨析病证的过程中，始终注意去伪存真。疾病在其发展过程中，脉象与症状的变化，在大多数情况是一致的，谓之脉症相应而为顺；当脉象与症状表现不相一致的时候，则谓之脉症不相应而为逆。这时，中医习惯地将不相应之“脉象”或“症状”称为“假象”，如“阴极似阳”“阳极似阴”等。而正是这些所谓“假象”的脉或症，却恰恰是辨证之关键。因此，临证之际，脉之与症，即便是所谓的“假象”也绝不能舍去，反之应相互参合。

    如原文第317条“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微细欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，……通脉四逆汤主之”。该病人脉虚“微细欲绝”，症见“身反不恶寒，其人面色赤”脉之与症寒热虚实属性截然相反，此时需脉症合参。参“下利清谷，手足厥逆”一症，可知此为阳气大衰，阴寒内盛，虚阳被格于外所致，知属真寒假热证，治当以通脉四逆汤破阴寒回阳气。另外，再如阳明病之“目中不了了，睛不和”(252条)，少阴病人“躁烦”(296条)“脉紧”(287条)虚证而见实象，实证而见虚象，此种情况应注意观察全身状况，全面分析脉症，由表及里，去伪存真。   

总之，辨证时既不能单持脉的一面(舍症从脉)，也不能只持症的一面(舍脉从症)，必须“脉症合参”，方能客观全面地辨证。实践提示，脉症合参辨证思维可使临床医生不被脉或症的假象迷惑，使临床医生对脉或症的假象予以重视，以推究假象产生的原因，准确辨析疾病的发病机制，从而提高我们临床辨证分析疑难杂证的能力。

3脉症合参助鉴别

    在外感病发展的不同阶段，不同病证可以出现相似的临床症状。同一种脉象可见于多种不同病证，而同一种病证也可出现多种不同的脉象，对此医者应如何鉴别诊断呢?仲景提出了脉症合参之法，他认为脉之与症，密切相关，不可离开症去论脉，也不可离开脉去论症。只有脉症合参，方可辨证无误。如原文第50条“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗，何以知然?以荣气不足，血少故也。”本条文脉症：脉见浮紧，症见身疼痛，属表实，在治疗上当用辛温发汗。但若脉象尺部显露迟象，症见身疼痛，则应断为荣血不足，故在治疗上又当戒汗。如原文第240条“病人烦热，汗出则解。又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之，与大承气汤；发汗，宜桂枝汤。”本证属邪已入阳明，是否能用下法治之，仲景脉症合参，以脉的性质作为审证之关键：阳明病，若脉实者，属于阳明燥实无疑，即可用大承气汤以攻逐内实；若脉浮弱，为表邪未尽，里实未甚，当以桂枝汤先发汗以解未尽之表邪。又如原文第265条“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。”本条病人主诉为“头痛发热”，此症在三阳经中均可见，如何才能准确判断是何经病证呢?此时应脉症合参，若头痛发热的同时见脉浮，是病在太阳之表；若头痛发热的同时见脉洪大或滑数，是病在阳明之里；若头痛发热的同时脉见弦细，则为病在少阳。因弦为胆气不舒之象，细为正气不足，抗邪乏力之征，故综合脉症，知此处的“头痛发热”乃少阳枢机不利，胆火循经上炎所致。由上可知，临床遇到症状相似或脉象相似的病证时，须脉症合参加以鉴别，防止误辨。

    通过上述分析，可知《伤寒论》不愧为脉症合参的先驱。其书中多数条文是脉、症并叙，且以症、脉结合的方式分析病机、鉴别证型、预测传变、确定治则进行论述，仲景对脉与症在辨证中的关系积累了极为丰富的经验，而且在《伤寒论》脉症的辨证关系上体现了颇为先进的逻辑思维方法，故《伤寒论》成为“脉症合参”之典范。

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