从《伤寒论》谈证与候的游离性

　辨证与施治中辨候、确证、立法、处方任何一环都要求准确无误，长期以来，过分强调“有是证即用是药”、“理法方药一线贯穿”，似乎存在着一一对应的关系，即使今日教材，亦多持此说。其实，它们既有相互对应的一面，又有互相游离的一面，现据《伤寒论》的有关内容，就此问题探讨于后。
　　“证”、 “候”的概念：
　　“证”是机体在病理状态下，某一发展阶段病因、病位、病性、病势的概括，是对致病因子与机体反应两方面情况的综合。“候”，是疾病的外候，多是指病人的症状和体征而言的。一般而言，方剂组成后，由于药物已较固定，多反映出相对固定功用和主治，忽视了其中的分离性，这就极大地局限了中医临证思维。
　　“证”和“候”的分离性：
　　由于疾病的不同、个体的差异和内外环境的变化，使得不同要素之间的排列组合以及轻重表现有显著的差别，从而反映出证的模糊性和不确定性。此即“证”和“候”二者的分离性，其临床表现亦有四。
　　同 “证”之 “候”轻重不同和不齐同性  此较常见，如太阳中风证的主要表现因人、因时等不同，其症状轻重可有较大差别。既可“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”，表现为发热、恶寒（风）、汗出、脉浮缓、鼻鸣干呕，而无头痛，又可“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之”，有头痛而无脉浮缓、鼻鸣干呕，证的外候并不齐同，也难以一一详述，故仲景说：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，此虽只讲柴胡证，实则对各种证均适用。
　　同“证”异“候”  同一证而在不同的疾病中可出现完全不同的表现，即“候”的多样性，如营卫不和证，在外感病中可出现发热，汗出，恶风，头痛等，在杂病当中，则可无恶风、头痛，只有汗出，“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气和谐故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。”亦可出现发热、汗出，“病人脏无他病，时发热、自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”
　　同“证”反“候”  同一“证”可出现完全相反的表现，仍以阳虚水泛之真武汤证为例，“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”。既可表现为“小便不利”，又可表现为“或小便利”，究其原因，均由下焦肾阳不足，关门不利所致。
　　同“候”异“证”  相同或相似的表现，而反映的证不同，甚至是相反的证。如“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。”此条之“候”同为“食谷欲呕”，余无其它明显异常，因其无明显阳明实热之“候”，故初判为虚寒，投以吴茱萸汤主之，若服后病不但不解，反面转剧者，当是胃热炽盛证，可见，同一“食谷欲呕”之“候”，既可是胃寒证，又可是胃热证。
　　因此，从整体上看，一般情况下，同一证的基本“候”表现是一致的，它可以帮助我们从整体上学习、把握证的基本特征，但是，不能作为惟一的诊断标准。现代研究中提出证的规范化，为每一个证制定诊断标准，或者一个主症加若干个次症，实际上不具备可操作性，尤其当证候复杂或临床表现不典型时完全可能出现误诊或漏诊。所以，我们强调客观化首先应符合证的客观规律，强调标准化首先应承认证的个性化。证名、症名应当规范，辨证的方法可以规范，但临床具体证的诊断标准不可规范。就象书法一样，书法最宝贵的就在于其个性化特征。所以有的专家指出：中医证候诊断系统是一个非线性的、多维多阶的、可以无限组合的复杂巨系统，用线性研究的办法则无法真正来规范它。
　　如上所述，“证”、“候”、之间既存在着相互对应的关系，又存在着相互游离的关系，这就要求我们临床之时，随着疾病之“变”，明察秋毫以“辨”，紧紧随证立法用药而“活”，才能取得良好疗效。

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