《伤寒论》半表半里病位观

　　半表半里，与表、里一样，都是《伤寒论》六经辨证的病位概念，是分析归纳诊治疾病的一个基本方法。但张仲景在《伤寒论》原文中并未明确提出“半表半里”一词，只有在第148条有“此为半在里半在外也”一句，以致有人至今认为不存在“半表半里”为病位概念，认为只不过是《伤寒论》中独有的一个病证名，表现症状以往来寒热、口苦、咽干、目眩为主。如曹颍甫等医家，认为《伤寒论》中病位只有表和里，没有半表半里，小柴胡汤是发汗剂。
　　文献研究多可证
　　第一个提出“半表半里”病位者是著名的医学家成无己，他在《注解伤寒论》中提出了“半表半里”一语，并把它作为一个病位概念、辨证纲领，为大多数人所接受。近代许多经方家皆用这一概念，值得瞩目的是经方家胡希恕先生，他提出了六经即来自八纲，乃万病总纲。仲景创建了半表半里理念，由此创建了六经辨证体系。其弟子冯世纶又通过《汤液经法》和《伤寒论》的方证等考证研究，得到进一步证实，其中《伤寒论》第148条可提供有力证据，其条文曰：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也，汗出为阳微，假令纯阴结，不得有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。”这里的“脉虽沉紧”，当是“脉虽沉细”。“不得为少阴病”，是指汗出后，人体津液虚衰，可能由表阳证转为表阴证少阴病，但实际病已不在表，已往里传，但未传之里，而是“血弱、气尽、腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”，邪入半表半里。这种不在表，也不在里的病位概念，是仲景率先提出的。张仲景在八纲中加入了半表半里病位概念，是产生六经的关键。由于半表半里、六经理论的提出，使经方形成了独特的六经辨证理论体系。
　　六经名并未直接出现于《伤寒论》，在《伤寒论》有太阳、阳明、少阳三阳和少阴、太阴、厥阴，所谓三阴三阳，后世简称为六经。因有“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》并《平脉辨证》，为《伤寒杂病论》”之说，后世多囿于脏腑经络之论，缺乏考证，难于反映六经实质。实际《伤寒论》的六经，是由疾病证状所反映的病位和病性来决定的，关键是对病位辨别：从症状看，三阳病中的太阳病有脉浮，头项强痛而恶寒，可知病浅、病在表；阳明病有胃家实，可知病深、病在里。少阳病，口苦、咽干、目眩，是仲景据临床另做了归类，即第148条所述，指出“半在里半在外(表)”即病位在半表半里。按阴阳分类，在同一病位则可出现有阴性证和阳性证，即与三阳相对的是三阴，一个病位可呈现阴阳两类证，这样六经的提纲就是病位、病性的概括、反映：病位在表的阳证为太阳病，(用八纲分析之)则为表阳实热证；病位在表的阴证为少阴病，为表阴虚寒证；病位在里的阳证为阳明病，为里阳实热证；病位在里的阴证为太阴病，为里阴虚寒证；病位在半表半里的阳证为少阳病，为半表半里阳实热证；病位在半表半里的阴证则为厥阴病，为半表半里阴虚寒证。
　　仲景论述已分明
　　《伤寒论》第264条：“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。”《伤寒论》第265条：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语。”由这两条可知，少阳病（即半表半里阳证）的治疗是禁汗、下、吐，病邪在半表半里，邪无直接出路，其治则只能是和法，以小柴胡汤为代表，其方的主旨是扶正祛邪。中医治病，从病位而言，邪在表则用汗法，邪在里则用吐法、下法、清法或温补法。既然邪在半表半里禁用汗、吐、下，那么半表半里之病必不同于表和里，是独立于表和里的病位概念。《伤寒论》第266条：“本太阳病不解，转入少阳病者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。”太阳病属表证，少阳病属半表半里的阳证，由太阳表证转入半表半里之少阳病，则再次证明了半表半里同表一样，属于独立的病位概念。
　　此外，《伤寒论》第252条：“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。”该条文中“无表里证”中的“里证”，不能理解为里部的证，只能理解为“比表稍微偏于里之证，也即半表半里证。”因为如果患者没有里实满的里证，怎么会用大承气汤下之呢？这也是仲景在条文中暗含有半表半里病位的概念。类似的条文还有《伤寒论》第257条：“病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵当汤。”等等。
　　临床实践多可验
　　笔者在临床实践上体会到，有些疾病若表现出口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满等半表半里之证，必须用和法进行治疗，决不能单与汗、清、下等法，必须重视半表半里病位的重要性和特殊性。
　　如笔者治疗一例发热患者，郭某，男，40岁。患者主因“蛋白尿10年余，伴乏力1月余”收入院。10天前由于外感出现发热、恶寒、咽喉疼痛，服用白虎汤、银翘散等热仍不退，故请求会诊。刻下症见：发热，不恶寒，口干咽痛，渴欲饮水，头晕，恶心，晨起呕吐，大便偏干，小便调，舌质红，苔薄黄，脉弦细。该患者恶心、晨起呕吐，咽痛辨证为少阳病，口干渴欲饮水，大便偏干辨证为阳明病，综合辨证为少阳阳明病，其方证为小柴胡汤加生石膏、桔梗、生苡仁。柴胡24g，黄芩10g，清半夏12g，党参10g，炙甘草6g，生石膏（同煎）45g，桔梗10g，生苡仁18g，生姜5片，大枣4枚。一剂后，患者诉发热减轻，咽痛好转，再服一剂，体温降至正常，咽痛止。该患者出现了咽痛、头晕、恶心、晨起呕吐等少阳病症状，前医给予银翘散“汗法”以及白虎汤“清法”均未效，笔者用小柴胡汤加减“和法”而取效，可见半表半里病位在临床实践中具有重要的意义，需重视。

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