《伤寒论》双结果条件旬分析

    在《伤寒论》《金匮要略》中记载着这样的一些“治疗方法有先后缓急之分”的条文：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”这样的句子称为双结果条件句。双结果条件句用A≥Bc表示，其直观意义是“在条件A下，决策者a会优先考虑c而不是B”。这样的句子是模态句。A≥Bc也可以理解为描述了一种条件偏好。

    1。《伤寒论》优先原则

    如果对张仲景规定的优先原则作一概括，应该包括以下几个方面：其一，以急为先原则。这是优先原则中最基本的原则；其二，表里同病以表为先原则；其三，以易为先原则。

    此三项中以急为先是最基本、最优先的原则。三项原则可以呈以下递减趋势：以急为先一先表后里一以易为先。如“病发热，头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。”此本为“表里同病”，若仅考虑表里同病，应以先解其表次治里原则，选用桂枝汤。但因在表里同病存在的同时，又有“缓急”之分，故从“以急为先”原则，选用四逆汤急治其里。

    2．《伤寒论》优先原则的医学原理

    要探讨“在条件A下，决策者a会优先考虑C而不是B”的原因，必须要从医学原理的角度予以探讨。因为这一条件偏好的形式系统中，并不能解决“为什么会优先考虑c而不是B”的问题。它要涉及到该形式系统的原定理，在形式系统内不能解决，只能从医学理论或者从医学经验中去寻求。可以认为：这一条件偏好的形式系统虽然属于一种模态并近似于规范，但其规范一定有其客观的或者事实的依据，而这一依据只能是诉诸我们的经验或者是某种信念。《伤寒论》中有关治疗先后的信念可归诸于《内经》，这是因《伤寒论》“撰用《素问》、《九卷》”。

    “在条件A下，为什么会优先考虑C而不是B”这一问题可以转换为“在条件A下，如果不优先考虑c而考虑B，将会怎么样?”查看条文，《伤寒论》对治疗不循“先后”之法者多称之为“逆”，若“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。”

    我们先通过下列几条原文说明“以急为先”的原则。“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”

    “太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。” 此两条皆为太阳蓄血兼有表证，但一则“先解其表”，另则“先攻其里”。这本来是矛盾的，即在一个系统中不应该存在既可先解其表又可先攻其里。实则不然，表里同病时“先解其表”的优先原则从属于“以急为先”原则。可以认为抵挡汤证较桃核承气汤证为急，两条文的对比中体现的是“以急为先”原则，但并未说明不这样做可能引发什么后果。茯苓甘草汤证则论述了不遵循“以急为先”原则所产生的后果。原文称：“伤寒厥而心下悸者，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥；不尔，水渍入胃，必作利也。”即先治其水，次冶其厥。

    次讨论“先表后里”的原则。“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊恢阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。”

    “太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利。利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”

    这两条从某些角度说明了表里同病时“先解其表”的优先原则。并讨论了不遵循此原则而引起的后果。前_条论述表证未解早下而成结胸，后一条论述外证未解误下而成协热利。

    再讨论“以易为先”的原则。在《伤寒论》中很难找到“以易为先”原则的原文，因而只能讨论《金匮要略·藏府经络先后病脉证第一》“夫病痼疾加以卒病，当先冶其卒病，后乃治其痼疾也。”并引用尤在泾《金匮要略心典》以为证，“卒病易除，故当先治；痼疾难拔，故宜缓图。”

    3．“以急为先”原则中“急”的含义    “急”乃急迫、急剧之意。用以形容疾病是指那些发病迅速，极易传变，或能迅速危及患者生命的病证。一般而言，所谓的“急”应该具有如下特征。

    能够称之为“急”的病证在发病时间上相对于并存的病证常常具有“后发”的特征，这需要排除那种“同一时间”罹患多种疾病的特例。否则就没有“以急为先”原则的提出。设想先行罹患了某单一急证，我们自然要立即治疗，因只患一种病证的治疗则无优先可言。

    被称之为“急”的病证在发病或传变过程中与其他并存病证相比常具有更易损伤人体正气的特征。如“伤寒医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤；救表宜桂枝汤。”此条虽然是论表里同病，但亦寓有“急缓”之意。此条即是“里证为急”，因“下利清谷不止”的里证比“身疼痛”表证，更易损伤人体的正气，不先治疗此证不仅不利于机体的康复还可以影响到其他疾病的治疗。

    被称之为“急”的病证有时是指那种继发的病证，即在原发病的基础上派生出的新病证。继发的病证表现得又较原发病证为急。如前言之“先病而后生中满者治其标”。

    被称之为“急”的病证有时是指那种刚刚发生的病证，即我们称之为“新病”或“卒病”的那一类病证。此时的“急”只是指发病时间短，冶疗相对容易，这一点和“以易为先”原则是重叠的。如果我们将这种“发病时间短，治疗相对容易”的病证也称之为急的话，那么上述的三个“优先原则”则可以简化为两大原则。

(如果您认为转载内容侵犯了您的权益，请及时联系我们，本网站将在收到信息核实后24小时内删除相关内容。)