李中梓治疗泄泻学术思想探讨

       李中梓，字士材，号念莪，明末华亭人(今上海松江人)，生于公元1588年，卒于1655年。是中医温补学派的代表之一，李氏精研医理，重视临证实践，对多种疾病的治疗有着真切的见解，对于临证指导意义颇大，现将其诊治泄泻的学术思想简介如下：
       1  勤求古训，注解《内经》有关泄泻的病机、病证
       以五行生克乘侮关系和五脏之间生理和病理之联系，来注解、阐明《内经》中风、湿、寒、热致泄的机理。如"春伤于风，夏生飧泄，邪气留连，乃为洞泄"，李氏注释为：肝应于春，属木生风，春伤于风，肝受邪也。木旺则贼土，夏令助其湿，则生飧泄，飧泄者，下利清谷也，邪气久而不去，脾土大虚，水来侮之，则食廪而不藏而为洞泄。洞泄者，下利清水也"。

       2  补《内经》之不逮，力主泄泻之根本病因为"湿"
      湿邪作为泄泻的病因在《内经》、《难经》中即有叙述，朱丹溪开始将湿作为泄泻的主要病因。《丹溪治法心要·泄泻·第二十二》："有湿、有气虚、有水、有痰、有积，世俗类用涩药治痢与泄，若积久而虚者，或可行之，而初得者，必变他证，为祸不少，殊不知多因
于湿"。《景岳全书·卷二十四·杂证谟·泄泻》："盖胃为水谷之海而脾主地对运化，使脾健胃和，则水谷腐熟而化气化血以行营卫，若饮食失节，起居不时以致脾胃受伤则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化乃致合污下降而泻痢作矣"。但未从理论上具体阐述湿作为泄泻的机理，李中梓先生将湿作为泄泻的主要病因，从理论和实践上进一步加以深化和完善，他具体阐明了泄泻、湿、脾土三者之间的关系。李氏认为泄泻之病机病理为："湿胜则濡泄"，他注解为："土强制水，湿邪不干，肠胃自固，土虚湿胜，濡泄到今"。湿胜困遏脾阳，脾失健运而致清浊不分，水谷相夹杂并走大肠而泄泻。《医宗必读·泄泻》："无湿则不泄，故日湿多成五泄。"他强调指出："脾土强者，自能胜湿"，"若土虚不能制湿，则风寒与热，皆得干之而为病"。

       后世许多医家多从李氏之说。《笔花医镜》："泄泻者，土不能胜也"。《医学心悟·泄泻》云："湿多成五泻，泻之属湿也，明矣"。《医学从众录.卷七.泄泻》："泄泻之症有五，而总不离于湿"。

       李中梓先生以"泻皆成于土湿，湿皆本于脾虚"。高度概括了泻、湿、脾虚三者之间的辨证关系。

       3   博采众方，制定治泄九法
       李氏遵《内经》之说而制定治泄九法，其间或运用形象比喻，使治则容易掌握，临床指导意义颇大。

      3.1 在下者，引而竭之，渗利法
       李氏根据湿为泄泻之根本原因，将"渗利"之法列为治泄第一项。即："治湿不利小便，非其治也"之义，对于湿邪为主的泄泻，以六一散，五苓散，五皮饮等渗利小便，而使湿从小便而去，以实大便。并将其比喻为："如农人治涝，导其下流，虽处卑监，不扰巨浸"。丹溪之所谓："殊不知，泻多因湿，惟分利小水最为上策。"徐东皋："大抵诸泄泻证各宜类以推求，必先分利后实脾土益气，无不全愈。"

        3.2 下者举之，升提法
        泄泻之病，多由脾虚湿盛，中气下陷，运化失常所致，李氏主张升提中气，以使泻止，用升麻、羌活、葛根之类。临床多用风药，喻为："地上淖泽，风之即干"。对于湿邪偏盛者多用升阳除湿汤，中气下陷为主者多用补中益气汤以益气升阳。李东垣说："胃中湿盛而成泄泻，宜助于胆，以风胜之人但知脾病恶湿，利湿则泻止，不知久泻传虚，脾胃之清气下陷者，反用升举清阳之气，鼓舞脾胃之水火也。"

       3.3 热者清之，清凉法
       膏梁之味，酒湿辛辣香燥之物，时积于中，积湿成热，积热湿热之邪或夏令湿伤及脾胃，传化失常而发生泄泻，暴注下迫，属于湿从热化而致。若用苦寒之品，更伤其阳，故用清凉之剂，方用黄芩芍药汤、葛根芩连汤、薷苓汤。李氏喻之为："溽暑伊郁之时，而风飚飒然倏动，则为炎炕如失矣。"

       3.4  实者泻之，通因通用，疏利法
       或泻或止或多或少，或腹中漉漉有声或雷鸣，痰凝、气滞、食积，水停，损伤脾胃，运化失常，治当祛痰、行气、导滞，逐水，方用二陈汤加苍术、木香，或枳术丸、香砂枳术丸。中梓日"痰凝气滞，食积水停，皆令人泻，随证祛逐，勿使稽留，经云'实者泻之。"

       3.5 急者缓之，甘缓法
       泄利急迫，泄泻不止或反复发作，耗伤正气，急实甘味药以缓之，李氏日："甘能缓中，善禁急速，且稼穑作甘，甘为土味，所谓'急者缓之'是也。方用大断下丸，浆水散。"

       3.6 散者收之，酸收法
久泻不止或反复发作，正气耗伤，用酸收法，酸味之品，以止泄泻，方用固肠丸。《医宗必读·卷之七.泄泻》"泻下有日，则气散而不收，无能统摄，注泄何时而已?酸之一味，能助收肃之权。经云'散者收之'是也。"

       3.7 虚者补之，燥脾法
脾胃虚弱，运化无权，水谷不化，浊清不分，方用燥湿健脾之品，如补中益气汤，参苓白术散等。李中梓先生说："土德无惭，水邪不滥，故泻皆成于土湿．湿皆本于脾虚，仓廪得职，水谷善分，虚而不培，湿淫转甚。经云'虚者补之'是也。"

       3.8 寒者温之，温肾法
        泄泻日久，肾阳虚衰，不能温养脾胃，运化失常而泄，当用温肾之品，如四神丸、八味丸等。李氏释为肾主二便，封藏之本，况虽属水，真阳寓焉!少火生气，火为土母，此火一衰，何以运行三焦，熟腐五谷乎?故积虚者必挟寒，脾虚者必补肾。经云'寒者温之'是也。"

　　3.9　滑者涩之，固涩法
　　泄泻日久，肠道滑脱，治当固涩，方用赤石脂粮丸。李中梓说"注泄日久，幽门道滑，虽投温补，未克奏功，须行涩剂，则变化不愆，揆庶合节，所谓'滑者涩之'是也。"

　　当然各型泄泻，有单一出现者，有合并出现者，亦有互相转化者，所以，各种治法，应随证灵活应用。李氏治泄泻的基本观点是："夫是九者，治泻之大法，业无遗蕴。至如先后，缓急之权，岂能预防?须临证之顷，圆机灵变，可以胥天下于寿域矣!"。

　　4　治疗泄泻注意理论与临床实践相结合
    　李氏运用九法的组合，验之临床，多有良效，今摘录一例如下：
　　大宗伯董云宰，夏初水泄，完谷不化，曾服胃苓汤及四君子汤，不效。余日：经云，春伤于风，夏生飧泄，谓完谷也。用升阳除湿汤，加人参二钱，三剂顿止。

   　 综上所述，李氏治疗泄泻之理论严谨，在辨证施治方面，又有新的创见，其治泄之法，对后世影响颇大。如《张氏医通》、《类证治裁》及《会约医镜》等书治疗泄泻都沿用此法，时至今日，临证施诒泄泻之病．亦多遵循李氏之法。
   

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