《金匮要略》惊悸病源流探析
惊，《说文》：“马骇也”，《玉篇》：“骇也”，有“动也”之义，见《文选杨雄赋》“军惊师骇”；亦有“乱貌”之谓，《吕览慎大))日：“其生如惊”即此义。《素问·举痛论》日：日：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”谢观编《中国医学大词典》释，“惊，触而心动也……此证因卒闻巨声，或目击异物，或遇险临危，致心惕惕然而惊。”故惊者是因偶遇异物或乍响，有所骇而心中跳动不宁，难以自已。
悸，《说文》日：“心动也”。清吴澄《不居集》云：“悸者心中惕惕然跳，筑筑然动，不能自安，如人捕获之状，本无所恐，而心自不宁。”惕，畏惧，疾速之义；惕然，惶恐貌；筑，古之弦乐器，形似筝，演奏时，左手按弦之一端，右手执竹尺击弦发音。或言筑，脉动疾速貌。故惕惕然跳，筑筑然动，是言心搏亢进，咚咚作响，或心跳急速，或节律失常而使人恐惧，不能自安。人之心动无觉，自觉心动异常是为悸，其异常者，或为节律异常，或为心搏亢进，而感觉难受。
以“惊悸病”冠名篇首者始见于《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》。该篇第一条：“寸口脉动而弱，动即为惊，弱者为悸。”虽日“惊悸”，但“惊”与“悸”，以脉象论，其病因、病机，却有不同。《金匮要略直解》谓：“惊者，为物卒动，邪从外来，有动于心，故脉为之动摇；悸者，惟心跳动，病从内生，有怯于心，故脉为之也。”“惊”多因大惊卒恐，心无所倚，神无所归，血气逆乱，故脉动不宁；而“悸”则是气虚血少辈，心失其养，心神不宁，故脉弱而心中悸动，难以白安。然临床所见，“惊则未有不悸，悸则未有不易惊，其源流自属一致。”是以张仲景以后，常将“惊悸”并称。
《金匮要略》第十六篇中有关惊悸条文几3条，前以述及1条，另两条，一是“火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”(十二)；一是“心下悸者，半夏麻黄丸主之”(十
三)。然通观全书他篇中，涉及惊悸证治条文有七条，以病因病机言，病因有内外之别，病机有虚损、饮停殊途。虚损者，有亡血家，血虚气散，摄纳无权，而喘悸，如虚劳篇“男子
面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脉浮者，里虚也”(四)；有五脏赢弱，阳虚阴乏，虚劳第十三条小建中汤证。而饮停心下，水气凌心，则如痰饮咳嗽病篇第十二条，“水停心下，甚者则悸，微者短气。”凡此皆内所因。然风寒、火热邪气，亦可致悸，即外所因，如中风历节病篇之附《千金》三黄汤证，“治中风手足拘急，百节疼痛，烦热心乱，恶寒，经日不欲食。麻黄五分，独活四分，细辛二分，黄芪二分，黄芩三分……悸加牡蛎三分”即是卫阳不足，风寒外袭，里热内扰，心神不宁，故外有拘急疼痛，内有心悸烦热；桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证，则是火热内攻，迫津外泄，心阳大伤，神气浮越而致悸。张仲景在《伤寒论》中论述惊悸之条文亦有十三条之多，论其因机证治，有汗多阳伤，桂枝甘草汤证；有下焦虚寒，阳虚水停之真武汤证；有气血阴阳两虚之炙甘草汤证；阳郁水停之四逆散或茯苓甘草汤证，有邪入少阳，枢机不利，饮邪内伏之小柴胡去黄芩加茯苓法等，不一而足。
观《金匮要略》惊悸之论述，其特点：病因以三因分论，外有风寒、火热之邪，内有气血阴阳俱损，阳郁饮停，更有大惊卒恐，情志所伤；治法则冶悸求本，不惟见悸治悸，此即“诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之，”治疗学思想之具体体现。制方有桂枝类方、真武、五苓、小柴胡、健中、炙甘草汤、小半夏加茯苓、半夏麻黄丸诸多方剂，随证治之。且用脉象之变，以判断其预后，如“心死脏，浮之实如丸豆，按之益躁疾者死。”即是。
张仲景在其自传中述，撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》等书，其惊悸证治源流可上溯内、难等先秦医学典籍，学术禀承，由此可窥。《金匮要略》之前，惊悸之名，即见于内
经，《素问·本病篇》云：“是故巳亥之岁，…民病伏阳，而内生烦热，心神惊悸，寒热间作。”而于I临床症状，亦有生动形象地描述，如《素问·阴阳别论》“一阳发病，少气善咳，善泄，其传为心掣。”《素问·平人气象论》“乳之下，其动应衣，宗气泻也。”《痹论》“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐。”“心下鼓”形象描述了急性左心衰之心动过速亢进的临床症状。惊悸之病，其病在心，但其发病不仅于肝胆胃。肾等脏腑气血相并，阴阳逆乱有关，还和天时不正，感受六淫病邪及五志过极有密切关系。后世医家，循《金匮要略》三因分证论治，将惊悸归类到内伤、外感多种疾病门中。巢元方《诸病源候论》“风病”、“虚劳病”、“伤寒病”、“气病”、“脚气病”、“五脏六腑病”、“否噎病”、“霍乱病”、“金疮病”、“妇人产后病”、“小儿杂病”等各门中均有惊悸的论述。他认为，虚劳损伤血脉，心气不足，风邪乘虚袭入，心神被扰为惊悸之主要病因病机，如该书卷三“虚劳惊悸候”谓：“虚劳损伤血脉，致令心气不足，因为邪气所乘，则使惊而悸动不定。”卷三十七“风邪惊悸候”云“若血气调和，则心神安定，若虚损，则心神虚弱，致风邪趁虚干之，故惊而悸动不定也。”《千金方》、《外台秘要》亦主“心气不足、风邪入脏”之论。其治如用辛甘温润之品，佐以祛风之味。大率以参芪归草苓神姜桂等味，佐以羌活、独活、细辛、防风等，并辅以金石重镇，如铁精、石英、龙骨、龙齿，以镇惊敛神，实为《金匮要略》桂枝甘草汤、小建中汤、桂枝加龙骨牡蛎汤之发展变化。
宋元以降，百家争鸣，诸说倡兴。惊悸之外，渐有怔忡之名，考惊悸、怔忡之义，初起并无大异，观宋·王衮《博济方》沉香散条：“治丈夫女人五劳七伤，热，无力，小便黄赤，吃食无味，心多惊悸，骨节酸疼，两胁疼，散滞气……”，人参荆芥煮散条：“治妇人血风劳气攻刺疼痛，四肢无力，不思饮食，多困，黄瘦，胸膈痞满，经水不利，心多怔忡……。”即知。《伤寒明理论》论悸日：“悸者，心忪是也，筑筑惕惕然动，怔怔忪忪，不能自安是矣，”故悸，即是怔忡。因惊可致悸，常惊悸并称，而悸实和怔忡同义。《扁鹊心书》怔忡门论其病机，谓“凡忧思太过，心血耗散，生冷硬物，损伤脾胃，致阴阳不得升降，结于中焦，令人心下恍惚。”主怔忡属心脾两伤；《重定严氏济生方))辨惊悸怔忡因机证治则谓：“夫惊悸者，心虚胆怯之所致也。……或因事有所大惊，或闻虚响，或见异相，登高陟险，惊忤心神，气与涎郁，遂使惊悸。”以为惊悸因心气虚乏，胆郁气怯，痰气搏结而致，而不同于
怔忡多由心血不足。该书怔忡门故云：“夫怔忡者，此心血不足也。盖心主干血，血乃心之主，心乃形之君，血富则心君自安矣。多因汲汲富贵，戚戚贫贱，又思所爱，触事不意，真血虚耗，心帝失辅，渐成怔忡。…法当专补真血。”后世怔忡因虚说，或滥觞于此。然怔忡本与悸同义，故该书又云：“冒风寒暑湿，闭塞诸经，令人怔忡。五饮停蓄，堙塞中脘，亦令人怔忡。当随其证，施以治法。”是故怔忡亦不专主虚。
金元之际，刘、朱、李说，对惊悸、怔忡各有发挥。刘河间强调，“悸动怔忪，皆热之内作”，多属肾水真阴虚损，心火阳热内炽，如《素问玄机原病式》云：“惊，心卒动而不宁也。火主于动，故心火热甚也。……所谓恐则喜惊者，恐则伤肾而水衰心火自甚，故喜惊也。”“火衰水平”实为治本之道，故用药多以寒凉直折，令“其神守血荣而愈”。朱丹溪则主血虚痰扰之论。“惊悸者，血虚。惊悸有时，以朱砂安神丸。痰迷心膈者，痰药皆可。怔忡者血虚。怔忡无时，血少者多。有思虑便动，属虚。时作时止者，痰因火动。”李东垣发
明“膈上血中浮火”而气浮心乱之蕴，取朱砂安神丸“镇阴火之上浮，以养上焦之元气”。
迄明清，张介宾集诸家之长，倡“阳非有余，阴常不足”之说，认为“凡治怔忡惊恐者，虽有心、脾、肝、肾之分，然阳统乎阴，心本于肾，所以上不宁者，未有不由乎．心气虚
者，未有不因乎精”，故命门水亏，真阴不足者，则壮水育阴而法于左归；命门火衰，真阳不振者，宜扶阳益火则取诸右归；若气血大坏、阴精亏损者，应益气生精而从大补元煎，三法鼎足而立，别开益精固本生面。又如陈士铎撰辨证专书，演五行生克之理，穷脏腑制化之治。惊悸怔忡，按上下两证，辨证施治。上证者，因肺金失令，肝木克脾，脾不散精，心失
所养，其证起矣。方用安上汤(人参、茯神、麦冬、五味、丹参、柏子仁、半夏、丹砂、菖蒲、白术、枳壳、神曲、白芍)；下病者，乃肾水耗竭，肝少滋荣，血不养心，心肾交困，方用消烦汤(熟地、山茱萸、白芍、当归、黄芪、人参、牛膝、巴戟天、苑丝子、枸杞、枣仁、白芥子、山药)。心为血腑，主血脉，血行而不滞，则神宁气定而安，《医林改错》于归脾、安神诸方之外，创活血化瘀一说，以血府逐瘀汤治之。温病大家叶天士，除对温病学说颇有建树，于内伤杂病亦独辟蹊径。古人治悸多以血虚、痰饮、火邪立论。其治有补血养心、化痰、清火等法。而叶天士治悸，却独出机杼，有所创新。其“阳化为风”、“温补奇阳”、“静摄任阴”、“外饮治脾，内饮治肾”之学术思想，亦体现于心悸证治中。曾谓：“夫奇经，肝肾主司为多。”肝肾二脏，乙癸同源，精血相生，若积劳伤阳，或纵欲伤精，或“常有梦遗，阴精不固”，“或高年下焦空虚”，皆可累及肝肾，伤及精血，致少阴肾气失纳，阳浮不肯潜伏，心肾不交，心神难宁，喘而心悸者，宜温养奇脉，填纳固摄。多用熟地、人参、龙骨、枸杞、五味子、山药、茯神、牛膝、肉苁蓉、河车胶、小茴、当归、胡桃肉、沙苑子、补骨脂、桑椹、红枣等。若病久营络受损，包络凝瘀，血失灌溉，心少滋荣，则神伤不宁者，又宜辛润通络，养心和营。药取辛润宣通之品。
及至现代，融古汇今，衷中参西，汲现代医学实验之所长，积极开展临床及实验研究，证实多种中药及复方有较好的抗心律失常作用，如炙甘草有强心利尿、抗休克、降低异位起搏点之兴奋性，调节心脏传导功能。苦参，所含苦参碱有奎尼丁样作用，可影响心肌细胞膜K、Na电子转运系统降低心肌应激性而有抗心律失常作用。黄连中的小檗碱，可抑制Na通道，减少早期后除极，阻滞Ga通道，减轻钙超载，抑制K内流，增加蒲肯野氏纤维和心室肌动作电位时间等。
清·尤在径谓：“((金匮要略》者……为医方之祖，而治杂病之宗也。”自汉逮今，惊悸证治，张仲景上承《内经》、《难经》，析因论治于前，历代医家竞相发明干后，遂使惊
悸怔忡病机日益丰富，治法渐臻完备，溯源而下，其源流脉络而明矣。
文章摘自《中国中医药现代远程教育》文/杨祥坤
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