龙江医派奠基人高仲山学术思想撷萃

    龙江医派奠基人高仲山一生著述丰厚，致力于对中医理论的研究与应用。他不仅对中医各部经典论著有深入、独到的见解，更善于以《内经》为基础，将各部经典融汇贯通，相互为用，进而有效地指导临床实践。其很多学术思想与观点至今对临床仍有借鉴意义。本文重点介绍高仲山在辨治中医内科疾病方面的一些精要观点，以飨医界同仁。
l寒热虚实辨证法
1．1辨寒热
    内外俱寒者，其外象必手足厥冷，脉迟或紧，或浮微或沉细；其内必痛，有的痛在头部，有的痛在腰腹，有的痛在筋骨；其衣必多，其被必厚，甚或战抖，或吐或利，或嗜卧，甚则卧蜷而囊缩。凡见此症，全是《伤寒论》所说的直中三阴。
    内外俱热者，其外象必面赤引饮，憎衣去被，其脉洪数牢实，其舌苔黄绛，或见白腻；其内必神昏，发狂躁急。凡见此症，大都病在阳明，应当辨其表里虚实以治之：在阳明之表而实的，应用白虎汤；在阳明之表而虚的，应用犀地汤；在阳明之里而实的，应用承气汤；在阳明之里而虚的，应用增液汤。
    假热症乃是外热内寒证，也就是所说的阴盛格阳证，多面赤，身热，咽痛，干呕。假使辨之不细，识之不确，致误药下咽，则容易致命，必须与诸症参观细察，方能辨其真相。应当先用四逆汤轻剂试之，后续用桂附重剂。
1．2辨虚实
  体质：强者，虽面黄肌瘦而气滞血瘀，瘦人内热枯闭，皆是实证；弱者，体格虽壮健而勤房事，多劳役，肥人多痰自汗气喘，皆是虚证。
    脉至：实者，浮洪弦牢紧疾长促，脉细弱而症实，血气瘀滞多细，阴寒冷痼多伏；虚者，沉虚微细涩短结芤，脉细弱而症虚。
    舌苔：实者，黄白浊，黄而厚，绛而干，绛而鲜，黑多芒刺；虚者，黄白间灰白，黄而薄且光滑，黑如烟煤隐隐而光滑。
    渴否：实者，多渴，渴嗜饮，渴喜凉饮；虚者，多不渴，渴不嗜饮，渴喜热饮，渴饮而下利不止。
    小便：实热，必浊赤涩，癃闭之湿热气滞者，胞痹之因湿因热者；虚寒，必清长，癃闭之元气下陷者，胞痹之虚寒肾虚者，膀胱气坠溺道不爽。
    大便：实热者，多燥结，小肠胞膜溃烂多作泻；虚寒者，多溏泄，寒结，风秘，燥闭。
    居处职业：实者，多居乡僻，室光明，多隙地，得日光多，通气空气净，劳力者，终日奔波不息者，居低温而患风湿肿胀等；虚者，多居城市，室幽暗患湫隘，得日光少，郁闷空气浊，劳心者，终日不甚运动，骤劳动而致内伤劳倦等。
    症状：实者，寒热必齐作无间，恶寒近猛火不除，恶风恶一切风寒，发热手背热手心不热，身痛延及筋骨百节，头痛转经人里而止，神气壮而有力，饮食能知味，鼻塞声重流鼻涕，声高亢有力；虚者，寒热必甚微，恶寒得暖便止，恶风恶小贼风，发热手心热手背不热，身痛四肢不收倦怠，头痛时作时止，神倦而嗜卧，饮食不知味，少气不足以息，声困弱无力。
2经方应用原则
2．1原方原药法
    临床表现与原文所述基本符合或病机相符，则用原方原药原法。
    孙氏女性，产后半年患自汗证。时自觉身体烘热，但体温不高，随之汗出，量大，余症不显。他医曾用补气养血敛汗法治之，效微。查舌质淡红苔薄白，脉缓少力。辨为营卫不和自汗证。考《伤寒论》第五十四条曰：“病人藏无他病，时发热、自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”据此疏方：桂枝15g，白芍15g，生姜10g，大枣7枚，炙甘草10g，3剂。水煎2遍，分3次服，每次最好在发热前服。患者复诊时日，只服l剂即明显见效，3剂服后自觉痊愈，中病即止。后未再复发。
2．2方药合用
    临床表现较复杂，属于两方证或三方证合并者，则两方或三方合用。
    常用的合方有麻黄汤与小青龙汤合方，治外感风寒咳喘；麻黄汤与白虎汤合方，治外感风寒不解又入里化热导致的高热；五苓散与真武汤合方，治疗阳虚水肿；葛根芩连汤与白头翁汤合方，治疗热利；白虎汤与大承气汤合方，治疗里实高热；理中汤、四逆汤与厚朴生姜半夏甘草人参汤合方，治脾肾阳虚、寒凝气滞腹痛泄泻等。
    肾病男患，54岁，来诊时四肢高度浮肿，因用激素而满月脸，自觉心悸、心慌，头晕身重，腰酸乏力，小便不利，大便溏薄，腹胀时痛，口渴，舌淡苔白，脉沉无力。高仲山辨为心脾肾阳气俱虚，伴水气泛滥。用桂枝甘草汤、五苓散、真武汤三方合方，服用l周，水肿大减，腹痛下利已除，唯乏力头晕明显，后在三方基础上加黄芪50g，经调治月余，患者基本痊愈。
2．3原方加减
    临床表现与原方证部分符合，则在原方基础上进行加减。
    高仲山用炙甘草汤常易方中火麻仁为柏子仁，名复脉饮，用治冠心病心律不齐，每获良效。此外常用瓜蒌薤白半夏汤加味治疗胸痹，五苓散加味治疗各种水肿小便不利等。
    患者齐某某，男，57岁，有高血压、冠心病病史五年，后又出现心梗、心衰，长期服用地高辛。诊时见：心跳不安，眩晕，胸闷气短，神疲乏力，面色暗滞少华，上腹部浮肿，纳少，舌质胖嫩，有齿痕，苔白润，脉结代。血压160／90mmHg，心率110～120次／分，心电图示：心房纤颤，ST—T改变。高仲山认为该患脉结代、心悸、气短等证属无阳以宗其气，无阴以养其心，即心血不足，心阳不振之炙甘草汤证。拟益气养血、温阳复脉。方药：炙甘草50g，红参15g，桂枝10g，麦门冬10g，生地黄20g，阿胶15g，鲜姜10g，大枣10g，柏子仁15g，水煎服。服4剂后，症状明显改善，心悸偶尔发作，脉象沉弱偶有结代。效不更方，继进6剂。2周后复诊，稍有胸闷乏力，神疲，上腹部仍见浮肿，复查心电图窦性心律。原方加茯苓10g，泽泻10g，嘱服3剂以冀巩固。
3对温病的见解
3．1对伏气发病说的独特解析
    高仲山指出，《内经》阐明温病发病原因时有三点基本论述，除了“冬伤于寒，春必病温”和“藏于精者，春不病温”之外，还有常被忽视的“冬不按跷，春不病温”。
    “冬伤于寒，春必病温”可从过汗的角度解译，即“冬伤寒邪，治必发汗，汗泄则气阴两伤，至春遂易感风热而成温”，又可将“伤”字解为“太过”，即“冬三月天气过寒，来春必然暴热，人在气交之中，感成温病”；“藏于精者，春不病温”从反面说明了“冬日闭藏，不当疏泄，否则精气不固，至春易感风热而成温”，“精”字不仅指人身之精气，乃指整个自然界之大气，“如恒阳不息，冬无冰雪，而桃李反花只类，人当其时，疏泄太甚，至春阳气发生，津液不足，遂生内热，非于肾藏之精也”；“冬不按跷，春不病温”也从反面说明了“按跷所以助热，有冬毋扰乎阳，阳扰不密，至春亦易感风热而成温”。因此，《内经》所释温病之成因应为“伤寒”、“不藏精”、“按跷”三者，可简单地归纳为“温病之成，在冬日精气耗散”。
    据此，高仲山指出“伏气”可粗略地理解为抵抗力弱。抵抗力，简单言之，便在能藏精。所以阳复之时，盎然有生气，就是这所藏之精为之，是为生理上的形能之事。故冬不藏精，即冬时无抵抗力，而寒胜太过，至春无以应发扬的气候，便是生理的能力支绌，但不至于死罢了。抵抗力薄弱，我们也可以说内部有弱点，惟其内部有弱点，于是外邪得以乘人。所以同是溽暑，同是冱寒，有病有不病，即根据在内部有弱点没弱点。所谓伏气二字，也仅表明他从前有过病而有弱点在里面，并不是真的有邪伏在内。依高仲山所论，伏邪发病的本质就是指那些平素阴、血、精、津、液有亏损的某种临床上体质虚弱状态受到外邪侵袭时表现出来的迅速人里化热的临床过程，也指平素湿热盛或燥热盛的体质失调状态易因感受外邪而相应发为湿温或风温、热毒之类不同类型温热病的临床过程。从高仲山所论“伏气发病的本质”中，伏邪已较明确地和体质联系起来，为从体质出发防治外感热病提供理论依据。
3．2暑温病中通下法的应用
    虽然张凤逵主张：“暑病首用辛凉，继用甘寒，终用酸甘敛阴，不必用下”，但高仲山认为，验之临床实际，暑温病却多有可下之证。
    其一，包括暑温在内的诸般温病邪从火化，归于阳明。高热津液受灼，神昏抽搐，病虽在心包与肝两经，治法当以清心开窍、平肝熄风为主，但应考虑到阳明为十二经之海，若阳明温病，燥结未去，闭门留寇，更伤其阴。与其“扬汤止沸”，不如“釜底抽薪”，以求“急下存阴”。
    其二，急下的目的，不能片面理解为通大便、下燥屎，更主要在于祛除邪热，存阴保津。因此，不可拘泥于保津护阴而畏下，贻误病机。当代温病学家通过临床实践总结出的“伤寒下不厌迟，温病下不嫌早”，“时疫不论表证罢与不罢，但兼里证即下，待痞满燥实俱全，是为下之太迟”，“夺实之下尚可缓，存阴之下不可缓”，“急证急下，勿拘结粪”等宝贵经验，同样适应于暑温证治。
    其三，依照“六经实热，总清阳明”的道理，运用下法应以里热盛为主要指征，而大便秘结不是主要的或不是必要的指征。所以里热盛就应以急下，里热不盛者，既或大便虽不解，尚可缓下。
    其四，下法在温病中虽可适当广用，但也应审时度势，用之得法，不可滥用。第一，温病固然“下不嫌早”，但若邪尚在表或里热未甚，不可骤下；第二，偏于湿重，舌苔白腻或滑，或白厚而浊，脉缓，腹泻便溏者不可下；第三，暑温后期，虽仍高热不退，神昏抽搐，但又现舌干绛无苔、脉弦细数或虚数无力者，已属热邪吸烁真阴之候，忌用下法，宜以三甲复脉、定风珠类救其肝肾之阴。总之，应以“祛邪勿忘护津，养津毋碍祛邪”为恰当的治则。
3．3急性湿温时疫辨证法
    此病纯属血分温毒为病，“其邪伏于血络”，并有“肝络郁而相火劫液、液结化燥者”以及“心络郁而君火烁血，血热生风者”之不同现症。
    前者多发自少阳胆经，首犯胃经血分，其舌必鲜红起刺，或鲜红而舌根强硬，或纯红而有小黑点，或纯红而有深红星，间有红点如虫碎状者，或纯红而苔拈有裂纹，如人字川字爻字不等，或裂如直槽者，治法宜清解胆火之郁，救胃液之燥，以预防肝经风动。先用犀地桑丹汤，清营透络，俾伏邪从斑疹而解；或从战汗而解。
    后者多发自厥阴肝经，最易上蒸脑窍。其舌焦紫起刺如杨梅，或舌苔两旁有红紫点，或舌红无苔而胶干或泛涨而似胶非胶，或无液而干粘带涩，治法宜急救血液之燥，熄风火之亢，以预防阴竭阳越，急用犀羚镇痉汤，或滋液救焚汤，重加瓜霜紫雪丹，先清其神而熄风；继用龙胆泻肝汤，或平阳清里汤，咸苦寒降以泻火；终用阿胶鸡子黄汤，滋阴液以镇肝风。

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