认真记录病历的重要性

　　病例一：患儿以“上呼吸道感染”，“支气管肺炎？斑疹伤寒？”收住院，住院天，经治疗痊愈出院。在其住院病历首页上和出院小结上都诊断为：败血症，急性颌下淋巴结炎。但是在送给病员的门诊病历本上的出院小结最后诊断为：1败血症 2 川崎病？半年后，患儿不明原因猝死。患儿家长认为患儿的死亡系我院未按川崎病治疗所致，属医疗事故。

　　病例二：患者曾在我院行剖腹产术，术后2个月因腹部切口感染再次入院院，诊断“腹壁子宫瘘”，保守治疗无效，拟行手术切除腹壁窦道修补子宫，但在一无术前小结，二无家属签字的情况下做了手术。术后患者虽然痊愈，但患者及家属认为感染系医院所致，第二次手术系院方为弥补第一次的过失所为，经济损失应由院方负责。

　　1．住院病历与门诊病因书写不一致：病历一的患最后诊断为败血症，急性颌下淋巴结炎是正确的，而川猗病仅是一个实习医生的分析意见，在未得到上级医师许可的情况下，该学生冒然将自己的分析意见做为最为诊断写在了门诊病历本上，引起了患儿家长的误解。

　　2．病历记载缺项：病历二虽经省级医疗事故鉴定委员会鉴定不属于医疗事故，尽管在病程记录中确实有该患者术前积极要求手术治疗，各级医师向其交待拟行手术治疗事宜的记载，但却忽略了术前小结及家属签字，成为患者向医院索赔的根据。

　　在正常的诊疗活动中，因病案书写有误进行必要的补充修改是允许的。但在处理医疗纠纷过程中，涂改病案的行为则是被严格禁止的。往往有些病员因见病历前后不一致，或与自己手中掌握的原始病历记载不一，心中生出疑虑，怀疑医务人员存在失误，故意所为，因而引起纠纷。再加上病员治疗结果达到不其期望值要求，就使纠纷更加复杂化了。（

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