传统中医药在瑞典的发展现状

1．中国科学技术信息研究所，北京100038；2．六安市环境保护科研所，安徽六安237000
    瑞典是全球人均国内生产总值最高的国家之一，是全球著名的高福利社会。瑞典的社会保障和医疗保障体系完善、医学研究和应用水平高，其医疗体系在整个欧洲乃至于在全世界都受到好评与效仿。另外，瑞典人均寿命仅次于日本，居世界第二，2009年男女人均寿命分别达到79和83岁“’，其老龄化人口的医疗保健是一个大领域。瑞典政府早在20世纪80年代就开始逐步探索利用各类传统医学用于辅助治疗，逐步得到了社会的认可。笔者希望通过本文介绍传统中医药在瑞典的应用进展，对中国建立更完善的医保体系有所借鉴，同时也能为中医药走向更广阔的国际市场提供一些实例和经验。
1  传统中医药属于替代医学范畴
    瑞典把中医、针灸、按摩、理疗等作为“补充替代医学”(complementary and Alternative Medicine)，现已建立了一种经典医学和补充替代疗法结合构成的医疗模式  。瑞典国家卫生福利署(以下简称“瑞典卫生署”)是瑞典国家卫生与社会事务部下属的政府机构，负责制定卫生领域的条例、监督其实施等。
    1984年，瑞典卫生署颁布了《健康医疗服务中的针灸使用规定》。  明令禁止在健康医疗服务中使用针灸；1998年，瑞典卫生署颁布的《瑞典健康服务专业行业法案》  废除了此项规定，允许受过合法训练的医护从业人员可以使用补充替代疗法，包括按摩和针灸治疗。该法案要求无论是经典疗法还是补充替代疗法都要基于临床试验和科学知识，其疗效要能用生物医学术语解释，并用研究证明，然后才进入国家健康体系，并制定了注册资格标准。瑞典2010年出台的《患者安全法案》(SFS 2010：659)  又替代了1998年的《瑞典健康服务专业行业法案》。
    1984年，瑞典政府成立了“补充替代医学委员会”(Kommitt~n f6r Alternativ Medicin，KAM)。该委员会在成立之初，引入行业标准和年度质量保障审计制度，并向政府部门提出促进补充医学在瑞典应用的措施，吸收了相关领域的从业人员做为委员，促进了西医学习按摩推拿等技术。•但并未刻意推动中医针灸在瑞典的发展。
    2010年《患者安全法案》规定瑞典卫生署负责对21种医疗卫生医师资格进行审批与注册。各类医师注册要求不同，其中有两种与中医针灸按摩类似，一种是脊椎指压治疗师(chiropractor)，一种是推拿治疗师(Naprapath)。脊椎指压治疗和推拿治疗都是近百年来由西方医师根据自然疗法的原理，结合解剖、生理与古老的手法对脊椎进行推拿、按摩和指压等治疗，用于缓解骨骼肌肉的疾病，如急慢性背痛、颈部疼痛等。这两种推拿按摩与传统中医的推拿按摩的手法和理念都不同，传统中医按摩没有纳入到瑞典医师资格认证体系。
    瑞典卫生署对脊椎指压治疗师和推拿治疗师的资格要求包括：进行过4年专业学习和1年的实习期，4年专业学习包括医学基础理论和临床实践，还要包括手法学习和毕业论文，1年实习期需要在注册医师的指导下进行。这两种医师注册资格是按照欧盟委员会职业注册要求(EC Directive 2005／36／EC)进行认证，欧盟其他国家的专业学习经历在瑞典有效。据瑞典卫生署法规与注册司统计，目前共有739名脊椎指压治疗师和1 169名推拿治疗师在瑞典卫生署注册。
    从1975年起，瑞典统计局受瑞典议会授权，每年通过抽样调查对健康和卫生问题进行调查，被调查人群年龄为18～84岁，人数为7500人，并形成报告  ，其中涉及替代补充医疗。据报告称，1988—2004年间，被调查人群在1年之内接受过替代疗法，如推拿、针灸等的比例逐年上升，从1988年的6％、到1996年的8％，到2004年已达到8．5％，若按此比例估计，每年瑞典约有几十万人接受过替代医疗的治疗。从性别分布看，在所有时期，女性接受替代疗法的比例都略高于男性；从年龄分布看，女性在45～54岁年龄段的使用比例最高，男性在35～44岁的比例最高。
2传统中医针灸在瑞典的发展现状
2．1  中医针灸诊所在瑞典的分布情况
    传统中医在瑞典主要是以针灸和按摩的形式存在，以个人开设小诊所为主。据2011年10月20日瑞典国家公司注册局网站(allabolag．se)提供的信息，目前已注册的针灸诊所303
个、脊椎指压治疗诊所102个和推拿治疗诊所288个；这些诊所的经营规模多数不大，年营业收入集中在500万克朗之下。据了解，每个针灸诊所一般只设2个床位，由1人经营，少数是由夫妻或是2人合伙经营。由于针灸不需要专业资格认证，所以除专门以针灸名称注册的诊所外，瑞典还有少量以脊椎指压、推拿、自然疗法、按摩、顺势疗法等名义注册的诊所也会使用一些针灸作为辅助手法。
    瑞典共有21个行政省。瑞典国家公司注册局网站(allabolag．se)和维基百科数据显示，针灸诊所遍布各省，主要集中在斯德哥尔摩省、西约塔兰省和斯科讷省，数量分别达到97、42个和35个，这里拥有瑞典最大的3个百万人口都市圈，分别是斯德哥尔摩市、哥德堡市和马尔默市，其他一些人口只有几万或十几万的小省，也会有几个针灸诊所。
2．2  中医针灸诊所的注册和管理情况
    瑞典各城市政府环境与健康部门负责辖区内针灸诊所的注册申请，该部门只对诊所的硬件设施，如营业面积、卫生条件、供水及用电情况等进行审核，只要符合条件就可以获得批注，对针灸师的资格没有明确要求，不做审核。据瑞典针灸学校(Akupunkturakademin)校长介绍，瑞典禁止针灸用于癌症患者、传染患者、孕妇及8岁以下的儿童等。
    瑞典社区和地区协会(swedish Association of LocalAuthorities and Regions)在瑞典地区事务和福利事务中代表地方政府与中央政府沟通和协调，了解各地的健康和社会福利政策。据该协会健康与社会福利部介绍，通过瑞典卫生署认证的脊椎指压治疗师和推拿治疗师，有些在公立医院工作，有些在私立诊所工作，患者无论在哪里接受这两类医师的治疗都可以在国家健康保健体系内报销，报销的比例各地有所不同，有些地区规定前2～3次需要自费或半费，以后全免费。有些注册医师也提供针灸作为辅助治疗手段，那么这部分针灸费用则可以与脊椎指压治疗和推拿治疗费用一起报销。有些商业保险公司(如Trygg-Hansa)为其客户提供包含针灸的医疗保险，前提是在客户购入其保险后，由医生出具客户的病情描述及必须进行针灸治疗的证明材料，而后保险公司根据情况支付10次的针灸费用。    ．
    一般而言，到针灸诊所接受针灸或按摩的患者都是自费，每次费用约在300～500克朗，费用相对比较高，因此，就诊的患者都是40～65岁、经济条件较好的群体。年纪在65岁以上依靠退休金生活的老人很少到针灸诊所，而40岁以下的年轻人，也很少接受针灸或按摩治疗。
    按照瑞典卫生署2010年《患者安全法案》规定，瑞典健康治疗活动受到监督，并需要在开展活动的社区注册。由于传统针灸作为辅助医疗方式提供服务，通常只有在出现医疗故事和医患纠纷时，卫生署才介入。
  据瑞典消费者协会(Konsumentverket)统计，在2000—2009年，该协会接到大约20起与替代医疗相关的投讼以及更多例关于药品疗效差的投讼，多是因为有些针灸师向患者宣传针灸和中药的疗效，但实际上没有达到预期效果而引起纠纷”’。
2．3华人中医针灸诊所在瑞典的情况
    据瑞典国家公司注册局网站(allabolag．se)提供的信息，303所注册针灸诊所中有31所注册人是华人，多从事针灸、按摩和拔罐等治疗。这些华人医师有些有国内中医资格，有些则是半路学习的。华人针灸诊所多数经营规模不大，设有2～3张床位，患者主要来自周围社区或熟悉的患者。除针灸治疗外，通常还销售一些从中国进口的保健茶、保健品和从英国进口的中药饮片，用于患者的辅助治疗。
    在瑞典国家公司注册局网站上(allabolag．se)对以中医
(Kinesisk Medicin)为名注册的机构进行查询，共有22个，
形式为协会、贸易公司和中医药诊所，其中有3个为华人开设
的中医诊所，两所规模比较大，在当地较有影响，一个是宗金波
大夫的瑞典中国医药集团，一个是王亚南女士的中医院，诊疗
床位都在8张以上。
3中药在瑞典的使用情况
    目前，瑞典没有专门针对中药管理的法案，但作为欧盟成员国，按照欧盟相关的原则实施管理。通常在出现医疗事故或医患纠纷时。管理部门做个案处理。瑞典多数针灸按摩诊所都将中药以草药和保健茶的形式销售，作为辅助治疗手段，这些中药多是通过英国进口的台湾产品。少数中医理论水平较好的中医师会按照中医理论为患者配制中药，其中宗金波大夫的瑞典中国医药集团设有类似于国内中药店里的大型中药柜，中药饮片品类齐全，都是从英国进口，可为患者配制汤剂，还销售从中国进口的、在瑞典以保健茶注册的草药。
    按照《欧盟传统草药法》的要求，在欧盟销售的传统草药必须在2011年4月30日前注册，否则将被禁止销售。
    2009年，瑞典维康士有限公司(wi lkris＆c0 AB)与兰州佛慈制药股份有限公司达成合作意向，为“岷山”牌浓缩当归丸在瑞典申请药品注册，并于2011年5月向瑞典药监局(Medical Products Agency，MPA)正式递交注册申请材料，正在等待审核意见。
    据瑞典针灸学校校长介绍，目前瑞典并没有禁止针灸诊所使用中药，但规定针灸师在使用中药时，不能向患者介绍中药的治疗功能。该校长还认为，即使个别中成药能够通过瑞典药监局的审批成为药品，对中药在瑞典的推广而言也不一定是好事，因为若中药成为药品，进入药店销售，按照规定，则只能由瑞典注册医师使用，到时普通的针灸师则无权使用了。4传统医学协会
4．1瑞典传统中医针灸协会
    瑞典传统中医针灸协会(Svenska Akupunkturf6rbundet)是一个传统中医针灸师的专业协会，成员有300余人，遍布瑞典全国，会员多数为瑞典人，华人很少。成员包括：完成该协会规定课程的从业医师、已经完成3年以上针灸课程的学生以及在解剖、生理和病理领域完成公共医疗教育的学生。该协会的会员按照规定，必须使用欧盟批准的一次性针具进行治疗活动。
    瑞典传统中医针灸协会与6所传统中医学校有紧密的合作关系，并要求会员有在相关学校进行传统中医针灸和医药的培训经历，还接受这些学校的在读学生成为学生会员，为他们
提供参加针灸和传统医学讲座和研讨会的平台。
   瑞典传统中医针灸协会收取的会费在2011年之前为每年3 000克朗，从2012年起上调为4 000克朗，会费主要用于患者保险、会员的2个年度继续教育课程、一本协会杂志、会员在协会上的名单表、与北欧和国际其他同行协会的联系等。该协会统一购买保险，若会员在为患者提供治疗中出现医疗事故，患者可以从保险公司得到医疗赔付。这项保险服务对于多数为私人性质的针灸诊所而言，可以解决针灸师的后顾之忧，避免因为医疗事故导致的纠纷和破产。
4．2瑞典华人针灸协会
    2010年10月，瑞典中华医学会下面成立了瑞典华人针灸协会，会长由瑞典台湾同胞梁锦兰女士担任。   
5讨论
    足三里是足阳明胃经合穴，有调理中焦、疏通经络、扶正祛邪的功效。足三里对消化系统有明显的调整作用，且能有效提高细胞免疫功能。研究表明，针灸对肝功能的影响是多方面的，其中足三里的特异性发挥了重要作用  。
    硫普罗宁为甘氨酸衍生物，能加快乙醇和乙醛的降解和排泄，阻止TG在肝内的沉积和成纤维细胞的增生，可阻断并逆转非酒精性肝损伤  。
    血清转氨酶包括ALT和AsT，是反映肝细胞损害的重要指标，是非特异性细胞内功能酶，正常时血清内含量很低，当肝脏细胞受损伤，肝细胞膜的通透性亢进时，其活性迅速增加。ALT、AsT增高 情况可反映出肝细胞损伤和坏死程度。本实验结果表明：模型组大鼠血清ALT、AST均显著高于正常组(P<0．01)；穴位注射组大鼠血清ALT、AsT显著低于模型组、腹腔注射组（p<O．05)。说明非酒精性脂肪肝时大鼠肝脏功能有显著的损伤及坏死，而穴位注射硫普罗宁可显著降低转氨酶，有保护肝脏的作用。
  机体脂类代谢失调是诱发脂肪肝的重要因素，通常被认为是形成脂肪肝的第一次打击。Tc、TG的测定可直接反映血清中脂质的水平。本实验研究表明：模型组TG、Tc高于正常组(P<0．05。P<0．01)；足三里穴位注射组降肝脂、血脂效果优于腹腔注射组(P<0．05)。说明非酒精性脂肪肝与脂质代谢异常密切相关，而足三里穴位注射可以通过有效降低血清Tc、TG含量而降低血浆中脂质水平，促进Tc、TG代谢达到减轻肝脏脂肪蓄积的目的。
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