[英伦行医]论心绞痛中医治法
核心提示：探讨中医治疗冠心病的方法，无疑要与中医基础理论体系密切联系起来。各种治病方法，都来源于实践，各有其具体的适应范围。这些不同的方法，主要都是以中医的“证”为特点，来灵活采用的。
从冠心病的概念上看，有统一
从冠心病的概念上看，有统一
探讨中医治疗冠心病的方法，无疑要与中医基础理论体系密切联系起来。各种治病方法，都来源于实践，各有其具体的适应范围。这些不同的方法，主要都是以中医的“证”为特点，来灵活采用的。
从冠心病的概念上看，有统一性；从不同的个体上来看，各有不同的证候特点，这是它们的矛盾特殊性。抓住这一特点，采用相应方法进行治疗，就能体现中医辨证论治的优越性。这就是通常所谓“同病异治”。
为什么各种不同的治疗方法，甚至相反的方法，都能治冠心病呢?从冠心病心绞痛这个相对固定概念上去理解，当然有差异，有矛盾。其实正是这些不同的、甚至是相反的方法中，又具有统一性，或称之谓同一性。这是因为它们从根本上讲，归根到底还是“直接”改善了心肌供血，其所以不同的是从不同的兼证人手罢了。所以，中医治疗冠心病，从多数情形上看，是对心绞痛以外的“第二级”症候进行归类，按中医的“审证求因”原则，进行论治。可见，各种方法在本质上是一致的。这一点，被近年的药理实验所证实。
又为什么一定要这样复杂的采用很多不同方法呢?这是因为中药成份复杂性所决定。它们除了能缓解心绞痛的共同病理学机理以外，很多中药，还具有各种兼症的适应性。这样看来，每法都有二重性。几乎可以这样总结：各种方法，仅仅不过是“异途同归”。由此看来，在单味中药提炼、合成以前，以中医方法治疗冠心病，采用各种不同方法进行“证”的治疗，这一点将会持续很长时间，大概是不可避免的。
从表面上看，这是很麻烦的事情。但是就我们目前的认识水平来考虑，这又是麻烦之中合理的途径。试想，若统统提炼出具有抗心绞痛的有效成份来缓解心绞痛，那么，患者的第二级症候(心绞痛以外的临床表现)，可能依然存在，尤其重要的是，第二级症候，在某种意义上讲，恰好具有“体质特点”，不给予纠正，就违背了具体病人的体质特征。
我在1972年总结辨证论治冠心病心绞痛的时候，从实践中归纳成“十法”。为了能使这“十法”在理论上略微详细论述，我又写了《中医治疗冠心病十法浅论》一文，主观上希望能从临床应用角度出发，尽可能表达得清楚一些。
此十法，虽属常用，但未必尽合情理。要想找到治疗冠心病的较好方法，必须广开思路，不断地进行比较鉴别。就目前情况看。尚难肯定何种方法最为可取。各种方法的疗效，也因各种复杂因素交错存在，使得鉴别比较发生了困难。这些问题，有待以后逐步加以研究解决。下面仅就所归纳的十法，逐一论述。
第一法补气养血
本法适应于气血两虚一般性的病例。其特点，大都与“脾’’有关，多为脾阳不振或脾气下陷。
临床症状为：疲乏无力，畏冷，四肢不温，便溏或溏而不爽，并伴见血虚阴损现象，脉象细数，舌尖偏红，似与《素问》通评虚实论所谓的“重虚”(重音从)提法相符合。原文有：‘‘帝日：何谓重虚?岐伯曰：脉气上虚，尺虚，是为重虚。”又有：“所谓气虚者，言无常
也。尺虚者，行步恇然。脉虚者，不象阴也。”对于这几句话，清代高士宗在《黄帝素问直解》中解释说：“阴阳气血皆虚，是谓重虚”，甚为中肯。
此类患者，其心绞痛发作时，多不典型。在相当多病例中，以胸闷憋气感觉为其主要特征。心绞痛时，EKG提示冠状动脉供血不足。以上所列各症，较符合气虚阴血亦虚。在中医看来，气血关系以气为主，气帅血行。《素问•生气通天论》说：“凡阴阳之要，阳密乃固”。阳即气，故气虚为主；虽气阴两虚，但以阳气无力为主，定位在“脾”。可见补气养血一法，重在扶脾。与肾之阴阳虚损，显然有区别。代表方剂：补中益气汤，或当归补血汤。在阴血亏损中，还可配用许叔微《普济本事方》之白薇汤。
李东垣《脾胃论》中所列之补中益气汤，其组方之意，在于补中益气，升阳举陷，为中气不足或下陷者而设。中医认为，脾升清阳，胃降重浊、升降乖逆，则出现乏力便溏、头昏等证，恰与冠心病之伴见脑动脉供血不足者相类似。故选用本方以升其清阳，降其重浊，复其斡旋。方中之黄芪，证实能增强机体之耐受性。且黄芪、人参配伍，具有微妙的作用，故以气虚为特点之例尤宜。升麻、柴胡，具有升举脾阳之力，为舒肝达郁而设，均含有黄酮类化合物——故不仅可改善冠状动脉流量，也可改善脑动脉供血。单纯从中医角度看，本方配伍时，补气而不令气滞，既有养血之当归，又有疏肝之柴胡。由此可见，本方配伍严谨有序，立意周到，丝丝人扣。
又有景岳举元煎方，亦可应用。本方由黄芪、人参、白术、炙甘草、升麻组成。其功效，益气升陷。对于舌质淡，脉虚，面色胱白，气短懒言，怔忡畏冷，肢软无力，一派气损之证，颇为适宜。人参、黄芪、自术、甘草，补中益气，升麻辅助黄芪升阳举陷。从临证体会，运用本方亦可配伍陈皮、枳壳各l5克，令使补而不滞。
白薇汤中的白薇，本属咸寒之品，入肝胃二经。然而本品含有挥发油及强心苷，对于气虚又挟有阴分不足，内热烦渴倾向者颇宜选用。在气虚阴亦虚情形下，在运用益气之品的时候，应当尽可能配伍白薇(30克)，具有很好的养阴除烦作用。
这里，还有一个问题，需要加以研究，就是关于疼痛病证，是否可以运用补法?历来是有争论的。认为不当用补法的，系根据病因“不通”，《医鉴》对腹痛、身体痛的治疗说：“治诸痛不可用补气，气旺不通而痛愈甚，故云通则不痛，痛则不通也”。朱丹溪说的更直捷：“诸痛不可补气”。验之临床，倘若确属“气滞”、“气有余便是火”的趋势，显然邪盛，不当取补法，这是理所当然的。倘若系血气不足，而经脉运行不畅作痛者，不取补气益血之法，何法治之。
《星海》载有一案，颇有见解：
“家叔祖(讳守礼》初为太学生，家素丰，体气有余，参、术分毫不能用。后因业中微，两手脉时一歇至。或八九至一歇，或二三十至一歇。再后选任平阳，即不歇至矣。比还家，歇至如初。年七十余，忽患胸胀腹满之病。因其素性不喜补，他医概以消导药治之，腹胀不除。予诊其脉，平素虽歇至，然甚强实。今病脉弱，且高年，又必无大有余之理。遂用人参、黄芪，如补中益气之类，倍升麻，服下即瘳。喜日：吾年已老，未闻补药能消胀者，此何以故?予日：叔祖年高，年高则气弱，膻中之气所以不能行。且服克伐药过多，气益弱矣。今补则气旺，再用升提药提其清气，清气升则浊气自降。所谓胀者，浊气耳，浊气既降，岂有不消之理哉”。可见把握病机至关重要。
依我理解，痛者，是否可用补法，取决于病家是否确有“重虚”特点。倘若脉症属气血阴阳不足，用补益气血一法，不当有顾虑。但当谨守病机，不可过头。如本文报告病例6，就是因为吴萸、薤白、升麻等辛温过热，遂见虚火上炎，相火妄动，故宜适事为度。
病例l：
夏X，女，60岁。患者有心绞痛史已7年，每每略劳辄发心绞痛。初诊时，每日可发作7～8次，其中有3～4次需含用硝酸甘油酯片方可缓解。其中医证候特点有：胸闷，头痛，肢麻，气短，心悸，躁而难眠。EKG证实有慢性冠状动脉供血不足(STⅡ、avF、v5水平型下降达0．075my)，并伴有其它高脂血症之生化指标及高血压8年病史，因而被诊为高血压动脉硬化性心脏病心绞痛。在中医看来，胸闷，气短，乏力，每因过劳而发，皆为脾虚之症；其心悸、躁而难眠；舌尖略赤、舌边黯，脉小弦且细，又符合血虚阴亏之证。取补气养血法。
处方如下：
党参30克当归12克川芎12克红花12克鸡血藤30
克郁金10克赤芍10克葛根15克水煎服。
治疗结果：3个月后，心绞痛明显减轻，由原每日发作7～8次，减少为每周发作3～4次，且停用硝酸甘油酯片。EKG复查结果，显示冠状动脉供血有所改善。
其中，所用葛根一味所起之作用，应当予以重视。
备用方剂：
《济生方》归脾汤，亦为典型补益心脾方剂，常为临床所选用。众所周知，脾胃为气血生化之源，脾虚血少，则心失所养，每易出现怔忡健忘，精神疲惫。方内人参、黄芪、白术、甘草补脾益气，又辅以茯苓、远志、酸枣仁、龙眼肉、当归养血补心安神，木香调理气机，令补而又不滞。临床上，通常可用于冠心病心绞痛缓解期，伴有脑动脉硬化者。对于若干病例的体质的复元颇有益处。
第二法活血化瘀
近年来，国内中西医结合研究冠心病，很重视活血化瘀疗法。其理论根据是血脉不通则痛，以活血化瘀治疗，变不通为通。大量实践证明，本法确有疗效。但选用本方，须有中医所谓瘀血指证：
(1)疼痛明显，部位固定。
(2)舌有瘀斑，舌质紫黯而面色黯无光泽。或面有明显色素沉
着。
(3)脉见涩象。
凡具其中一项者，即可采用活血化瘀方法。以患者无明显气虚之证者，效果较佳。倘气虚为主挟有瘀血者，常可导致出血倾向，或乏力不适，当与补气之品配伍。
代表方剂，我们常选张锡钝《医学衷中参西录》之活络效灵丹。其书解说：“治气血凝滞，痃癖症瘕，心腹疼痛，腿痉臂痛，内外疮疡，一切脏腑积聚，经络湮瘀”(药味组成：当归、丹参、生明乳香、生明没药)，是我们作为活血化瘀法的代表方剂之一。临床应用时，又参考了张仲景《金匮要略》之温经汤方意，取吴茱萸、桂枝两味，加于前方，名曰“新加活络效灵丹”。其理，在于血得温则行，意在加强活血化瘀之力。《神农本草经》一书，对吴茱萸一药的记载：本药“主温中下气，止痛，除湿血痹，逐风邪，开腠理，咳逆、寒热”等证。甄权《药性本草》说：“本药可治“产后心痛”。大明《日华诸家本草》说：本药能“下产后瘀血……通关节……”。据此，可以认为吴茱萸不仅具有温中散寒，制吐止泻之效。且有明显的定痛之功。孙思邈《备急千金要方》所列吴茱萸汤治疗心痛的内容，对那些瘀血表现明确，而寒邪内闭未解者，用之颇宜。至于桂枝，辛温通心阳，乃众所周知。联想到《素问》刺禁论篇有“心布于表，肾治于里”的记载。因阳气主升，当选表药，以通其阳，即所以调治其心也。
病例2：
刘××，女，家庭妇女。患者有心绞痛病史已5年，每因情绪躁急而发心绞痛，其痛固定于左乳下，疼痛难忍，伴汗出，肢体发凉，平均每日发作l次，未含硝酸甘油片。发作后15分钟自行缓解。患者l0年前被诊断有胃下垂。平日症候：脘腹胀闷，伴有凉感，烦躁易怒。舌薄苔白，质略黯并有细碎瘀点，脉弦紧而涩0每晨起时，肢体有麻木之感。EKG显示：慢性冠状动脉供血不足(STⅡ、Ⅲ、avF水平型下降超过0．05毫伏，TⅡ、avF双相：先负后正)。中医据脉舌参证诊断为：血凝气滞，寒邪内闭。取新加活络效灵丹方随证变化，加减出入，经6个月之治疗，患者心绞痛竟然长达3个月未见发作，而心电图亦见改善：TⅡ、avF直立，ST亦较前改善。
第三法宣阳通痹
明代张景岳《类经》说：“阴寒之气，客于肌肉筋骨之间，则凝结不散，阳气不行，故痛不可当”。又说：“寒则血凝涩，凝则脉不通，不通则痛矣。”这个提法，对于理解心绞痛的病因有临床指导意义。在《金匮要略》一书中，又有“胸痹心痛短气病脉证治篇”，所谓痹，是闭塞之意。胸痹，是胸中痞塞不通；认为本病的形成是由阳之虚，阴之盛。正如原文所说：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”这段经文，是以“阳微阴弦”来论述胸痹的发病机理。阳微，是指寸口脉象的“微”，寸口属上焦，寸口脉微，就是阳虚于上。所谓阴弦，与上相反，在于阐述阴盛于下，正由于下焦之阴盛，乘上焦的阳气不足，而形成了寒邪结居胸中的局面。据此理，当宣通胸中不振之阳气，兼驱下焦阴寒之邪气，其胸痹心痛可解。从中医阴阳学说角度看，这就是扶阳抑阴的治则。本篇所说的“胸痹心痛短气”，验之临床，确有轻重不同之分。正如《医宗金鉴》所指出的那样：“凡实阴之邪，发得以上乘阳虚之胸，所以胸痹心痛。胸痹之病，轻者，即令之胸满；重者，即令之胸痛也”。本篇内提出了“平人无寒热，短气不足以息者，实也”。这些记载，对于我们近年来治疗冠心病心绞痛深有启示。临床上常用的瓜蒌薤白白酒汤、瓜萎薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤，以及薏苡附子散等，都来源于此。所谓“宣痹通阳”，就是以上述方剂宣通胸阳，进而疏通血脉，胸中“大气一转”，其气乃散”。
鉴于此种病型，有明显虚实之分，临床选药当有区别。
宣痹通阳之通用方：瓜蒌薤白白酒汤。痛证较著者，当取薏苡附子散或乌头赤石脂丸；痛而不重，以憋闷为主者，当取枳实薤白桂枝汤。
病例3：
崔××，男55岁。患者因心痛彻背而就诊，EKG证实为陈旧性前间壁心肌梗塞，伴广泛性慢性冠状动脉供血不足(Tvlv3呈QS图形，Tv4—v6倒置)，患者平素经常有胸前区堵闷不适感，常无明显诱因而发作心绞痛，痛时胸中“如有冰块”，其痛难忍，不敢移动，冷汗涔涔。诊其脉，弦紧而实。观其舌，苔白质淡。为胸阳不振，寒邪内闭之症。取《金匮要略》薏苡附子散法。处方如下：
薏米30克 附子(制)15克 川楝子l0克薤白15克 干姜3克 巴戟天l5克 水煎服。
前方曾配用过川芎、红花、没药等。连用l个月，胸前区疼痛已有明显好转，每日所发作之心绞痛，已不伴有“冰块”感。2月后．心绞痛未见发作(治疗第4个月时，曾有反复，有过数次较剧烈之心绞痛，曾用过川芎、红花、没药等)。8个月后，病情稳定，连续三个月未见心绞痛发作，自觉较前有气力。届时查心电图：陈旧性心肌梗塞心电图形未有变化，而慢性冠状动脉供血不足，却有明显改善(Tv1v2v3仍呈QS图形，Tv4v5v6已直立)。
第四法 平肝育阴
本法适用于冠心病伴有高血压病，而中医辨证为肝肾弱虚者。冠心病之阴阳失调，通常先有阴虚，尔后阳亢，终则导致阴阳两虚。
临床证候特点为：少部分有肝经实火，多数为阴虚。其共性，除有心绞痛、胸闷而外，另有头晕耳鸣，双目干涩，肢体麻木，性急善怒，心烦不安，面红若醉。或见燥热，心肾不交所致失眠健忘，手足心热，汗出，常喜冷恶热。舌红少苔，脉弦紧有力而细。
从调整阴阳的角度观之，“阳亢”之症状(多有高血压)常难控制，故选用较大剂量钩藤、黄芩则属必要。通常黄芩可用30克，致轻微腹泻为度，钩藤量用至30～45克，不宜久煎。
平肝育阴方法：常用方剂一贯煎及滋水清肝饮。一贯煎偏于治疗肝肾阴虚，又挟气机不运者，而滋水清肝饮，则清补兼施。
一贯煎方有生地，可以用至20克，取其滋养肝肾阴分，配沙参、麦冬、当归、枸杞子，补养血分，又有川楝子，疏肝解郁，以平其逆。
丹栀逍遥散合六味地黄丸，即滋水清肝散。它既有滋阴养血之效，又有清热疏肝之功。鉴于本方证以阴虚阳亢为主要机理，遂不用白术。药味剂量：
生地25克 山药15克 山萸肉15克丹皮10克茯苓10克 当归15克 白芍20克 山栀10克 柴胡15克 大枣10克 水煎服。
病例4：
张××，男性，65岁，工人。患者高血压病史l5年，心绞痛病史5年，血压在用常规西药控制下，仍然波动在170～180／110～120mmHg，有高血脂倾向。心电图提示：左心室肥厚劳损：SⅡ、Ⅲ、v4、v5、v6呈水平型下移达0．075my，Rv5+sv5>4．0毫伏；Tv5、v6呈典型冠状T。临床表现为：头晕脑胀，视物模糊(诊治前1个月，曾有眼底出血，眼底查有点状出血点，现已吸收)，烦躁难眠，多呈恶梦，腰酸，下肢乏力，腓肠肌部常有酸痛难忍之感，大便干结不畅，溲黄量少，舌红脉弦。中医辨证为肝肾阴虚，肝阳上亢。西医诊断为：高血压一动脉硬化性心脏病心绞痛。选用一贯烈、二圣丸加枯芩、夜交藤。药后1周，测其血压，未见变化(常规降压西药仍然维持)。但病人自觉大便略畅，人寝已易，恶梦减少．遂得心情开阔，烦躁好转，情绪稳定。又在前方基础上，重用黄芩量达30克；又1周后，病情仍不见明显改善，同时，还伴随大便稀溏，有轻微下坠之感。其后仍除黄芩，改马尾连9克，连用2周，并无明显进展。但用药以来，未见有心绞痛发作，血压略有下降趋势，可达l50～160／110～120mmHg。但每晨起床后头晕显著，脉舌均无变化。尔后，将上列中药方，改为水丸剂服用，每次9克，每日3次。用丸药前，复查心电图与初诊时比较未见变化，水制丸药连用3月后，查心电图，虽仍提示左心室肥厚，但胸前导联典型冠状T，确有明显改善：Tv4、v5、v6倒置变浅。多次复查血压，稳定在170／110mmHg左右。头晕头胀症候，亦有明显改善。此时，常规降压药已停用2周。
此例说明，尽管在控制高血压上并不理想，这是需要今后研究具体措施的。但是对改善自觉症状有所助益，且对心肌缺血亦有所改善，亦算难得的。
第五法舒肝解郁
本法主要适宜用于肝气郁结，胸中不畅，叹息不止，胸胁苦满等症。临床常属不典型心绞痛(但心电图确提示冠状动脉供血不足)，表现为情绪抑郁，几乎每天都处在左心前不适(压闷感、憋气感、堵塞感)的状态。舌质偏暗，脉弦。选用之代表方剂为：丹栀逍遥散加味汤(加甘松)。
在此，仅对甘松一味药的临床应用问题，说几句话。
在我国医药史上，向来视甘松为一味行气药。药用其根，为败酱科多年生植物。因其有芳香性，故有“甘松香”的处方用名。性味甘温，入脾胃二经。以理气止痛，强脾健胃而著称，多用在气郁、脾虚之心腹满痛，呕吐，胸脘痞闷，纳差，腹泄等症。即以肝脾不和专主要适应症。
考历史文献，甘松一药，早在《开宝本草》便记载有：主治“卒心腹痛满”。结合明代李士材谓其“治心腹痛”经验，因之设想本药香窜行气定痛疗效当是不错的。我在临床上，每每用于有肝郁气滞互象的心绞痛病人。因其甘温，使用时要注意与清热药或补阴药适当配伍。有人说“甘松温而不热，甘而不滞，香而不燥”，这更利于临床应用了。近年的药理学报告，谓本品具有“镇静、镇痛作用，故临床上用于多种神经性疾患，如癔病、神经衰弱，以及胃肠道痉挛疼痛等病”。使我们对本药的认识，有了新的内容。
大凡冠心病伴有植物神经功能失调者，我常佐以本品行气开郁，取其芳香理脾开窍之功，必要时，也可用至15～20克。平均剂量在10克左右。少势病人，对其味道不能耐受，当调整剂量，或配以半夏等品。病例5可参考之。 、
病例5：
X×患者为一男性，70岁，教授。患者近l5年来，常有无规律性的胸前区压闷不适之感，曾偶含硝酸甘油酯片，颇觉胸中畅然，但因不能适应该药所致头胀眩晕副作用而不敢常服。因其胸中之苦，诉说有如“热火炉”塞于胸中。查其心电图提示有完全性左束支传导阻滞：QRS波群时间>0．12秒，STl、V5、V6，下降达0．05毫伏，QRSv5、V6宽阔伴有切迹的R波，其前无q波。脑血流图提示脑血管阻力增强，波动性血流量减少，呈圆顶形图型，重搏波消失，A段时间明显延长。脉弦，舌黯。考虑胸苦灼热，肝郁不畅，郁久化热，遂选用丹栀逍遥散加味汤。因药后胃纳减少，略感恶心，考虑与甘松之辛温性味不适，以及丹皮、栀子苦寒伤中有关，故丹皮、栀子，用量各减其半，又佐半夏9克，和胃降逆。此方用后，颇觉平和，诸症也略有改善。但半年后复查心电图及脑血流图，均未见明显变化。
第六法理气和胃
在冠心病心绞痛患者中，有人常在平日或心绞痛发作时，伴有胃肠道症状。中医辨证常认为属肝胃不和。症见胃脘胀满不适，暖气，胃冷，纳差。舌苔薄白，脉弦。在中医看来，此类证候，多是肝气横逆所致。当以抑木扶脾为法，选用柴胡疏肝散或平胃散为宜。
病例6：
患者X X X，女性，45岁，售货员。患者心绞痛已5年之久。胃肠道植物神经功能失调已5年。每次发作心绞痛，自觉胸中寒冷，尤以入冬发作频繁，每周约发作l～2次。平均每月有1次须用硝酸甘油片才可缓解。胸前区疼痛特点：心绞痛发作时，有如左侧胸前区部位，“似缺棉花’；样感觉。平日，每晨起稀软便一次，但觉滞而不爽，脘腹亦有冷感，畏食冷饮，胃纳尚可。与中医理论所谓“中虚求食”之证恰似合拍。诊脉，弦而细。观舌，苔薄白、质淡。心电图所见，证实为慢性冠状动脉供血不足，双倍运动试验阳性。取理气和胃之法，选用平胃散配薤白、吴萸、升麻。服药后l周复诊，诉说“胃中暖和”，大便已成形，心绞痛未发作。但是，连用3周后，舌见溃疡，舌质亦转红。遂减量吴萸，改用肉桂末l．5克，冲服。所以，不改投苦寒之品，以证本属虚寒，虽口舌糜烂，亦为虚火上炎之象，用肉桂小量冲服者，是引火归元法。在没有投予维生素与抗菌素情况下，3天后，舌面溃疡消失，大便仍保持通畅。治疗前，心电图为双倍运动，心电图为阳性(ST I Ⅱ，v3v4呈水平型下
移达0．075mv，持续2分钟以上，且伴多源性室性早搏)。治疗后复查心电图，双倍运动试验为阴性。
第七法养血安神
本法适用于心血不足，心神不宁为特点的冠心病。临床表现：因心血虚而致的心神不宁，难以成寐，以及烦燥不安，健忘等症。(素问》五藏生成篇说：“诸血者皆属于心”，“心主血脉”。六节藏象论说：“心者生之本，神之变也”。痹论说：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘……。”汪切庵解释说：“火扰故烦，血不足则心下鼓动。”故治法当养其心血，调其血脉，俾心血得复，神志得宁，宜四物安神汤加减。
病例7：
刘××，男，62岁。患者因患冠心病心绞痛6年多，近l年来经常发作，且伴心悸而就诊。心电图所见为频发性室性早搏并形成二联律，STv5呈水平型下降超过0．05mv。中医据其心悸，难眠，时时烦躁不安，胸前区闷痛，脉弦，舌黯等，认为属心脉不畅，血虚之症。遂投予四物安神汤加减：
当归l5克 川芎12克 熟地15克 红花9克 合欢皮l5克 酸枣仁l5克 知母15克 白薇15克 菖蒲12克 远志12克 白芍15克 水煎服。
服上方2周后，心悸消失(听诊未发现期前收缩)。但是，胸闷依然，药后又有腹胀感。遂减熟地、芍药，加入陈皮15克，佛手9克。其后，胸中颇觉畅快，脘腹胀满亦减轻。第6周后，复查心电图转为窦性心律，STv5竞返回基线。
第八法清热宣痹
本法适用于冠心病心绞痛伴有胸中灼热感的患者。此种类型，在中医看来，有痰湿热化并阻于胸中的倾向。
临床特点为：平日有胸中烦热，或在心绞痛发作时呈“灼热”状。脉弦舌红。《伤寒论》记载有小结胸证，并以小陷胸汤主治，其方义在《内召方义》中解释到：“小陷胸汤又治心下结痛，气喘而闷者”。汪琥氏云：“大抵此汤，病人痰热内结正宜用之。’’因此，用该方治热痹者颇为适当。方内之黄连，可解除郁热在中，恶心烦躁。心下痞满；半夏有消胸腹痰结之功，更兼瓜蒌涤痰宽胸。三药相合，正与胸中痰结热化相符。若热象较重，或塞堵甚重者，则可于小陷胸汤方内加枳实、栀子，常可取得好效果。
病例8：
××，女性，55岁。患者有5年余心前区不适感病史，有近2年的明确心绞痛病史。就诊时，平均每周发作心绞痛2次。痛时，心前区有如“通电样”灼热难忍感，常在7～8分钟内自行缓解。心电图不正常：ST--T改变，Slv4—v6降超过0．05mv。便干，头晕，烦躁。脉弦象，舌质黯红，稍有薄白腻苔，根部略腻。辨证属痰湿内蕴，热痹胸痛。仿加味小陷胸汤：
瓜蒌30克黄连9克 半夏9克 枳实15克 山栀子15克 佩兰9克 焦三仙各9克水煎服。
药后4周，始觉胸中爽适，已无烦热胸闷之苦。在观察治疗的3个月中，仅有2次短暂心绞痛发作(此2次发作，不伴有明显灼热感)。本例患者治疗前后，未服用硝酸甘油酯片。在治疗期间，停用了潘生丁、维生素C等西药。
药后第12周时，复查心电图，各导联ST均返回基线。舌苔已无痰湿之象，胃纳颇佳，大小便亦通畅。
第九法调理冲任
中医理论认为“冲为血海”，“任主胞胎”，冲任之失调，多与妇女更年期综合症有密切关系。临床实践中观察到，许多更年期女性患者，常表现为月经的失调，情绪的变异，或上盛下虚的病机。症见头痛，胸闷，以及崩漏不止。这类证候，常与祖国医学所说之冲任不调有关。治疗当调理冲任，酌情化裁二仙汤。
病例9：
刘××，女，47岁。患者有胸前不适感l年半，发现血压高有半年，近2月来有典型心绞痛两次而就诊。
患者平素情绪极不稳定，烦躁易怒，甚至彻夜不眠，已连续服用2周西药安定剂。心电图所见为窦性心律，阵发性心动过速(126次／分)STⅢ、avF、v1～v5略下移≥0．05mv。诊断为更年期症候群，非典型心绞痛。舌边红赤，舌体略小，舌苔薄黄。脉弦数。以二仙汤出入：
仙茅9克 仙灵脾9克 知母15克 黄柏15克 益母草30克 当归15克 水煎服。
药后，未再发现心绞痛及阵发性心动过速。当服中药1个月时，即觉病情逐渐好转，停用了西药安定剂，亦能安然入寐。药后，第8周出现咽喉干燥，尤其夜间常需饮水方可缓解，遂减仙灵脾，易以黄精30克，玉竹l5克，菟丝子15克。l6周后，心电图正常，为窦性心律。
第十法温阳滋肾
中医认为心主血脉，不通则痛，心受制于肾。《素问•五脏生成篇》云：“心之合脉也，其荣色也，其主肾也。”所以，许多心经之病证．又常从肾论治。本法主要适用于肾的阴阳平衡失调，或表现为肾阳不足，或表现为肾阴的亏损。肾阳不足，常表现为心与肾的阳气式微病证。肾阴不足者，常表现为心肾不交，水不济火。偏于阳气式微者，心悸怔忡，水湿泛溢，舌胖大，脉沉微。治当选张景岳之六味回阳饮(别直参、炮姜、附子、甘草、熟地、当归)，取其回阳救逆之法，以心肾同治于一方。心肾不交水不济火者，心悸怔忡，五心烦热，躁扰不安，舌红脉细，宜选二至丸及水陆二仙丹、交泰丸三方合用。
病例l0：
××．男性，59岁，干部。患者患冠心病心绞痛已5年。近1个月来，因劳累，心绞痛每日发作1～2次而就诊。EKG显示，陈旧性前间壁心肌梗塞(Tvl—6呈低平)，伴心房纤维颤动(心室率86次／分)。患者面目、四肢尽肿，按之没指，每上二楼便心悸不安，喘促不宁，夜间常有恶梦，骇然惊醒，取半坐卧位，呼吸急促，憋气，并伴四肢麻木冰冷之感。舌边有齿痕，苔白腻。脉弦数无力、不匀。考虑心肾阳气不足，水湿泛溢。痰湿中阻，治以温补心肾，兼以健脾化湿，芳香去浊。以六味回阳饮加补骨脂、佩兰、菖蒲。处方如下：
附片l5克太子参30克炮姜15克熟地9克炙甘草3克当归15克补骨脂l5克佩兰15克菖蒲15克水煎服。
药后l周，小便量明显增多，浮肿消退。由心功能代偿不全转为心功能代偿期。药后3周，EKG提示心室率80次／分，依然心房纤颤。药后第5周，舌苔白腻转为黄腻，咽部充血，轻度不适，遂于前方中，减附子为9克；去炮姜、补骨脂；加入薏仁S0克，藿香9克，滑石30克；炙甘草改为生甘草。药后第6周，舌苔转正常，胃纳已佳，已有2周未出现胸闷胸痛之证，也未见夜间阵发性呼吸困难。第12周，复查心电图时，仍显示陈旧性前间壁心肌梗塞图形．伴心房纤颤。但慢性冠状动脉供血不足，T波改变略见改善。
病例ll：
××，男性，47岁，教员。患者因有冠心病心绞痛病史，近称有一次重度心绞痛发作而转至本院。
患者平日有乏力，燥热，腰酸遗精之证。就诊前5天，曾出现过一次“窒息样”，心绞痛发作，时达10分钟未能缓解，伴汗出。就近医务室医生给予亚硝酸异戊酯，于2分钟内疼痛消失(心电图证实为ST一T改变；sTⅡ、avF呈水平型下移达0．075mv)。其后。常伴有恐怖感，自觉胸前区总有隐隐压闷、阻塞之感，人寐不深，恶梦纷纭，甚至梦中每每重现心绞痛发作之情景。舌体小，质黯。脉细数。辨证为心肾阴损，心肾不交，水不济火之证。取二至丸、交泰丸和水陆二仙丹三方并用。处方如下：
女贞子30克 旱莲草30克 金樱子30克 黄连末l．5克 (包冲) 肉桂末1．5克(包冲) 芡实l5克 白薇15克
药后2周，未见明显改善，大便略溏，胃纳亦差。遂于前方中，减女贞子为15克；加入合欢皮15克，菖蒲9克，焦三仙各9克。又1周后，始见疗效，入寐已觉安稳，恶梦减少，但胸闷阻塞之感仍时有之，又于前方中加入川楝子9克以畅通郁气。观察至第8周，病情已有明显好转，胸前区不适感已不明显：五心烦热亦获改善，胃纳及大小便已如常态。此时，复查心电图ST--T已有改善，ST II，avF已返回基线。
附件：芳香温通法治疗冠心病
在防治冠心病的辨证施治过程中，我们观察到，芳香温通方法，对一部分病人具有速效作用。这个治法，就是将具有芳香走窜药与温通行气药并用，治疗寒邪内闭病例。临床实践初步证实，对防治冠心病，尤其在中止心绞痛的速效方面具有一定苗头。
第一，芳香温通的基本理论
在祖国医学最早的著作《内经》中，就提出在治疗疾病时，要采取“寒者热之”，“热者寒之”的治则。所谓芳香温通治则，就是针对病证属寒，为内闭不通者。早在150～219年张仲景所著《金匮要略》一书中，就有针对寒证所拟的方剂，如乌头赤石脂丸、薏苡附子散、黄芪桂枝五物汤等。这是温通方剂在临床上的具体运用。至8世纪，王焘又著《外台秘要》，计40卷，广泛收集了唐以前的方剂资料，其中包括了至今临床上还在应用的苏合香丸(原名吃伽勒丸)，本方药乃芳香与温通药的综合配伍，应用于中风不省人事，胸满腹痛等证。近年的临床报道证实，本药对缓解心绞痛确有疗效。因之，有关这方面的历史资料中的宝贵遗产有待进一步整理。
就芳香温通而言，大多具有开窍醒神之功。这里有两种效能不同的方药：有所谓清热开窍方剂，适用于因热邪侵犯“心包”，常用方药有《温病条辨》的安宫牛黄丸，《局方》的至宝丹、紫雪丹，《诸葛方》行军散，《小儿药证直诀》的抱龙丸，《明医杂著》的牛黄抱龙丸，以及《活幼心书》的琥珀抱龙丸等。这些方药的共同点为芳香开窍，清热解毒。化浊辟秽，对于高烧昏迷抽搐，妄动谵语等病症颇适用。另有芳香逐寒开窍法，乃针对寒邪内闭，血脉不畅，如中风，牙关紧闭，神昏瞀闷，舌白苔，脉沉迟者，常用方药有《外台秘要》的苏合香丸，《小儿药证直诀》的菖蒲丸，以及王士雄的菖阳泻心汤方等。逐寒开窍方药中的苏合香、沉香、丁香、荜茇、菖蒲、木香、檀香等，偏于辛温、甘温或苦温，都属于芳香温通类药。
就冠心病心绞痛来说，中医认为：心脉阻闭，寒凝气滞，血脉不通则痛。《素问》举痛论篇内所载：“……寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”。这些文字，对于理解心绞痛的病因病机，当有帮助。在临床工作中观察到，有部分病人心绞痛时，胸前区局部有发凉感，或四肢发冷，苔白，唇舌紫黯，脉沉迟，便是气滞血瘀，寒邪内闭的证据，因之，采用芳香温通之剂，以疏通血脉施治较为适宜。近年的l临床实践，初步证实了这一点。
第二，心痛丸、宽胸丸等药的临床实践述评
祖国医学文献中，有关芳香温通方药及其临床运用的很多宝贵经验，对我们防治冠心病的临床实践有很大的启示。
《金匮要略》中的乌头赤石脂丸、九痛丸、枳实薤白桂枝汤、吴茱萸汤、桔枳姜汤，《千金要方》的细辛散、蜀椒散，《肘后方》的桂心散，《局方》乌沉汤，《济生方》的四磨汤，《证治准绳》的苦楝丸，《医学发明》的天台乌药散，以及《女科准绳》的加味乌沉汤等，都基本上属于芳香温通的方剂，适用于治疗各种因寒内闭，心腹作痛等病症，并且历代沿用，又有发展。这些对于我们临床配方都深有影响。
心痛丸：l963年，我们曾用苏合香丸治疗心绞痛发作患者，证明确有效果。随后，在此药基础上，加减制成心痛丸。药物组成为荜茇、檀香、沉香、公丁香、香附、乳香、白胶香、麝香、冰片、苏合香。考虑到原苏合香丸中之犀角、朱砂并不是逐寒开窍药，又鉴于药价昂贵，因之抽掉不用，而于方中加大胡椒科的荜茇(用量为檀香的两倍)。有报告指出，荜茇含挥发油。同时，考虑到中药文献中指出：其性味辛温，有散寒止痛之功；又谓“温中下气，除胃冷(《本草纲目拾遣》)，治“心痛”(《大明日华诸家本草》)，以及“治头痛、牙痛”(《本草纲目》)。可见是一味较为合适的芳香温通之品。此外，本方属于植物芳香药有丁香、檀香、沉香、香附；芳香性动物药麝香；芳香性树脂类药物，白胶香、乳香、苏合香，皆属于辛温、甘温芳香开窍温通药。就冰片而言，性味苦辛微寒，乃取其通诸窍辛散之意，同时也取中医所谓“治寒反佐辛凉”之意。各药所含挥发油也较多，如丁香、沉香。其芳香性树脂类的苏合香，为所含桂皮酸最高的树脂，其游离桂皮酸为l7～23％，结合桂皮酸为24--25％，是逐寒开窍药物中常用者。所配制的心痛丸，其药价较苏合香丸降低2／3，其效基本相同。但其速效问题尚待解决。
心痛丸乳剂：此后，又由心痛丸配方中提出挥发油，制成乳剂，目的在于提高其缓解心绞痛的速效作用，在有限的病例中，初步实践表明，一般在2～5分钟左右，可以开始生效。似有值得进一步探讨价值。
心痛丸2号：l966年，又进一步探索，将心痛丸中稀少昂贵的麝香去掉，增补辛温通阳开窍药蟾酥，以求继续提高疗效。据文献上载：此药有“辟恶通窍”之功，是夏季常用避疫药品之一，“对昏迷不醒之症，用后有开窍苏醒之望”，同时又以“攻毒见长”。《本草经》谓其能“去邪气，破坚血”。《药物图考》也指出它有“破瘀血”作用，所以，对心脉闭阻，不通则痛的心绞痛者用之也甚相宜。国内外学者，自1931年以来，对蟾酥的化学成分及其药理续有报告：国产蟾酥的强心作用，有下列三种成分：华蟾蜍毒素、华蟾蜍毒、华蟾蜍次素。此外，还有胆甾醇、肾上腺素等。表明该药具有强心、利尿、调整内分泌功能等多方面作用。所制成的心痛丸2号，用于临床观察，似有提高疗效的苗头。例如，有一位工人，宁某，每日发作心前区刀割样绞痛3～4次，经用活血化瘀方药加心痛丸(3丸／日)，治疗1周后心绞痛减少为每日l～2次，2个月后心电图慢性冠状动脉供血不足好转(仍为陈旧性前间壁心肌梗塞)，后来病人自行改用“心痛丸2号”，心绞痛竞停止了发作，体力活动耐量也有增加。
宽胸丸：在不断摸索心绞痛的有效方药过程中，又受到民间验方“哭来笑去散”的启示，进而加减化裁制成宽胸丸(由荜茇、良姜、元胡、檀香、细辛、冰片组成)，也是取其芳香、温通、止痛之意。除荜茇、冰片已如上述外，良姜、元胡、檀香、细辛，无疑也属辛温通散开窍之品。在中药文献中指出，良姜具有温中、散寒、止痛功效。早在晋代《名医别录》就载治疗“胃中冷逆、霍乱腹痛”。唐代《千金要方》以良姜配厚朴、桂心、当归等药，名高良姜汤，治疗心腹绞痛，均为历代所沿用，并确有疗效。在临床上，常用其与香附配伍。治疗胃痛；与白芍、乌药配伍治疗腹痛；与枳壳、郁金、没药配伍治疗肝区痛；与茴香、木香配伍治疗腹泄、腹痛等症。本品内含挥发油，还含有一种辛辣油质(高良姜酚)及黄矸素的衍生物。故有“芳香兴奋剂，调味剂”之称。选用此药还有一个原因：有作者指出，本品其性味“温重于辛，善于内攻而走里”，这对心脉阻滞，寒凝气滞在里的心绞痛，显然也是适用的。
根据上述所拟配方，本院中药研究所分别制成三种不同宽胸丸制剂用于临床验证。其所含挥发油及浸膏之比例不同，二者之比为l：1者系宽胸丸I号，l：2者系宽胸丸Ⅱ号，l：0者(仅用荜茇、良姜、檀香之挥发油，不用浸膏成分)系宽胸丸Ⅲ号。
以宽胸丸Ⅲ号为例，在观察的冠心病心绞痛l2例中，有6例获得心绞痛改善；7例不正常心电图，有3例获得好转。就少数有限的观察病例来看，也提示含芳香挥发油的植物中药。似有进一步发掘的苗头。以宽胸丸各种不同剂型所试治的43例，心绞痛总有
效率为67．4％，心电图不正常27例，总有效率为44．4％。在27例不正常心电图中，有20例为原发ST-T改变，治疗后有1例显效，ll例好转，7例无改变，1例加重，总有效率为60％，例如，有位工人李某，男性，50岁。胸骨后绞痛已7～8年，治疗前每天发作心绞痛2～3次，痛时出汗，每次持续约4～5分钟。用宽胸丸治疗的当日病人心绞痛次数就减少，该药放人口内咀嚼时，即感到自口至胸发凉、舒服，心绞痛减轻。治疗l周后，心绞痛减少为4次／周，遂停用每日原需应用的3片硝酸甘油至第3周，心绞痛减少为每周发作3次，每次约1分钟，已不需用硝酸甘油片，心电图原为左心室肥厚劳损，治疗后复查STv4v5由原下降0．2my，回升0．1mv，STv6由原下降0．1mv，回升0．05mv。
上述说明，本方通过进一步合理改进，疗效有可能继续提高。
宽胸丸雾化剂：考虑到芳香温通方药，有可能提高缓解心绞痛的速效作用。因之，又将前方去元胡，提取各种药物之挥发油，加冰片，溶于酒精中，制为雾化剂，作为在心绞痛发作时采用。观察冠心病心绞痛20例，367次心绞痛发作时应用情况，结果是：迅速解痛者(五分钟内生效)占77．4％，由于本药直接通过呼吸道粘膜，迅速进入肺循环，因此，我们初步认为，此种给药方式，可能对速效有一定好处。
鉴于宽胸丸各种制剂，对冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛有一定效果，部分病人心电图也有所改善，中医研究院西苑医院分别与阜外医院及本院中药研究所协作，初步观察了宽胸丸乳剂对家兔实验性急性心肌缺血的预防作用，宽胸丸乳剂对大白鼠离体子宫作用，以及宽胸丸对临床脑血流量的影响。初步结果表明，宽胸丸乳剂，对家兔垂体后叶素所引起的心电图T波改变有对抗作用，还观察到对后叶素所引起的大白鼠离体子宫的兴奋作用有所
对抗，因此，本药是否对冠状动脉平滑肌也有类似的作用，对20例脑血流图影响的初步观察，提示宽胸丸对脑血流量有轻度调整或改善作用，同时进而设想，通过改进配方及剂型，有可能加强机体内脏血流量的供应，进而扩大临床应用范围。
第三，芳香温通疗法的初步讨论
芳香温通的中药，都含有不同量的挥发油，这是它的共性，这可能是其中有效的一个原因。进一步从含有挥发油中药中做选择，又有可能使我们扩大眼界，进行更广泛多种药物的选择。在所含挥发油中药中，包括有芳香性树脂类、芳香性动物药及较多的芳香性植物药。
松科、安息香科、橄榄科若干中药，其树干可分泌无色或棕色透明液体，即所谓“树脂”。树脂为一种复杂而混合物。又因如阿魏、没药含有挥发油，又称其“油胶树脂”。含有挥发油较多者，如松油脂又称为“油树脂类”。又如含有多量芳香酸及挥发油者，如苏合香、安息香等，称其“香树脂类”。在临床上，这类药物颇为重要，常用于气滞血瘀多种病症，取其芳香通闭的作用。属于这一类的还有白胶香、松香、乳香、冰片等。
在芳香性动物药中，如牛黄、五灵脂、麝香、蟾酥等，也都是常用的。其中麝香含挥发油，有辛温、开窍、通络和消肿止痛等多方面作用。麝香中主要成分麝香酮已经人工合成，临床用来治疗心绞痛的发作，也有较快速止痛作用。
至于在蕨类、裸子、双子叶、单子叶等植物中，含有挥发油的中草药更多，为防病治病提供了广泛线索。这些植物，分散于中医所说的“各剂”中，如解表药剂(包括对于上呼吸道感染等病证)，止吐、泻下药剂(包括胃肠道炎症及功能紊乱)，祛风湿药剂(关节、肌肉、皮肤等疾患)，以及理气、理血、补养等各剂中。在大略统计常用的中药630味中，有ll6味含有挥发油，占l8．4％，分散于各个不同效能之药剂中，其占比例较多者，如，理气药剂中24／84，理血药剂中15／81，祛暑药l7／31，以及祛寒剂l4／20。鉴于近年来采用各种含有挥发油的中药(当然也包括其他有效成分)，试治若干心脑血管病症获得一定效果，甚至所谓“解表药”葛根、羌活，“理血药”川芎，“祛寒药”荜茇，“理气药”枳实等等，都可以治疗冠心病心绞痛。因此，如何把这些含有挥发油中药的历史遗产同现代科学研究成果结合起来，运用于临床上，是一个相当复杂、艰巨的任务。同时，又是十分迫切，值得探讨、摸索的题目。这当中似乎表明。已蕴含某些新概念及内在规律有待揭示和阐述。由于中药成分的复杂，尤其复方更是复杂，所以，在整个的研究工作中，既要有具体的分析，又要有综合的阐述。同时，既要考虑到古今临床实践的具体资料，又需要有现代的实验工作的新探索，这样才能在现有的基础上向前迈进一步。
本方所引录的方药，从文献资料上看，可能使我们获得若干启示，这些方药都有可能用于冠心病心绞痛及其他相应病症。例如，在解表药中马兜铃科细辛，唇形科荆芥、苏合叶、薄荷、龙脑薄荷，伞形科防风、胡荽，木兰科辛夷花，马鞭草科蔓荆子，以及伞形科多年生草本植物羌活的根茎及根等都含有挥发油。这些药物在近代临床习惯上，用于上呼吸道急性感染，有寒热表证，以取其辛温发散，祛风解表。考其较早中医文献，《局方》的川芎茶调散、川芎丸，《千金要方》的细辛散，《证治准绳》方白芷散，《卫生宝鉴》方川芎散，以及李东垣所拟川芎散等方剂，大多含有类似上述的解表药。在其所主治范围内，除散风通里达表外尚能治疗“胸痹心痛，偏正头痛，头目昏重，耳聋，头目眩晕”等病症。这就提示经过适当化裁，这些方剂有可能成为冠心病心绞痛、高血压病以及某些动脉硬化病症的新药剂。又如在中药“祛寒药”中，樟科的肉桂、山鸡椒，姜科的高良姜，胡椒科的荜澄茄、胡椒、草果、草豆蔻，以及木兰科的沉香，芸香科的枳实等多种，都有可能通过临床的相应配伍而组成芳香温通的新药剂。
从冠心病的概念上看，有统一性；从不同的个体上来看，各有不同的证候特点，这是它们的矛盾特殊性。抓住这一特点，采用相应方法进行治疗，就能体现中医辨证论治的优越性。这就是通常所谓“同病异治”。
为什么各种不同的治疗方法，甚至相反的方法，都能治冠心病呢?从冠心病心绞痛这个相对固定概念上去理解，当然有差异，有矛盾。其实正是这些不同的、甚至是相反的方法中，又具有统一性，或称之谓同一性。这是因为它们从根本上讲，归根到底还是“直接”改善了心肌供血，其所以不同的是从不同的兼证人手罢了。所以，中医治疗冠心病，从多数情形上看，是对心绞痛以外的“第二级”症候进行归类，按中医的“审证求因”原则，进行论治。可见，各种方法在本质上是一致的。这一点，被近年的药理实验所证实。
又为什么一定要这样复杂的采用很多不同方法呢?这是因为中药成份复杂性所决定。它们除了能缓解心绞痛的共同病理学机理以外，很多中药，还具有各种兼症的适应性。这样看来，每法都有二重性。几乎可以这样总结：各种方法，仅仅不过是“异途同归”。由此看来，在单味中药提炼、合成以前，以中医方法治疗冠心病，采用各种不同方法进行“证”的治疗，这一点将会持续很长时间，大概是不可避免的。
从表面上看，这是很麻烦的事情。但是就我们目前的认识水平来考虑，这又是麻烦之中合理的途径。试想，若统统提炼出具有抗心绞痛的有效成份来缓解心绞痛，那么，患者的第二级症候(心绞痛以外的临床表现)，可能依然存在，尤其重要的是，第二级症候，在某种意义上讲，恰好具有“体质特点”，不给予纠正，就违背了具体病人的体质特征。
我在1972年总结辨证论治冠心病心绞痛的时候，从实践中归纳成“十法”。为了能使这“十法”在理论上略微详细论述，我又写了《中医治疗冠心病十法浅论》一文，主观上希望能从临床应用角度出发，尽可能表达得清楚一些。
此十法，虽属常用，但未必尽合情理。要想找到治疗冠心病的较好方法，必须广开思路，不断地进行比较鉴别。就目前情况看。尚难肯定何种方法最为可取。各种方法的疗效，也因各种复杂因素交错存在，使得鉴别比较发生了困难。这些问题，有待以后逐步加以研究解决。下面仅就所归纳的十法，逐一论述。
第一法补气养血
本法适应于气血两虚一般性的病例。其特点，大都与“脾’’有关，多为脾阳不振或脾气下陷。
临床症状为：疲乏无力，畏冷，四肢不温，便溏或溏而不爽，并伴见血虚阴损现象，脉象细数，舌尖偏红，似与《素问》通评虚实论所谓的“重虚”(重音从)提法相符合。原文有：‘‘帝日：何谓重虚?岐伯曰：脉气上虚，尺虚，是为重虚。”又有：“所谓气虚者，言无常
也。尺虚者，行步恇然。脉虚者，不象阴也。”对于这几句话，清代高士宗在《黄帝素问直解》中解释说：“阴阳气血皆虚，是谓重虚”，甚为中肯。
此类患者，其心绞痛发作时，多不典型。在相当多病例中，以胸闷憋气感觉为其主要特征。心绞痛时，EKG提示冠状动脉供血不足。以上所列各症，较符合气虚阴血亦虚。在中医看来，气血关系以气为主，气帅血行。《素问•生气通天论》说：“凡阴阳之要，阳密乃固”。阳即气，故气虚为主；虽气阴两虚，但以阳气无力为主，定位在“脾”。可见补气养血一法，重在扶脾。与肾之阴阳虚损，显然有区别。代表方剂：补中益气汤，或当归补血汤。在阴血亏损中，还可配用许叔微《普济本事方》之白薇汤。
李东垣《脾胃论》中所列之补中益气汤，其组方之意，在于补中益气，升阳举陷，为中气不足或下陷者而设。中医认为，脾升清阳，胃降重浊、升降乖逆，则出现乏力便溏、头昏等证，恰与冠心病之伴见脑动脉供血不足者相类似。故选用本方以升其清阳，降其重浊，复其斡旋。方中之黄芪，证实能增强机体之耐受性。且黄芪、人参配伍，具有微妙的作用，故以气虚为特点之例尤宜。升麻、柴胡，具有升举脾阳之力，为舒肝达郁而设，均含有黄酮类化合物——故不仅可改善冠状动脉流量，也可改善脑动脉供血。单纯从中医角度看，本方配伍时，补气而不令气滞，既有养血之当归，又有疏肝之柴胡。由此可见，本方配伍严谨有序，立意周到，丝丝人扣。
又有景岳举元煎方，亦可应用。本方由黄芪、人参、白术、炙甘草、升麻组成。其功效，益气升陷。对于舌质淡，脉虚，面色胱白，气短懒言，怔忡畏冷，肢软无力，一派气损之证，颇为适宜。人参、黄芪、自术、甘草，补中益气，升麻辅助黄芪升阳举陷。从临证体会，运用本方亦可配伍陈皮、枳壳各l5克，令使补而不滞。
白薇汤中的白薇，本属咸寒之品，入肝胃二经。然而本品含有挥发油及强心苷，对于气虚又挟有阴分不足，内热烦渴倾向者颇宜选用。在气虚阴亦虚情形下，在运用益气之品的时候，应当尽可能配伍白薇(30克)，具有很好的养阴除烦作用。
这里，还有一个问题，需要加以研究，就是关于疼痛病证，是否可以运用补法?历来是有争论的。认为不当用补法的，系根据病因“不通”，《医鉴》对腹痛、身体痛的治疗说：“治诸痛不可用补气，气旺不通而痛愈甚，故云通则不痛，痛则不通也”。朱丹溪说的更直捷：“诸痛不可补气”。验之临床，倘若确属“气滞”、“气有余便是火”的趋势，显然邪盛，不当取补法，这是理所当然的。倘若系血气不足，而经脉运行不畅作痛者，不取补气益血之法，何法治之。
《星海》载有一案，颇有见解：
“家叔祖(讳守礼》初为太学生，家素丰，体气有余，参、术分毫不能用。后因业中微，两手脉时一歇至。或八九至一歇，或二三十至一歇。再后选任平阳，即不歇至矣。比还家，歇至如初。年七十余，忽患胸胀腹满之病。因其素性不喜补，他医概以消导药治之，腹胀不除。予诊其脉，平素虽歇至，然甚强实。今病脉弱，且高年，又必无大有余之理。遂用人参、黄芪，如补中益气之类，倍升麻，服下即瘳。喜日：吾年已老，未闻补药能消胀者，此何以故?予日：叔祖年高，年高则气弱，膻中之气所以不能行。且服克伐药过多，气益弱矣。今补则气旺，再用升提药提其清气，清气升则浊气自降。所谓胀者，浊气耳，浊气既降，岂有不消之理哉”。可见把握病机至关重要。
依我理解，痛者，是否可用补法，取决于病家是否确有“重虚”特点。倘若脉症属气血阴阳不足，用补益气血一法，不当有顾虑。但当谨守病机，不可过头。如本文报告病例6，就是因为吴萸、薤白、升麻等辛温过热，遂见虚火上炎，相火妄动，故宜适事为度。
病例l：
夏X，女，60岁。患者有心绞痛史已7年，每每略劳辄发心绞痛。初诊时，每日可发作7～8次，其中有3～4次需含用硝酸甘油酯片方可缓解。其中医证候特点有：胸闷，头痛，肢麻，气短，心悸，躁而难眠。EKG证实有慢性冠状动脉供血不足(STⅡ、avF、v5水平型下降达0．075my)，并伴有其它高脂血症之生化指标及高血压8年病史，因而被诊为高血压动脉硬化性心脏病心绞痛。在中医看来，胸闷，气短，乏力，每因过劳而发，皆为脾虚之症；其心悸、躁而难眠；舌尖略赤、舌边黯，脉小弦且细，又符合血虚阴亏之证。取补气养血法。
处方如下：
党参30克当归12克川芎12克红花12克鸡血藤30
克郁金10克赤芍10克葛根15克水煎服。
治疗结果：3个月后，心绞痛明显减轻，由原每日发作7～8次，减少为每周发作3～4次，且停用硝酸甘油酯片。EKG复查结果，显示冠状动脉供血有所改善。
其中，所用葛根一味所起之作用，应当予以重视。
备用方剂：
《济生方》归脾汤，亦为典型补益心脾方剂，常为临床所选用。众所周知，脾胃为气血生化之源，脾虚血少，则心失所养，每易出现怔忡健忘，精神疲惫。方内人参、黄芪、白术、甘草补脾益气，又辅以茯苓、远志、酸枣仁、龙眼肉、当归养血补心安神，木香调理气机，令补而又不滞。临床上，通常可用于冠心病心绞痛缓解期，伴有脑动脉硬化者。对于若干病例的体质的复元颇有益处。
第二法活血化瘀
近年来，国内中西医结合研究冠心病，很重视活血化瘀疗法。其理论根据是血脉不通则痛，以活血化瘀治疗，变不通为通。大量实践证明，本法确有疗效。但选用本方，须有中医所谓瘀血指证：
(1)疼痛明显，部位固定。
(2)舌有瘀斑，舌质紫黯而面色黯无光泽。或面有明显色素沉
着。
(3)脉见涩象。
凡具其中一项者，即可采用活血化瘀方法。以患者无明显气虚之证者，效果较佳。倘气虚为主挟有瘀血者，常可导致出血倾向，或乏力不适，当与补气之品配伍。
代表方剂，我们常选张锡钝《医学衷中参西录》之活络效灵丹。其书解说：“治气血凝滞，痃癖症瘕，心腹疼痛，腿痉臂痛，内外疮疡，一切脏腑积聚，经络湮瘀”(药味组成：当归、丹参、生明乳香、生明没药)，是我们作为活血化瘀法的代表方剂之一。临床应用时，又参考了张仲景《金匮要略》之温经汤方意，取吴茱萸、桂枝两味，加于前方，名曰“新加活络效灵丹”。其理，在于血得温则行，意在加强活血化瘀之力。《神农本草经》一书，对吴茱萸一药的记载：本药“主温中下气，止痛，除湿血痹，逐风邪，开腠理，咳逆、寒热”等证。甄权《药性本草》说：“本药可治“产后心痛”。大明《日华诸家本草》说：本药能“下产后瘀血……通关节……”。据此，可以认为吴茱萸不仅具有温中散寒，制吐止泻之效。且有明显的定痛之功。孙思邈《备急千金要方》所列吴茱萸汤治疗心痛的内容，对那些瘀血表现明确，而寒邪内闭未解者，用之颇宜。至于桂枝，辛温通心阳，乃众所周知。联想到《素问》刺禁论篇有“心布于表，肾治于里”的记载。因阳气主升，当选表药，以通其阳，即所以调治其心也。
病例2：
刘××，女，家庭妇女。患者有心绞痛病史已5年，每因情绪躁急而发心绞痛，其痛固定于左乳下，疼痛难忍，伴汗出，肢体发凉，平均每日发作l次，未含硝酸甘油片。发作后15分钟自行缓解。患者l0年前被诊断有胃下垂。平日症候：脘腹胀闷，伴有凉感，烦躁易怒。舌薄苔白，质略黯并有细碎瘀点，脉弦紧而涩0每晨起时，肢体有麻木之感。EKG显示：慢性冠状动脉供血不足(STⅡ、Ⅲ、avF水平型下降超过0．05毫伏，TⅡ、avF双相：先负后正)。中医据脉舌参证诊断为：血凝气滞，寒邪内闭。取新加活络效灵丹方随证变化，加减出入，经6个月之治疗，患者心绞痛竟然长达3个月未见发作，而心电图亦见改善：TⅡ、avF直立，ST亦较前改善。
第三法宣阳通痹
明代张景岳《类经》说：“阴寒之气，客于肌肉筋骨之间，则凝结不散，阳气不行，故痛不可当”。又说：“寒则血凝涩，凝则脉不通，不通则痛矣。”这个提法，对于理解心绞痛的病因有临床指导意义。在《金匮要略》一书中，又有“胸痹心痛短气病脉证治篇”，所谓痹，是闭塞之意。胸痹，是胸中痞塞不通；认为本病的形成是由阳之虚，阴之盛。正如原文所说：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”这段经文，是以“阳微阴弦”来论述胸痹的发病机理。阳微，是指寸口脉象的“微”，寸口属上焦，寸口脉微，就是阳虚于上。所谓阴弦，与上相反，在于阐述阴盛于下，正由于下焦之阴盛，乘上焦的阳气不足，而形成了寒邪结居胸中的局面。据此理，当宣通胸中不振之阳气，兼驱下焦阴寒之邪气，其胸痹心痛可解。从中医阴阳学说角度看，这就是扶阳抑阴的治则。本篇所说的“胸痹心痛短气”，验之临床，确有轻重不同之分。正如《医宗金鉴》所指出的那样：“凡实阴之邪，发得以上乘阳虚之胸，所以胸痹心痛。胸痹之病，轻者，即令之胸满；重者，即令之胸痛也”。本篇内提出了“平人无寒热，短气不足以息者，实也”。这些记载，对于我们近年来治疗冠心病心绞痛深有启示。临床上常用的瓜蒌薤白白酒汤、瓜萎薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤，以及薏苡附子散等，都来源于此。所谓“宣痹通阳”，就是以上述方剂宣通胸阳，进而疏通血脉，胸中“大气一转”，其气乃散”。
鉴于此种病型，有明显虚实之分，临床选药当有区别。
宣痹通阳之通用方：瓜蒌薤白白酒汤。痛证较著者，当取薏苡附子散或乌头赤石脂丸；痛而不重，以憋闷为主者，当取枳实薤白桂枝汤。
病例3：
崔××，男55岁。患者因心痛彻背而就诊，EKG证实为陈旧性前间壁心肌梗塞，伴广泛性慢性冠状动脉供血不足(Tvlv3呈QS图形，Tv4—v6倒置)，患者平素经常有胸前区堵闷不适感，常无明显诱因而发作心绞痛，痛时胸中“如有冰块”，其痛难忍，不敢移动，冷汗涔涔。诊其脉，弦紧而实。观其舌，苔白质淡。为胸阳不振，寒邪内闭之症。取《金匮要略》薏苡附子散法。处方如下：
薏米30克 附子(制)15克 川楝子l0克薤白15克 干姜3克 巴戟天l5克 水煎服。
前方曾配用过川芎、红花、没药等。连用l个月，胸前区疼痛已有明显好转，每日所发作之心绞痛，已不伴有“冰块”感。2月后．心绞痛未见发作(治疗第4个月时，曾有反复，有过数次较剧烈之心绞痛，曾用过川芎、红花、没药等)。8个月后，病情稳定，连续三个月未见心绞痛发作，自觉较前有气力。届时查心电图：陈旧性心肌梗塞心电图形未有变化，而慢性冠状动脉供血不足，却有明显改善(Tv1v2v3仍呈QS图形，Tv4v5v6已直立)。
第四法 平肝育阴
本法适用于冠心病伴有高血压病，而中医辨证为肝肾弱虚者。冠心病之阴阳失调，通常先有阴虚，尔后阳亢，终则导致阴阳两虚。
临床证候特点为：少部分有肝经实火，多数为阴虚。其共性，除有心绞痛、胸闷而外，另有头晕耳鸣，双目干涩，肢体麻木，性急善怒，心烦不安，面红若醉。或见燥热，心肾不交所致失眠健忘，手足心热，汗出，常喜冷恶热。舌红少苔，脉弦紧有力而细。
从调整阴阳的角度观之，“阳亢”之症状(多有高血压)常难控制，故选用较大剂量钩藤、黄芩则属必要。通常黄芩可用30克，致轻微腹泻为度，钩藤量用至30～45克，不宜久煎。
平肝育阴方法：常用方剂一贯煎及滋水清肝饮。一贯煎偏于治疗肝肾阴虚，又挟气机不运者，而滋水清肝饮，则清补兼施。
一贯煎方有生地，可以用至20克，取其滋养肝肾阴分，配沙参、麦冬、当归、枸杞子，补养血分，又有川楝子，疏肝解郁，以平其逆。
丹栀逍遥散合六味地黄丸，即滋水清肝散。它既有滋阴养血之效，又有清热疏肝之功。鉴于本方证以阴虚阳亢为主要机理，遂不用白术。药味剂量：
生地25克 山药15克 山萸肉15克丹皮10克茯苓10克 当归15克 白芍20克 山栀10克 柴胡15克 大枣10克 水煎服。
病例4：
张××，男性，65岁，工人。患者高血压病史l5年，心绞痛病史5年，血压在用常规西药控制下，仍然波动在170～180／110～120mmHg，有高血脂倾向。心电图提示：左心室肥厚劳损：SⅡ、Ⅲ、v4、v5、v6呈水平型下移达0．075my，Rv5+sv5>4．0毫伏；Tv5、v6呈典型冠状T。临床表现为：头晕脑胀，视物模糊(诊治前1个月，曾有眼底出血，眼底查有点状出血点，现已吸收)，烦躁难眠，多呈恶梦，腰酸，下肢乏力，腓肠肌部常有酸痛难忍之感，大便干结不畅，溲黄量少，舌红脉弦。中医辨证为肝肾阴虚，肝阳上亢。西医诊断为：高血压一动脉硬化性心脏病心绞痛。选用一贯烈、二圣丸加枯芩、夜交藤。药后1周，测其血压，未见变化(常规降压西药仍然维持)。但病人自觉大便略畅，人寝已易，恶梦减少．遂得心情开阔，烦躁好转，情绪稳定。又在前方基础上，重用黄芩量达30克；又1周后，病情仍不见明显改善，同时，还伴随大便稀溏，有轻微下坠之感。其后仍除黄芩，改马尾连9克，连用2周，并无明显进展。但用药以来，未见有心绞痛发作，血压略有下降趋势，可达l50～160／110～120mmHg。但每晨起床后头晕显著，脉舌均无变化。尔后，将上列中药方，改为水丸剂服用，每次9克，每日3次。用丸药前，复查心电图与初诊时比较未见变化，水制丸药连用3月后，查心电图，虽仍提示左心室肥厚，但胸前导联典型冠状T，确有明显改善：Tv4、v5、v6倒置变浅。多次复查血压，稳定在170／110mmHg左右。头晕头胀症候，亦有明显改善。此时，常规降压药已停用2周。
此例说明，尽管在控制高血压上并不理想，这是需要今后研究具体措施的。但是对改善自觉症状有所助益，且对心肌缺血亦有所改善，亦算难得的。
第五法舒肝解郁
本法主要适宜用于肝气郁结，胸中不畅，叹息不止，胸胁苦满等症。临床常属不典型心绞痛(但心电图确提示冠状动脉供血不足)，表现为情绪抑郁，几乎每天都处在左心前不适(压闷感、憋气感、堵塞感)的状态。舌质偏暗，脉弦。选用之代表方剂为：丹栀逍遥散加味汤(加甘松)。
在此，仅对甘松一味药的临床应用问题，说几句话。
在我国医药史上，向来视甘松为一味行气药。药用其根，为败酱科多年生植物。因其有芳香性，故有“甘松香”的处方用名。性味甘温，入脾胃二经。以理气止痛，强脾健胃而著称，多用在气郁、脾虚之心腹满痛，呕吐，胸脘痞闷，纳差，腹泄等症。即以肝脾不和专主要适应症。
考历史文献，甘松一药，早在《开宝本草》便记载有：主治“卒心腹痛满”。结合明代李士材谓其“治心腹痛”经验，因之设想本药香窜行气定痛疗效当是不错的。我在临床上，每每用于有肝郁气滞互象的心绞痛病人。因其甘温，使用时要注意与清热药或补阴药适当配伍。有人说“甘松温而不热，甘而不滞，香而不燥”，这更利于临床应用了。近年的药理学报告，谓本品具有“镇静、镇痛作用，故临床上用于多种神经性疾患，如癔病、神经衰弱，以及胃肠道痉挛疼痛等病”。使我们对本药的认识，有了新的内容。
大凡冠心病伴有植物神经功能失调者，我常佐以本品行气开郁，取其芳香理脾开窍之功，必要时，也可用至15～20克。平均剂量在10克左右。少势病人，对其味道不能耐受，当调整剂量，或配以半夏等品。病例5可参考之。 、
病例5：
X×患者为一男性，70岁，教授。患者近l5年来，常有无规律性的胸前区压闷不适之感，曾偶含硝酸甘油酯片，颇觉胸中畅然，但因不能适应该药所致头胀眩晕副作用而不敢常服。因其胸中之苦，诉说有如“热火炉”塞于胸中。查其心电图提示有完全性左束支传导阻滞：QRS波群时间>0．12秒，STl、V5、V6，下降达0．05毫伏，QRSv5、V6宽阔伴有切迹的R波，其前无q波。脑血流图提示脑血管阻力增强，波动性血流量减少，呈圆顶形图型，重搏波消失，A段时间明显延长。脉弦，舌黯。考虑胸苦灼热，肝郁不畅，郁久化热，遂选用丹栀逍遥散加味汤。因药后胃纳减少，略感恶心，考虑与甘松之辛温性味不适，以及丹皮、栀子苦寒伤中有关，故丹皮、栀子，用量各减其半，又佐半夏9克，和胃降逆。此方用后，颇觉平和，诸症也略有改善。但半年后复查心电图及脑血流图，均未见明显变化。
第六法理气和胃
在冠心病心绞痛患者中，有人常在平日或心绞痛发作时，伴有胃肠道症状。中医辨证常认为属肝胃不和。症见胃脘胀满不适，暖气，胃冷，纳差。舌苔薄白，脉弦。在中医看来，此类证候，多是肝气横逆所致。当以抑木扶脾为法，选用柴胡疏肝散或平胃散为宜。
病例6：
患者X X X，女性，45岁，售货员。患者心绞痛已5年之久。胃肠道植物神经功能失调已5年。每次发作心绞痛，自觉胸中寒冷，尤以入冬发作频繁，每周约发作l～2次。平均每月有1次须用硝酸甘油片才可缓解。胸前区疼痛特点：心绞痛发作时，有如左侧胸前区部位，“似缺棉花’；样感觉。平日，每晨起稀软便一次，但觉滞而不爽，脘腹亦有冷感，畏食冷饮，胃纳尚可。与中医理论所谓“中虚求食”之证恰似合拍。诊脉，弦而细。观舌，苔薄白、质淡。心电图所见，证实为慢性冠状动脉供血不足，双倍运动试验阳性。取理气和胃之法，选用平胃散配薤白、吴萸、升麻。服药后l周复诊，诉说“胃中暖和”，大便已成形，心绞痛未发作。但是，连用3周后，舌见溃疡，舌质亦转红。遂减量吴萸，改用肉桂末l．5克，冲服。所以，不改投苦寒之品，以证本属虚寒，虽口舌糜烂，亦为虚火上炎之象，用肉桂小量冲服者，是引火归元法。在没有投予维生素与抗菌素情况下，3天后，舌面溃疡消失，大便仍保持通畅。治疗前，心电图为双倍运动，心电图为阳性(ST I Ⅱ，v3v4呈水平型下
移达0．075mv，持续2分钟以上，且伴多源性室性早搏)。治疗后复查心电图，双倍运动试验为阴性。
第七法养血安神
本法适用于心血不足，心神不宁为特点的冠心病。临床表现：因心血虚而致的心神不宁，难以成寐，以及烦燥不安，健忘等症。(素问》五藏生成篇说：“诸血者皆属于心”，“心主血脉”。六节藏象论说：“心者生之本，神之变也”。痹论说：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘……。”汪切庵解释说：“火扰故烦，血不足则心下鼓动。”故治法当养其心血，调其血脉，俾心血得复，神志得宁，宜四物安神汤加减。
病例7：
刘××，男，62岁。患者因患冠心病心绞痛6年多，近l年来经常发作，且伴心悸而就诊。心电图所见为频发性室性早搏并形成二联律，STv5呈水平型下降超过0．05mv。中医据其心悸，难眠，时时烦躁不安，胸前区闷痛，脉弦，舌黯等，认为属心脉不畅，血虚之症。遂投予四物安神汤加减：
当归l5克 川芎12克 熟地15克 红花9克 合欢皮l5克 酸枣仁l5克 知母15克 白薇15克 菖蒲12克 远志12克 白芍15克 水煎服。
服上方2周后，心悸消失(听诊未发现期前收缩)。但是，胸闷依然，药后又有腹胀感。遂减熟地、芍药，加入陈皮15克，佛手9克。其后，胸中颇觉畅快，脘腹胀满亦减轻。第6周后，复查心电图转为窦性心律，STv5竞返回基线。
第八法清热宣痹
本法适用于冠心病心绞痛伴有胸中灼热感的患者。此种类型，在中医看来，有痰湿热化并阻于胸中的倾向。
临床特点为：平日有胸中烦热，或在心绞痛发作时呈“灼热”状。脉弦舌红。《伤寒论》记载有小结胸证，并以小陷胸汤主治，其方义在《内召方义》中解释到：“小陷胸汤又治心下结痛，气喘而闷者”。汪琥氏云：“大抵此汤，病人痰热内结正宜用之。’’因此，用该方治热痹者颇为适当。方内之黄连，可解除郁热在中，恶心烦躁。心下痞满；半夏有消胸腹痰结之功，更兼瓜蒌涤痰宽胸。三药相合，正与胸中痰结热化相符。若热象较重，或塞堵甚重者，则可于小陷胸汤方内加枳实、栀子，常可取得好效果。
病例8：
××，女性，55岁。患者有5年余心前区不适感病史，有近2年的明确心绞痛病史。就诊时，平均每周发作心绞痛2次。痛时，心前区有如“通电样”灼热难忍感，常在7～8分钟内自行缓解。心电图不正常：ST--T改变，Slv4—v6降超过0．05mv。便干，头晕，烦躁。脉弦象，舌质黯红，稍有薄白腻苔，根部略腻。辨证属痰湿内蕴，热痹胸痛。仿加味小陷胸汤：
瓜蒌30克黄连9克 半夏9克 枳实15克 山栀子15克 佩兰9克 焦三仙各9克水煎服。
药后4周，始觉胸中爽适，已无烦热胸闷之苦。在观察治疗的3个月中，仅有2次短暂心绞痛发作(此2次发作，不伴有明显灼热感)。本例患者治疗前后，未服用硝酸甘油酯片。在治疗期间，停用了潘生丁、维生素C等西药。
药后第12周时，复查心电图，各导联ST均返回基线。舌苔已无痰湿之象，胃纳颇佳，大小便亦通畅。
第九法调理冲任
中医理论认为“冲为血海”，“任主胞胎”，冲任之失调，多与妇女更年期综合症有密切关系。临床实践中观察到，许多更年期女性患者，常表现为月经的失调，情绪的变异，或上盛下虚的病机。症见头痛，胸闷，以及崩漏不止。这类证候，常与祖国医学所说之冲任不调有关。治疗当调理冲任，酌情化裁二仙汤。
病例9：
刘××，女，47岁。患者有胸前不适感l年半，发现血压高有半年，近2月来有典型心绞痛两次而就诊。
患者平素情绪极不稳定，烦躁易怒，甚至彻夜不眠，已连续服用2周西药安定剂。心电图所见为窦性心律，阵发性心动过速(126次／分)STⅢ、avF、v1～v5略下移≥0．05mv。诊断为更年期症候群，非典型心绞痛。舌边红赤，舌体略小，舌苔薄黄。脉弦数。以二仙汤出入：
仙茅9克 仙灵脾9克 知母15克 黄柏15克 益母草30克 当归15克 水煎服。
药后，未再发现心绞痛及阵发性心动过速。当服中药1个月时，即觉病情逐渐好转，停用了西药安定剂，亦能安然入寐。药后，第8周出现咽喉干燥，尤其夜间常需饮水方可缓解，遂减仙灵脾，易以黄精30克，玉竹l5克，菟丝子15克。l6周后，心电图正常，为窦性心律。
第十法温阳滋肾
中医认为心主血脉，不通则痛，心受制于肾。《素问•五脏生成篇》云：“心之合脉也，其荣色也，其主肾也。”所以，许多心经之病证．又常从肾论治。本法主要适用于肾的阴阳平衡失调，或表现为肾阳不足，或表现为肾阴的亏损。肾阳不足，常表现为心与肾的阳气式微病证。肾阴不足者，常表现为心肾不交，水不济火。偏于阳气式微者，心悸怔忡，水湿泛溢，舌胖大，脉沉微。治当选张景岳之六味回阳饮(别直参、炮姜、附子、甘草、熟地、当归)，取其回阳救逆之法，以心肾同治于一方。心肾不交水不济火者，心悸怔忡，五心烦热，躁扰不安，舌红脉细，宜选二至丸及水陆二仙丹、交泰丸三方合用。
病例l0：
××．男性，59岁，干部。患者患冠心病心绞痛已5年。近1个月来，因劳累，心绞痛每日发作1～2次而就诊。EKG显示，陈旧性前间壁心肌梗塞(Tvl—6呈低平)，伴心房纤维颤动(心室率86次／分)。患者面目、四肢尽肿，按之没指，每上二楼便心悸不安，喘促不宁，夜间常有恶梦，骇然惊醒，取半坐卧位，呼吸急促，憋气，并伴四肢麻木冰冷之感。舌边有齿痕，苔白腻。脉弦数无力、不匀。考虑心肾阳气不足，水湿泛溢。痰湿中阻，治以温补心肾，兼以健脾化湿，芳香去浊。以六味回阳饮加补骨脂、佩兰、菖蒲。处方如下：
附片l5克太子参30克炮姜15克熟地9克炙甘草3克当归15克补骨脂l5克佩兰15克菖蒲15克水煎服。
药后l周，小便量明显增多，浮肿消退。由心功能代偿不全转为心功能代偿期。药后3周，EKG提示心室率80次／分，依然心房纤颤。药后第5周，舌苔白腻转为黄腻，咽部充血，轻度不适，遂于前方中，减附子为9克；去炮姜、补骨脂；加入薏仁S0克，藿香9克，滑石30克；炙甘草改为生甘草。药后第6周，舌苔转正常，胃纳已佳，已有2周未出现胸闷胸痛之证，也未见夜间阵发性呼吸困难。第12周，复查心电图时，仍显示陈旧性前间壁心肌梗塞图形．伴心房纤颤。但慢性冠状动脉供血不足，T波改变略见改善。
病例ll：
××，男性，47岁，教员。患者因有冠心病心绞痛病史，近称有一次重度心绞痛发作而转至本院。
患者平日有乏力，燥热，腰酸遗精之证。就诊前5天，曾出现过一次“窒息样”，心绞痛发作，时达10分钟未能缓解，伴汗出。就近医务室医生给予亚硝酸异戊酯，于2分钟内疼痛消失(心电图证实为ST一T改变；sTⅡ、avF呈水平型下移达0．075mv)。其后。常伴有恐怖感，自觉胸前区总有隐隐压闷、阻塞之感，人寐不深，恶梦纷纭，甚至梦中每每重现心绞痛发作之情景。舌体小，质黯。脉细数。辨证为心肾阴损，心肾不交，水不济火之证。取二至丸、交泰丸和水陆二仙丹三方并用。处方如下：
女贞子30克 旱莲草30克 金樱子30克 黄连末l．5克 (包冲) 肉桂末1．5克(包冲) 芡实l5克 白薇15克
药后2周，未见明显改善，大便略溏，胃纳亦差。遂于前方中，减女贞子为15克；加入合欢皮15克，菖蒲9克，焦三仙各9克。又1周后，始见疗效，入寐已觉安稳，恶梦减少，但胸闷阻塞之感仍时有之，又于前方中加入川楝子9克以畅通郁气。观察至第8周，病情已有明显好转，胸前区不适感已不明显：五心烦热亦获改善，胃纳及大小便已如常态。此时，复查心电图ST--T已有改善，ST II，avF已返回基线。
附件：芳香温通法治疗冠心病
在防治冠心病的辨证施治过程中，我们观察到，芳香温通方法，对一部分病人具有速效作用。这个治法，就是将具有芳香走窜药与温通行气药并用，治疗寒邪内闭病例。临床实践初步证实，对防治冠心病，尤其在中止心绞痛的速效方面具有一定苗头。
第一，芳香温通的基本理论
在祖国医学最早的著作《内经》中，就提出在治疗疾病时，要采取“寒者热之”，“热者寒之”的治则。所谓芳香温通治则，就是针对病证属寒，为内闭不通者。早在150～219年张仲景所著《金匮要略》一书中，就有针对寒证所拟的方剂，如乌头赤石脂丸、薏苡附子散、黄芪桂枝五物汤等。这是温通方剂在临床上的具体运用。至8世纪，王焘又著《外台秘要》，计40卷，广泛收集了唐以前的方剂资料，其中包括了至今临床上还在应用的苏合香丸(原名吃伽勒丸)，本方药乃芳香与温通药的综合配伍，应用于中风不省人事，胸满腹痛等证。近年的临床报道证实，本药对缓解心绞痛确有疗效。因之，有关这方面的历史资料中的宝贵遗产有待进一步整理。
就芳香温通而言，大多具有开窍醒神之功。这里有两种效能不同的方药：有所谓清热开窍方剂，适用于因热邪侵犯“心包”，常用方药有《温病条辨》的安宫牛黄丸，《局方》的至宝丹、紫雪丹，《诸葛方》行军散，《小儿药证直诀》的抱龙丸，《明医杂著》的牛黄抱龙丸，以及《活幼心书》的琥珀抱龙丸等。这些方药的共同点为芳香开窍，清热解毒。化浊辟秽，对于高烧昏迷抽搐，妄动谵语等病症颇适用。另有芳香逐寒开窍法，乃针对寒邪内闭，血脉不畅，如中风，牙关紧闭，神昏瞀闷，舌白苔，脉沉迟者，常用方药有《外台秘要》的苏合香丸，《小儿药证直诀》的菖蒲丸，以及王士雄的菖阳泻心汤方等。逐寒开窍方药中的苏合香、沉香、丁香、荜茇、菖蒲、木香、檀香等，偏于辛温、甘温或苦温，都属于芳香温通类药。
就冠心病心绞痛来说，中医认为：心脉阻闭，寒凝气滞，血脉不通则痛。《素问》举痛论篇内所载：“……寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”。这些文字，对于理解心绞痛的病因病机，当有帮助。在临床工作中观察到，有部分病人心绞痛时，胸前区局部有发凉感，或四肢发冷，苔白，唇舌紫黯，脉沉迟，便是气滞血瘀，寒邪内闭的证据，因之，采用芳香温通之剂，以疏通血脉施治较为适宜。近年的l临床实践，初步证实了这一点。
第二，心痛丸、宽胸丸等药的临床实践述评
祖国医学文献中，有关芳香温通方药及其临床运用的很多宝贵经验，对我们防治冠心病的临床实践有很大的启示。
《金匮要略》中的乌头赤石脂丸、九痛丸、枳实薤白桂枝汤、吴茱萸汤、桔枳姜汤，《千金要方》的细辛散、蜀椒散，《肘后方》的桂心散，《局方》乌沉汤，《济生方》的四磨汤，《证治准绳》的苦楝丸，《医学发明》的天台乌药散，以及《女科准绳》的加味乌沉汤等，都基本上属于芳香温通的方剂，适用于治疗各种因寒内闭，心腹作痛等病症，并且历代沿用，又有发展。这些对于我们临床配方都深有影响。
心痛丸：l963年，我们曾用苏合香丸治疗心绞痛发作患者，证明确有效果。随后，在此药基础上，加减制成心痛丸。药物组成为荜茇、檀香、沉香、公丁香、香附、乳香、白胶香、麝香、冰片、苏合香。考虑到原苏合香丸中之犀角、朱砂并不是逐寒开窍药，又鉴于药价昂贵，因之抽掉不用，而于方中加大胡椒科的荜茇(用量为檀香的两倍)。有报告指出，荜茇含挥发油。同时，考虑到中药文献中指出：其性味辛温，有散寒止痛之功；又谓“温中下气，除胃冷(《本草纲目拾遣》)，治“心痛”(《大明日华诸家本草》)，以及“治头痛、牙痛”(《本草纲目》)。可见是一味较为合适的芳香温通之品。此外，本方属于植物芳香药有丁香、檀香、沉香、香附；芳香性动物药麝香；芳香性树脂类药物，白胶香、乳香、苏合香，皆属于辛温、甘温芳香开窍温通药。就冰片而言，性味苦辛微寒，乃取其通诸窍辛散之意，同时也取中医所谓“治寒反佐辛凉”之意。各药所含挥发油也较多，如丁香、沉香。其芳香性树脂类的苏合香，为所含桂皮酸最高的树脂，其游离桂皮酸为l7～23％，结合桂皮酸为24--25％，是逐寒开窍药物中常用者。所配制的心痛丸，其药价较苏合香丸降低2／3，其效基本相同。但其速效问题尚待解决。
心痛丸乳剂：此后，又由心痛丸配方中提出挥发油，制成乳剂，目的在于提高其缓解心绞痛的速效作用，在有限的病例中，初步实践表明，一般在2～5分钟左右，可以开始生效。似有值得进一步探讨价值。
心痛丸2号：l966年，又进一步探索，将心痛丸中稀少昂贵的麝香去掉，增补辛温通阳开窍药蟾酥，以求继续提高疗效。据文献上载：此药有“辟恶通窍”之功，是夏季常用避疫药品之一，“对昏迷不醒之症，用后有开窍苏醒之望”，同时又以“攻毒见长”。《本草经》谓其能“去邪气，破坚血”。《药物图考》也指出它有“破瘀血”作用，所以，对心脉闭阻，不通则痛的心绞痛者用之也甚相宜。国内外学者，自1931年以来，对蟾酥的化学成分及其药理续有报告：国产蟾酥的强心作用，有下列三种成分：华蟾蜍毒素、华蟾蜍毒、华蟾蜍次素。此外，还有胆甾醇、肾上腺素等。表明该药具有强心、利尿、调整内分泌功能等多方面作用。所制成的心痛丸2号，用于临床观察，似有提高疗效的苗头。例如，有一位工人，宁某，每日发作心前区刀割样绞痛3～4次，经用活血化瘀方药加心痛丸(3丸／日)，治疗1周后心绞痛减少为每日l～2次，2个月后心电图慢性冠状动脉供血不足好转(仍为陈旧性前间壁心肌梗塞)，后来病人自行改用“心痛丸2号”，心绞痛竞停止了发作，体力活动耐量也有增加。
宽胸丸：在不断摸索心绞痛的有效方药过程中，又受到民间验方“哭来笑去散”的启示，进而加减化裁制成宽胸丸(由荜茇、良姜、元胡、檀香、细辛、冰片组成)，也是取其芳香、温通、止痛之意。除荜茇、冰片已如上述外，良姜、元胡、檀香、细辛，无疑也属辛温通散开窍之品。在中药文献中指出，良姜具有温中、散寒、止痛功效。早在晋代《名医别录》就载治疗“胃中冷逆、霍乱腹痛”。唐代《千金要方》以良姜配厚朴、桂心、当归等药，名高良姜汤，治疗心腹绞痛，均为历代所沿用，并确有疗效。在临床上，常用其与香附配伍。治疗胃痛；与白芍、乌药配伍治疗腹痛；与枳壳、郁金、没药配伍治疗肝区痛；与茴香、木香配伍治疗腹泄、腹痛等症。本品内含挥发油，还含有一种辛辣油质(高良姜酚)及黄矸素的衍生物。故有“芳香兴奋剂，调味剂”之称。选用此药还有一个原因：有作者指出，本品其性味“温重于辛，善于内攻而走里”，这对心脉阻滞，寒凝气滞在里的心绞痛，显然也是适用的。
根据上述所拟配方，本院中药研究所分别制成三种不同宽胸丸制剂用于临床验证。其所含挥发油及浸膏之比例不同，二者之比为l：1者系宽胸丸I号，l：2者系宽胸丸Ⅱ号，l：0者(仅用荜茇、良姜、檀香之挥发油，不用浸膏成分)系宽胸丸Ⅲ号。
以宽胸丸Ⅲ号为例，在观察的冠心病心绞痛l2例中，有6例获得心绞痛改善；7例不正常心电图，有3例获得好转。就少数有限的观察病例来看，也提示含芳香挥发油的植物中药。似有进一步发掘的苗头。以宽胸丸各种不同剂型所试治的43例，心绞痛总有
效率为67．4％，心电图不正常27例，总有效率为44．4％。在27例不正常心电图中，有20例为原发ST-T改变，治疗后有1例显效，ll例好转，7例无改变，1例加重，总有效率为60％，例如，有位工人李某，男性，50岁。胸骨后绞痛已7～8年，治疗前每天发作心绞痛2～3次，痛时出汗，每次持续约4～5分钟。用宽胸丸治疗的当日病人心绞痛次数就减少，该药放人口内咀嚼时，即感到自口至胸发凉、舒服，心绞痛减轻。治疗l周后，心绞痛减少为4次／周，遂停用每日原需应用的3片硝酸甘油至第3周，心绞痛减少为每周发作3次，每次约1分钟，已不需用硝酸甘油片，心电图原为左心室肥厚劳损，治疗后复查STv4v5由原下降0．2my，回升0．1mv，STv6由原下降0．1mv，回升0．05mv。
上述说明，本方通过进一步合理改进，疗效有可能继续提高。
宽胸丸雾化剂：考虑到芳香温通方药，有可能提高缓解心绞痛的速效作用。因之，又将前方去元胡，提取各种药物之挥发油，加冰片，溶于酒精中，制为雾化剂，作为在心绞痛发作时采用。观察冠心病心绞痛20例，367次心绞痛发作时应用情况，结果是：迅速解痛者(五分钟内生效)占77．4％，由于本药直接通过呼吸道粘膜，迅速进入肺循环，因此，我们初步认为，此种给药方式，可能对速效有一定好处。
鉴于宽胸丸各种制剂，对冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛有一定效果，部分病人心电图也有所改善，中医研究院西苑医院分别与阜外医院及本院中药研究所协作，初步观察了宽胸丸乳剂对家兔实验性急性心肌缺血的预防作用，宽胸丸乳剂对大白鼠离体子宫作用，以及宽胸丸对临床脑血流量的影响。初步结果表明，宽胸丸乳剂，对家兔垂体后叶素所引起的心电图T波改变有对抗作用，还观察到对后叶素所引起的大白鼠离体子宫的兴奋作用有所
对抗，因此，本药是否对冠状动脉平滑肌也有类似的作用，对20例脑血流图影响的初步观察，提示宽胸丸对脑血流量有轻度调整或改善作用，同时进而设想，通过改进配方及剂型，有可能加强机体内脏血流量的供应，进而扩大临床应用范围。
第三，芳香温通疗法的初步讨论
芳香温通的中药，都含有不同量的挥发油，这是它的共性，这可能是其中有效的一个原因。进一步从含有挥发油中药中做选择，又有可能使我们扩大眼界，进行更广泛多种药物的选择。在所含挥发油中药中，包括有芳香性树脂类、芳香性动物药及较多的芳香性植物药。
松科、安息香科、橄榄科若干中药，其树干可分泌无色或棕色透明液体，即所谓“树脂”。树脂为一种复杂而混合物。又因如阿魏、没药含有挥发油，又称其“油胶树脂”。含有挥发油较多者，如松油脂又称为“油树脂类”。又如含有多量芳香酸及挥发油者，如苏合香、安息香等，称其“香树脂类”。在临床上，这类药物颇为重要，常用于气滞血瘀多种病症，取其芳香通闭的作用。属于这一类的还有白胶香、松香、乳香、冰片等。
在芳香性动物药中，如牛黄、五灵脂、麝香、蟾酥等，也都是常用的。其中麝香含挥发油，有辛温、开窍、通络和消肿止痛等多方面作用。麝香中主要成分麝香酮已经人工合成，临床用来治疗心绞痛的发作，也有较快速止痛作用。
至于在蕨类、裸子、双子叶、单子叶等植物中，含有挥发油的中草药更多，为防病治病提供了广泛线索。这些植物，分散于中医所说的“各剂”中，如解表药剂(包括对于上呼吸道感染等病证)，止吐、泻下药剂(包括胃肠道炎症及功能紊乱)，祛风湿药剂(关节、肌肉、皮肤等疾患)，以及理气、理血、补养等各剂中。在大略统计常用的中药630味中，有ll6味含有挥发油，占l8．4％，分散于各个不同效能之药剂中，其占比例较多者，如，理气药剂中24／84，理血药剂中15／81，祛暑药l7／31，以及祛寒剂l4／20。鉴于近年来采用各种含有挥发油的中药(当然也包括其他有效成分)，试治若干心脑血管病症获得一定效果，甚至所谓“解表药”葛根、羌活，“理血药”川芎，“祛寒药”荜茇，“理气药”枳实等等，都可以治疗冠心病心绞痛。因此，如何把这些含有挥发油中药的历史遗产同现代科学研究成果结合起来，运用于临床上，是一个相当复杂、艰巨的任务。同时，又是十分迫切，值得探讨、摸索的题目。这当中似乎表明。已蕴含某些新概念及内在规律有待揭示和阐述。由于中药成分的复杂，尤其复方更是复杂，所以，在整个的研究工作中，既要有具体的分析，又要有综合的阐述。同时，既要考虑到古今临床实践的具体资料，又需要有现代的实验工作的新探索，这样才能在现有的基础上向前迈进一步。
本方所引录的方药，从文献资料上看，可能使我们获得若干启示，这些方药都有可能用于冠心病心绞痛及其他相应病症。例如，在解表药中马兜铃科细辛，唇形科荆芥、苏合叶、薄荷、龙脑薄荷，伞形科防风、胡荽，木兰科辛夷花，马鞭草科蔓荆子，以及伞形科多年生草本植物羌活的根茎及根等都含有挥发油。这些药物在近代临床习惯上，用于上呼吸道急性感染，有寒热表证，以取其辛温发散，祛风解表。考其较早中医文献，《局方》的川芎茶调散、川芎丸，《千金要方》的细辛散，《证治准绳》方白芷散，《卫生宝鉴》方川芎散，以及李东垣所拟川芎散等方剂，大多含有类似上述的解表药。在其所主治范围内，除散风通里达表外尚能治疗“胸痹心痛，偏正头痛，头目昏重，耳聋，头目眩晕”等病症。这就提示经过适当化裁，这些方剂有可能成为冠心病心绞痛、高血压病以及某些动脉硬化病症的新药剂。又如在中药“祛寒药”中，樟科的肉桂、山鸡椒，姜科的高良姜，胡椒科的荜澄茄、胡椒、草果、草豆蔻，以及木兰科的沉香，芸香科的枳实等多种，都有可能通过临床的相应配伍而组成芳香温通的新药剂。
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