WHO精神保健报告和151本的相关对策

l WHO关于西太平洋地区的精神保健战略 精神保健战略的宗旨是要求各国政府保障精神障碍者与正常人享受同等权力，保证这些政策的实施，并发现政策实施中的问题。西太平洋地区(简称西太区)总人口为17亿，约占世界人口的30％，精神残疾人数居世界第一，预计到2020年精神障碍将占发病人群的15％。 西太区精神保健战略重点突出6个方面：建议、精神疾病的治疗与护理、进一步促进精神保健、政策与法律、研究与评价、防止自杀。 1．1建议 为政府和民众提供有关精神保健的建议等相关信息，加深对精神保健的理解，认识其重要性。精神保健是公共卫生的重要组成部分，医务人员必须耐心细致地向患者介绍关于治疗、康复、早期介入、预防等措施。可联合公共卫生方面的专家共同努力，以推进该活动的进行。 1．2精神疾病的治疗与护理 精神科医生、护师、精神保健专家和社会工作者联合起来，形成地域性服务网络。早期发现精神问题、早期治疗，并与患者的家庭、工作单位保持密切联系非常重要。治疗上采用现代与传统疗法相结合的方式为佳。 1．3进一步促进精神保健 在精神病院工作的医务人员并不一定精通关于精神保健的最新技术和方法。因此，保健工作者的培训非常重要。应进一步加强社区保健的有关培训，密切与当事者及其家庭联系。政府制订政策，在实施过程中建立网络。发达国家与发展中国家情况不同，应互相交流信息、加深理解。流行病学专家也应与精神医学专家交流信息。 1．4精神保健政策与法律 在理解上述内容的基础上制订政策和相关法律。国家政策和法律影响着精神保健的治疗、服务以及精神保健体系中的资金流向。譬如，政策规定可以提供长期住院治疗，则医院用于治疗的资金将增加，但不利于促进从医院向社会保健的过渡。因此，制订正确的政策相当关键。 1．5研究与评价 该领域研究包括精神保健服务计划、改善措施等。应与周边国家及世界先进国家联合进行调查研究，在此基础上制订本国有关精神保健与精神疾病控制的国策。通过调查研究，解决问题、提高服务质量。预算精神疾病患者的负担费用，发展中国家应针对费用与效果、高质量服务等问题进行研究和评价。向社会资源少的国家和地区提供培训应作为研究的重点。 1．6防止自杀 据推测，西太区17亿人口中平均每天有l100人自杀。制订防止自杀方案，各国可不尽相同，但基本原则应该相通。①积极治疗精神疾患；②在促进精神保健的基础上，广泛进行公共卫生与个体化治疗相结合的研究，可防止、减少自杀。③在公共卫生方面，减少酒精及各种有毒物质的滥用；④控制使用可能引起自杀的任何工具和手段，如煤气、枪、农药(中国及东南亚诸国较多)等。⑤加强健康护理可减少高危人群的自残行为，尤其是精神保健护理很重要。 2世界精神保健现状 2．1精神保健政策的制订与初级治疗 WHO官员Saraceno谈到“精神保健政策的状况“时指出，①全世界40％的国家尚未建立该类政策，尤其是非洲、西太区50％以上的国家如此。并且，很多国家关于精神保健方面法律亦不健全。部分国家如中国、印度等大国即使有相关法律，但没有具体的精神保健法。全世界约1／4的国家特别是西太平洋地区国家，对于精神障碍者政府不给予补贴。如有的国家连氯丙嗪、卡马西平都没有，约20％的国家无法得到抗癫痫药、抗抑郁药、精神病治疗药。②在精神疾病治疗过程中必须使用抗精神失常药，由于费用昂贵，一些发展中国家难以支付，如抗抑郁药阿米替林，每天服用50mg，在高收入国需要90美元，在低收入国需要50美元。这也是低收入国难以应用该类药物的原因之一。各国与精神保健有关的预算占总医疗费用的比率：印度以及非洲、中南美洲诸国为l％以下；中国、东欧各国、亚洲部分国家为1％～5％；英国、美国、澳大利亚等为 5％～10％；加拿大、瑞典等少数国家为10％以上。日本为5％左右，低于先进国家。国民生产总值较低的国家，精神保健费用的预算相对较少。 2．2社会资源的分布 据调查，世界精神保健的社会资源相当不足，西太区中因国家的规模、收入水平不同，社会资源存在很大差异，国民收入水平越低，其精神保健的社会资源越少。其重要指标包括①精神科的床位数，全世界每万人平均1．6张病床，低于每万人l张病床的国家主要是发展中国家(平均0．98张)；欧洲每万人平均8．7张、美国平均9张。②提供精神保健、治疗的专科医生数，全世界平均每10万人中有 3．9名，平均每10万人中不足1名的国家和地区为非洲(0．05名)、东南亚(O．12名)、西太区(0．28名)；欧洲平均每10万人中有9名，美国、加拿大、英国、法国、北欧诸国、澳大利亚等为10名以上。整个欧洲的精神科医生超过7．7万名，非洲只有1 200名，西太区2．6万名(其中日本约有l万名)。⑧在精神科治疗中起重要作用的护师数：全世界平均每10万人中有12．6名，其中，非洲为0．05名、东南亚为O．12名、西太区0．28名。欧洲最多，平均每10万人中9名，共28万名，非洲不足1．1万名，东南亚1．3万名，西太区13万名。④心理咨询人员：全世界平均每10万人中有6．4名，其中，西太区0．03名，欧洲3名，美国2．8名。不仅发展中国家和地区，即使先进国家心理咨询人员亦非常少。⑤社会工作者：全世界平均每10万人中有8．6名，其中，欧洲2．3名、美洲大陆1．9名、西太区0．13名、非洲0．04名、东南亚为0．05名。⑥以儿童为对象的精神保健计划：全世界约60％的国家和地区制订了儿童精神保健计划，其中欧洲77％、非洲37％、西太区42％。全世界约有60％的国家有以老年人为对象的精神保健规划，美洲67％、欧洲62％、非洲18％、西太区38％。 2．3 日本的社会资源 精神科病床数每万人平均为28．4张，超过全球平均水平。精神科医生数平均每10万人中有8名；精神科护师数平均每10万人中有9名；日本的社会工作者也较多，平均每10万人中有5名。日本虽属高收入国，但其经济实力与用于开发精神保健领域的社会资源不成比例。今后，日本应有效使用经费和社会资源，从以医院为中心的资源向社区保健转化是亟待解决的问题。 3负担精神神经疾患的费用 3．1 负担精神神经疾患的费用 日本10％～15％的成年人受精神疾患的影响，平均每4个家庭就有1个家庭中有行为障碍、精神疾病患者，包括儿童患者。 3．1．1 残障调节生存年(DALY) 这是一个新的概念，由WHO与世界银行共同研究提出的。这是以健康寿命为基准，将早死造成的生命损失年数加上残障后的生存年数称为DALY。通过计算DALY可了解各种精神疾病造成的负担。1990年精神神经疾患的负担为10％，2000年增至12．3％，预计2020年将增至15％。DALY长期化的主要疾病中，单相型抑郁、自残行为、酒精依赖与精神疾患密切相关，且单相型抑郁为最大障碍。 对于护理者而言，一些经济问题、精神压力应运而生。家庭生活受到影响，社会活动、人际关系受到限制，加上社会歧视与偏见，精神问题会随之产生。从公共卫生学观点看精神神经疾患的负担涉及各个方面，如护理者的负担，对地区经济施加的负担、给国家带来的负担等。 3．1．2 自杀问题据报道，日本1996年自杀率为 15．1／10万，男性多于女性；中国为14／10万、俄罗斯为34／10万。日本1999年与1980年相比增加41％ (1999年25／10万)。因为自杀率逐年增加，WHO开展了预防自杀的宣传活动。 3．2 费用一效果的介入 2001年世界健康公报第一个通报“精神神经疾患的负担巨大“，应将精神疾病负担纳入保健医疗费。如抑郁症60％以上能够治愈，药物依赖患者治疗后可减少60％的药物使用，癫痫患者73％可以抑制发作，精神分裂症者77％不再复发。从精神神经疾患的医疗费用负担比例看，精神保健预算至多不超过2％，大部分国家不到1％，5％以上的国家几乎没有。总的看来，精神保健领域的预算少，而且不能合理使用。通过介入保健医疗费，使患者能够使用抗精神失常药、接受康复治疗，帮助解决居住、就业、聘用、家庭等问题，或给予患者心理疗法、精神疗法、认知疗法等，使精神神经疾患者早日康复。 3．3 GAP(全球行动计划) 进一步收集各国科学信息；资助各国的精神保健政策和服务；消除歧视和偏见，维护精神障碍者的权力；提高各国对神经精神疾患的研究能力，争取6年内形成良好的服务体系，9年内消减对精神神经疾患的偏见，10～15年内减轻其费用负担。 3．4忠告 WHO精神保健报告中提出10个方面的建议： ①初级医疗的对策，根据各国国情而有不同的资源利用方式；②确保抗精神失常药的供给；③开展社区服务；④社会教育；⑤所在地区社会、家庭、本人共同参与；⑥制订国家级的精神保健政策、计划、法律；⑦开发人才；⑧与其它领域联合；⑨设立社区精神保健监督员；⑩资助它国该领域的研究。各国根据本国国情确定努力的方向。 4日本应采取的相关对策 首先，应减少精神病院、削减收容型精神病科的床位数，积极推进建立社区服务。削减床位数可节约大量的社会资源用于社区保健。从医院到社区保健的转型刻不容缓。其次，推进上述计划需要更广泛的信息来源和共同合作，当事人、家庭、非政府组织等志愿者组织积极参与维护精神障碍者权益活动，联合精神保健专家、法律专家、教育工作者等，向民众公开精神科医疗、福利等信息。特别是精神科医师，应十分关心社区保健，加强与其它职业工作者的合作。再次，精神神经疾患的研究也很重要，应改变社会精神医学的研究和实践方向，关心公共卫生事业，进行行为科学与流行病学的调查研究，评价研究费用与效果、战略、提供服务等问题。最后，加强合作和国际交流，借鉴海外经验，关注精神保健护理的革新，特别是加强同WHO等国际性机构、团体的合作，以国际标准考查日本的精神医疗、福利等问题。并为推进亚洲、特别是西太区诸国的精神保健事业而努力。 5汉方医学在精神疾病中的作用 5．1汉方药治疗 日本用汉方药治疗精神神经疾患的报道很多，常用的方剂包括加味归脾汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、半夏厚朴汤、加味逍遥散、钩藤散、当归芍药散等。向井等治疗3例焦虑、失眠的患者，根据辨证分别给予三黄泻心汤合导赤散、甘麦大枣汤、血府逐瘀汤治疗后症状均明显好转。藤井用黄连解毒汤治疗表现为运动亢奋、嬉笑不止的精神分裂症1例，服药2周奏效。前田用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗“梦交”的女性患者2例，分别服药3周和2周后痊愈。因失眠长期服用安眠药会出现耐药、药物依赖等问题，玉田对24例因失眠长期服用安眠药患者，根据辨证分别给予酸枣仁汤(18例)、加味归脾汤(8例)、柴胡加龙骨牡蛎汤(2例)治疗。结果，10例停用苯二氮类药，12例减量，1例无效，1例因出现瘙痒而中止服用汉方药。对长期服用安眠药、抗抑郁药、抗精神失常药的患者并用汉方药，在减少药量、预防药物依赖性以及其它副作用方面均有重要意义。山田对62例常做噩梦的患者给予甘麦大枣汤治疗，结果，显效(噩梦消失、睡眠好转)4例、有效(噩梦消失)23例、好转(噩梦减少或睡眠质量改善)8例、无变化5例，出现副作用l例。高木用甘麦大枣汤治疗抑郁、恐惧症12例，80％的患者服药l～6个月后可停服西药，焦虑、失眠等症状也随之消失。因抑郁症服用抗抑郁药后出现胃部不适、恶心等副作用时，可给予五苓散。田亮介等用五苓散治疗此类患者20例，结果，治愈9例、改善 6例、无效5例。加味逍遥散并用炙甘草汤以及苓桂术甘汤均可用于治疗恐惧症。 5．2针灸治疗 矢野曾做如下实验：①对先天性不嗜酒精的SD系大鼠施拘束应激负荷，结果酒精的摄取行为增强。拘束应激负荷后分别用低频、高频电针刺激动物的后肢及躯干，结果增强的酒精摄取行为被抑制。②以单胺为指标评价电针刺激的疗效：施加拘束应激，脑内多巴胺、5．羟色胺及其代谢物含量发生变化。负荷后在SD系大鼠后肢、躯干部分别给予低频、高频电针刺激。结果，因刺激频率不同，被活化的脑功能区域及其单胺量均有差异，表明电针刺激可影响脑内单胺水平。 临床上，矢野曾用针灸治疗65岁以上患抑郁伴有运动系统症状的患者，平均治疗5次后，抑郁表现及运动系统症状均有明显改善。 摘自：《国外医学中医中药分册》文/柯青

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