叶氏茯苓饮的临床应用

　　叶天士云：“脾宜升则健，胃宜降则和。盖太阴之土，得阳始运；阳明阳土，得阴始安。以脾喜刚燥，胃喜柔润。仲景急下存津，治在胃也；东垣大升阳气，治在脾也。”笔者老师陕西渭南孙曼之据其医案，阐发了叶氏之通降阳明法，并提炼出叶氏通降阳明常用的六味药，冠名为叶氏茯苓饮。

　　组成：茯苓、黄连、杏仁、枳壳、半夏、陈皮。方中茯苓利水渗湿降胃气。陈皮理气降气，芳香化湿，理气开胃。半夏辛温燥湿，化痰降逆，止呕消痞，燥湿散结。枳壳降气化痰。黄连清热燥湿，苦降开胃。杏仁味苦芳香，通络止痛，宣降肺气，盖以肺主一身之气，胃气下降实赖于肺气之肃降，故宣肺即所以降胃也。全方合用共奏通降阳明，和胃降气化痰之功。此方从外台茯苓饮化出，但后者参术并用，功能益气降胃，补脾理气，化痰利湿，而前者主治在胃不在脾，这是我们应该留意的。

　　适用范围：1.胃气壅滞停饮所致的胃气不降：临床表现为泛酸打嗝，脘腹胀满，嗳气频频等阳明不降的症状。大凡胃脘疼痛，胀痞，或剑下按痛，或心下有滞留感，均可加减使用。2.中焦湿热：临床表现为舌苔厚腻，纳差纳呆，不思饮食，口黏口苦，大便黏腻等胃肠湿热症状。3.一切浊气不降、浮阳上扰清空引起的胸闷、头昏、目胀、耳鸣等症状。

　　加减：大便干结加桑叶、薏苡仁，严重者加全瓜蒌；大便溏稀去杏仁加厚朴；大便黏腻不爽者，以黄芩易黄连，再加祛湿热之品如茵陈、大腹皮、蚕砂、滑石、皂角子；呕恶欲吐胃胀，加苍术、藿香、紫苏、佩兰、茯苓；燥痰加海浮石、麦冬、瓜蒌；湿痰加天南星、半夏、橘红、茯苓。

　　注意事项：1.不可与甘草、黄芪等甘味药合用。甘味性缓壅滞，不利于通降。2.用于胸痹等上焦疾患时，必须与风药川芎、桂枝等合用，以便升降并用，升清降浊，此时剂量应减半，否则药物剂量过重必然重滞不灵，不利于阳气流通，效果不显。3.应用该方时必须保持大便通畅，大便干结会导致胃气难以下降，因而效果不佳。

　　以下是孙曼之应用叶氏茯苓饮医案1例：

　　田某某，女，30岁。初诊：2008年5月29日。

　　胃痛4年，本次复发3日。刻诊：胃痛胀、反酸，似与进食时间无关，严重时泛酸水。纳正易饥，烦躁易怒，晚间口苦干，晨起口气秽。大便正常，近来便溏，伴咽燥色红，涕中夹血。观形瘦淡黄。脉右小软无力，左关沉细弱，舌瘦微红苔薄白腻。胃镜显示：胃底、胃体糜烂。处方：半夏12克，黄连2克，枳壳10克，杏仁10克，茯苓10克，紫苏10克，厚朴10克。3剂，水煎服。

　　二诊：胃痛大减，仍然便溏。脉两手小软短，舌稍胖，苔薄白腻。上方加肉桂5克。水煎服，5剂。

　　三诊：胃痛消失，仍便溏，日一行。询近食水果较多，嘱忌食生冷。健脾丸（浓缩丸）1瓶、附子理中丸（浓缩丸）1瓶，照说明口服。

　　笔者应用叶氏茯苓饮医案一则：

　　高某某，男，69岁。2012年11月28日出诊。胃胀满、胃痛1月余，伴泛酸口干，食难用饱，大便先干后正常，日一行，眠可，脉右小洪关弱，左略大，舌红苔薄白腻。处方：黄连2克，杏仁10克，枳壳10克，半夏10克，陈皮10克，茯苓10克，紫苏10克，桑叶10克。5剂，水煎服，日1剂。

　　二诊：服药后胃痛、胃胀明显减轻，惟胃酸。上方加海螵蛸10克，续服3剂。

　　三诊：胃痛、胃胀已愈，胃酸亦减。上方3剂，以资巩固。

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