[舌癌]舌癌的外科治疗方法？
核心提示： 舌癌在口腔癌的构成比中一直名列前茅，近年来的资料表明：无论是国内或国外，女性罹患者有明显上升的趋势，其年龄亦趋年轻化。按UICC的分类，发生在舌前2/3的癌
舌癌在口腔癌的构成比中一直名列前茅，近年来的资料表明：无论是国内或国外，女性罹患者有明显上升的趋势，其年龄亦趋年轻化。按UICC的分类，发生在舌前2/3的癌肿应属于口腔癌范畴，舌后1/3(为舌根部)则应属于口咽癌的范畴。舌癌85% 以上发生于舌体，多为鳞癌(98%)。舌根癌中还有一部分属于唾液腺或淋巴组织来源，有时亦发生淋巴上皮癌及未分化癌。舌体癌中又以舌前2/3 侧缘好发，占70%以上，其次为舌腹(20%)和舌背(约7%)，发生于舌前1/3近舌尖部最少。目前，舌癌的治疗仍强调以手术治疗为主的综合治疗。其治疗方法综述如下。
l 原发灶的处理
1.1 适应证
①位于舌体的舌背、舌腹、舌侧缘及舌尖部分，分化良好，界限清楚的早期局限性原位癌、癌前病变及表浅肌层者，行局部扩大切除术。② 舌体癌已侵及深层肌组织，但距舌中线1.0cm以上，后界未超过轮廓乳头者，行半侧舌切除术。③舌体癌波及口底或同侧下颌骨者，应行口底或下颌骨联合切除术。④舌体癌超过中线，应视癌肿范围行舌体大部或全舌切除术。舌根癌肿已侵人舌前2/3或已超过中线、舌体固定(T3或T4)者，则需行全舌切除术;已有会厌侵犯的病例(T4)，则需同时作声门上部分喉切除术或全喉切除术，老年人以选择全喉切除术为宜。
1.2 手术技巧
①由于舌为肌性器官，血管、淋巴管丰富，切除时除按病变外l.5 c m做切口外，深层肌应距癌肿边界3.0～4.0cm做切除.②由于舌体血供丰富，切除时需边切边结扎缝合。③手术中必须严格遵守肿瘤外科原则，应在良好的显露下沿正常组织进行切除，手术中冰冻切缘，力争一次即为阴性。④次全舌体切除，可保留的健侧舌体宽度应在1.0cm以上，且应注意基底面应有部分肌与口底相延续。
1.3 手术入路问题
1.3.1 口内进路 适用于舌体癌或舌根癌直径小于2.0cm者。此法进路的特点是口外不做切口。切除舌根癌时，可用7号线穿舌体前部拉舌向前外，采用边切除边缝合的方法。手术范围涉及舌根、颌舌沟附近的黏膜下组织时，应注意在保证扩大切除范围的前提下保护舌神经。
1.3.2 旁侧进路法 适应于舌根肿瘤位置偏向一侧 ，同时作颈清扫和肿瘤范围较广，体积较大并突向咽腔及累及咽侧组织的病例。手术步骤:①切口，下唇、颏部正中切口并与患侧常规下颌下切口相连接，口内沿患侧前庭沟底切开。②进路和显露肿瘤，按切口逐层切开剖入，注意保护面神经下颌缘支，该支在下颌下区走行于颈阔肌和颈深筋膜浅层之间，结扎、剪断面动脉、面前静脉，翻开唇颊瓣，显露下颌骨于颏孔前或下颌角处，以线锯锯开(锯开前可预制钛板、钛钉固定下颌骨，然后拆下备用)，向前和向上后牵拉锯开的下颌体和下颌支 ，即可显露舌根部和肿瘤，注意勿损伤舌神经、舌动脉和舌下神经，必要时可解剖分离下颌下腺并将其向前推拉及结扎走行于舌根、舌神经内后方、咽肌和颏肌之间的舌动脉。③切除肿瘤，缝合舌根部伤口或即刻完成舌重建。固定下颌骨，缝合，置负压引流管 、无菌敷料包扎切口。
1.3.3 正中进路法 即唇、下颌骨及舌体正中切开法 ，适用于位于舌根中线、舌根部大部切除术。手术步骤 :① 切口，由下唇正中经颏部作垂直切口， 达颏下并继续延长至舌骨上或与患侧常规下颌下切口相连接。②进路和显露肿瘤，逐层切开剖入，结扎止血，特别注意牢靠结扎唇动脉。在下颌中切牙之间以线锯截骨(截骨前可预制钛板、钛钉，打孔固定，再取下来备用)，并向两侧牵引，再沿中线切开口底和舌体，继而抵达舌根部，向外牵拉舌体，即可充分暴露肿瘤。对位于舌根部一侧的肿瘤，可在切开下唇、颏部后，锯开下颌骨，沿舌和下颌骨舌侧进路抵达舌根部，但需先解剖出舌神经予以保护，而患侧舌动脉可以结扎。③切除肿瘤，在肿瘤外1.5cm 处，切除肿瘤并彻底止血，防止术后发生血肿和水肿而影响呼吸。可行即刻舌重建修复，用预制好的钛板、钛钉固定下颌骨。④舌部组织，彻底止血严密缝合切口，一般不放置引流，下颌下切口宜置负压引流。
1.3.4 咽前进路法 适应于舌根部肿瘤位置偏后，体积较大，而又未累及咽侧组织的病例。手术步骤 :①切口，取舌骨上弧形切口，平行于两侧下颌骨下缘，其两端达下颌角。②进路和显露肿瘤，按切口依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌和颈深筋膜浅层而逐层剖入。沿此层次上下分离皮瓣，显露舌骨中段二腹肌中央键，并剪开二腹肌和茎突舌骨肌的附丽，将患侧二腹肌前腹向上游离翻起，顺舌下神经走行方向剪开下颌舌骨肌，显露在下颌舌骨肌和舌骨舌肌之间、走行于舌骨舌肌浅面的舌下神经，游离后以橡皮条牵开，切断舌骨舌肌至舌骨大角，显露舌动脉予以保护或结扎切断，以手指在口腔内会厌处作引导，仔细横行切开会厌和舌根间的咽部黏膜，根据需要确定其切开的长度，必要时甚至可延长至咽侧壁，但必须注意掌握深度，防止损伤深部的重要血管神经，至此，舌根部即可完全显露。③切除肿瘤，根据肿瘤的位置可分别采取经舌骨上切口或口腔内切除肿瘤的方法。肿瘤偏后、接近会厌部则牵引舌根并使其向外翻转，在明视下切除肿瘤。肿瘤居前，接近舌盲孔部，可将舌经口腔向外牵引，因舌根周围组织已大部断离，故容易牵出，肿瘤显露亦充分，可以完整切除。④缝合，肿瘤切除后，清洗伤口，彻底止血，消灭死腔，先缝合舌边缘、咽旁切口。继而缝合舌缘、会厌部黏膜切口，严密关闭口腔和颈前切口深部间的手术通道。再次冲洗伤口，缝合固定舌根部肌于舌骨残留肌上，最后分层关闭颈前舌骨上切口。⑤置负压引流管。⑥根据需要行气管切开术。⑦无菌敷料包扎切口。
2 颈淋巴转移灶的处理
舌癌常发生早期颈淋巴结转移，且转移率较高，因舌体具有丰富的淋巴和血液循环，加以机械运动频繁，这些都是促使舌癌转移的因素。舌活动部鳞癌第1站淋巴结转移有2处，即颈内静脉淋巴结上组及颈内静脉淋巴结中组，颈内静脉淋巴结下组为第2站。最近Byers等报道，舌活动部癌15.8%为跳跃式淋巴结转移，即发生颈内静脉淋巴结中组淋巴结转移。Shah等的189例舌癌资料显示：颈清扫标本中无一例出现颈后三角及锁骨上区淋巴结转移。Fisch和Siegel通过淋巴造影证实：从颈后三角及锁骨上淋巴结-颈内静脉淋巴结下组的淋巴引流是单向的。故舌癌临床无淋巴结转移病例的颈后三角及锁骨上清扫是没有必要的。 对于临床诊断有颈淋巴结转移的患者，应行治疗性颈清扫，对此已有共识，但对临床诊断无颈淋巴结转移的处理却有不同的意见。许多学者报道，N0期患者20% 以上颈淋巴结阳性，因此对此类患者，应作常规行功能性颈清扫术。除T1病例外，即使临床颈淋巴结阴性，也应作选择性颈清扫。临床颈淋巴结阳性者，应作根治性颈清扫。N0病例可选用改良颈清扫术，T2N0以上病例，颈淋巴清扫应作为首次治疗的一部分。接近或超过中线的肿瘤，可发生双侧颈淋巴转移，应酌情考虑同期或分期双侧颈淋巴清扫。术中对可疑淋巴结行冰冻检查，以决定是否行根治性颈淋巴清扫。对明确颈淋巴结阳性的患者，术后还应常规行颈部放疗。5周内放疗剂量50Gy，可以控制90%的亚临床转移灶。
3 下颌骨的保留问题
舌癌手术治疗中，关于下颌骨保留与否历来各界观点不一。1951年，Kremen提出用保留下颌骨的拉通手术治疗舌癌患者。Simons认为癌肿可直接侵犯到骨膜，李树玲则认为舌侧缘和下颌骨舌侧骨膜淋巴结并无连通关系。Marchetta指出癌瘤可直接侵犯下颌骨，癌瘤侵犯到骨膜，与同原发灶和下颌骨之间的距离有关。对下颌骨的处理原则如下。
(1)未侵及口底者应保存下颌骨。(2)已侵犯口底但未侵犯下颌骨舌侧黏膜者，可行下颌骨方块切除术:拔除下颌第一前磨牙，以线锯或微型骨锯自4丅4到下颌支前缘做保留下颌骨下缘1.0～1.5cm的矩形切除，骨蜡止血。也可行帽沿式切除术:拔除4丅4，以来复锯分别在4丅4和下颌支前缘处，下颌骨舌侧垂直切开骨膜，用矢状锯或摆动锯垂直切开下颌骨，6丅6处牙槽骨，距下缘1.0～1.5 cm，下颌支前缘同样切开，然后水平切开下颌骨，颊侧体部;再切开下颌下缘，舌侧骨皮质与舌侧垂直切口相连，用骨刀撬开下颌骨，骨蜡止血。保留下颌骨的连续性。(3)已侵犯下颌骨舌侧黏膜者，下颌骨不应保留，一般应作颏孔(或中线)至下颌角的下颌体切除术:拔除4丅4 (或1丅1)，用线锯或骨锯相当于下颌4丅4 (或1丅1)和下颌角处锯断下颌骨，骨断端以骨蜡止血。如肿瘤位置偏于一侧舌根，可将一侧下颌骨切除。
l 原发灶的处理
1.1 适应证
①位于舌体的舌背、舌腹、舌侧缘及舌尖部分，分化良好，界限清楚的早期局限性原位癌、癌前病变及表浅肌层者，行局部扩大切除术。② 舌体癌已侵及深层肌组织，但距舌中线1.0cm以上，后界未超过轮廓乳头者，行半侧舌切除术。③舌体癌波及口底或同侧下颌骨者，应行口底或下颌骨联合切除术。④舌体癌超过中线，应视癌肿范围行舌体大部或全舌切除术。舌根癌肿已侵人舌前2/3或已超过中线、舌体固定(T3或T4)者，则需行全舌切除术;已有会厌侵犯的病例(T4)，则需同时作声门上部分喉切除术或全喉切除术，老年人以选择全喉切除术为宜。
1.2 手术技巧
①由于舌为肌性器官，血管、淋巴管丰富，切除时除按病变外l.5 c m做切口外，深层肌应距癌肿边界3.0～4.0cm做切除.②由于舌体血供丰富，切除时需边切边结扎缝合。③手术中必须严格遵守肿瘤外科原则，应在良好的显露下沿正常组织进行切除，手术中冰冻切缘，力争一次即为阴性。④次全舌体切除，可保留的健侧舌体宽度应在1.0cm以上，且应注意基底面应有部分肌与口底相延续。
1.3 手术入路问题
1.3.1 口内进路 适用于舌体癌或舌根癌直径小于2.0cm者。此法进路的特点是口外不做切口。切除舌根癌时，可用7号线穿舌体前部拉舌向前外，采用边切除边缝合的方法。手术范围涉及舌根、颌舌沟附近的黏膜下组织时，应注意在保证扩大切除范围的前提下保护舌神经。
1.3.2 旁侧进路法 适应于舌根肿瘤位置偏向一侧 ，同时作颈清扫和肿瘤范围较广，体积较大并突向咽腔及累及咽侧组织的病例。手术步骤:①切口，下唇、颏部正中切口并与患侧常规下颌下切口相连接，口内沿患侧前庭沟底切开。②进路和显露肿瘤，按切口逐层切开剖入，注意保护面神经下颌缘支，该支在下颌下区走行于颈阔肌和颈深筋膜浅层之间，结扎、剪断面动脉、面前静脉，翻开唇颊瓣，显露下颌骨于颏孔前或下颌角处，以线锯锯开(锯开前可预制钛板、钛钉固定下颌骨，然后拆下备用)，向前和向上后牵拉锯开的下颌体和下颌支 ，即可显露舌根部和肿瘤，注意勿损伤舌神经、舌动脉和舌下神经，必要时可解剖分离下颌下腺并将其向前推拉及结扎走行于舌根、舌神经内后方、咽肌和颏肌之间的舌动脉。③切除肿瘤，缝合舌根部伤口或即刻完成舌重建。固定下颌骨，缝合，置负压引流管 、无菌敷料包扎切口。
1.3.3 正中进路法 即唇、下颌骨及舌体正中切开法 ，适用于位于舌根中线、舌根部大部切除术。手术步骤 :① 切口，由下唇正中经颏部作垂直切口， 达颏下并继续延长至舌骨上或与患侧常规下颌下切口相连接。②进路和显露肿瘤，逐层切开剖入，结扎止血，特别注意牢靠结扎唇动脉。在下颌中切牙之间以线锯截骨(截骨前可预制钛板、钛钉，打孔固定，再取下来备用)，并向两侧牵引，再沿中线切开口底和舌体，继而抵达舌根部，向外牵拉舌体，即可充分暴露肿瘤。对位于舌根部一侧的肿瘤，可在切开下唇、颏部后，锯开下颌骨，沿舌和下颌骨舌侧进路抵达舌根部，但需先解剖出舌神经予以保护，而患侧舌动脉可以结扎。③切除肿瘤，在肿瘤外1.5cm 处，切除肿瘤并彻底止血，防止术后发生血肿和水肿而影响呼吸。可行即刻舌重建修复，用预制好的钛板、钛钉固定下颌骨。④舌部组织，彻底止血严密缝合切口，一般不放置引流，下颌下切口宜置负压引流。
1.3.4 咽前进路法 适应于舌根部肿瘤位置偏后，体积较大，而又未累及咽侧组织的病例。手术步骤 :①切口，取舌骨上弧形切口，平行于两侧下颌骨下缘，其两端达下颌角。②进路和显露肿瘤，按切口依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌和颈深筋膜浅层而逐层剖入。沿此层次上下分离皮瓣，显露舌骨中段二腹肌中央键，并剪开二腹肌和茎突舌骨肌的附丽，将患侧二腹肌前腹向上游离翻起，顺舌下神经走行方向剪开下颌舌骨肌，显露在下颌舌骨肌和舌骨舌肌之间、走行于舌骨舌肌浅面的舌下神经，游离后以橡皮条牵开，切断舌骨舌肌至舌骨大角，显露舌动脉予以保护或结扎切断，以手指在口腔内会厌处作引导，仔细横行切开会厌和舌根间的咽部黏膜，根据需要确定其切开的长度，必要时甚至可延长至咽侧壁，但必须注意掌握深度，防止损伤深部的重要血管神经，至此，舌根部即可完全显露。③切除肿瘤，根据肿瘤的位置可分别采取经舌骨上切口或口腔内切除肿瘤的方法。肿瘤偏后、接近会厌部则牵引舌根并使其向外翻转，在明视下切除肿瘤。肿瘤居前，接近舌盲孔部，可将舌经口腔向外牵引，因舌根周围组织已大部断离，故容易牵出，肿瘤显露亦充分，可以完整切除。④缝合，肿瘤切除后，清洗伤口，彻底止血，消灭死腔，先缝合舌边缘、咽旁切口。继而缝合舌缘、会厌部黏膜切口，严密关闭口腔和颈前切口深部间的手术通道。再次冲洗伤口，缝合固定舌根部肌于舌骨残留肌上，最后分层关闭颈前舌骨上切口。⑤置负压引流管。⑥根据需要行气管切开术。⑦无菌敷料包扎切口。
2 颈淋巴转移灶的处理
舌癌常发生早期颈淋巴结转移，且转移率较高，因舌体具有丰富的淋巴和血液循环，加以机械运动频繁，这些都是促使舌癌转移的因素。舌活动部鳞癌第1站淋巴结转移有2处，即颈内静脉淋巴结上组及颈内静脉淋巴结中组，颈内静脉淋巴结下组为第2站。最近Byers等报道，舌活动部癌15.8%为跳跃式淋巴结转移，即发生颈内静脉淋巴结中组淋巴结转移。Shah等的189例舌癌资料显示：颈清扫标本中无一例出现颈后三角及锁骨上区淋巴结转移。Fisch和Siegel通过淋巴造影证实：从颈后三角及锁骨上淋巴结-颈内静脉淋巴结下组的淋巴引流是单向的。故舌癌临床无淋巴结转移病例的颈后三角及锁骨上清扫是没有必要的。 对于临床诊断有颈淋巴结转移的患者，应行治疗性颈清扫，对此已有共识，但对临床诊断无颈淋巴结转移的处理却有不同的意见。许多学者报道，N0期患者20% 以上颈淋巴结阳性，因此对此类患者，应作常规行功能性颈清扫术。除T1病例外，即使临床颈淋巴结阴性，也应作选择性颈清扫。临床颈淋巴结阳性者，应作根治性颈清扫。N0病例可选用改良颈清扫术，T2N0以上病例，颈淋巴清扫应作为首次治疗的一部分。接近或超过中线的肿瘤，可发生双侧颈淋巴转移，应酌情考虑同期或分期双侧颈淋巴清扫。术中对可疑淋巴结行冰冻检查，以决定是否行根治性颈淋巴清扫。对明确颈淋巴结阳性的患者，术后还应常规行颈部放疗。5周内放疗剂量50Gy，可以控制90%的亚临床转移灶。
3 下颌骨的保留问题
舌癌手术治疗中，关于下颌骨保留与否历来各界观点不一。1951年，Kremen提出用保留下颌骨的拉通手术治疗舌癌患者。Simons认为癌肿可直接侵犯到骨膜，李树玲则认为舌侧缘和下颌骨舌侧骨膜淋巴结并无连通关系。Marchetta指出癌瘤可直接侵犯下颌骨，癌瘤侵犯到骨膜，与同原发灶和下颌骨之间的距离有关。对下颌骨的处理原则如下。
(1)未侵及口底者应保存下颌骨。(2)已侵犯口底但未侵犯下颌骨舌侧黏膜者，可行下颌骨方块切除术:拔除下颌第一前磨牙，以线锯或微型骨锯自4丅4到下颌支前缘做保留下颌骨下缘1.0～1.5cm的矩形切除，骨蜡止血。也可行帽沿式切除术:拔除4丅4，以来复锯分别在4丅4和下颌支前缘处，下颌骨舌侧垂直切开骨膜，用矢状锯或摆动锯垂直切开下颌骨，6丅6处牙槽骨，距下缘1.0～1.5 cm，下颌支前缘同样切开，然后水平切开下颌骨，颊侧体部;再切开下颌下缘，舌侧骨皮质与舌侧垂直切口相连，用骨刀撬开下颌骨，骨蜡止血。保留下颌骨的连续性。(3)已侵犯下颌骨舌侧黏膜者，下颌骨不应保留，一般应作颏孔(或中线)至下颌角的下颌体切除术:拔除4丅4 (或1丅1)，用线锯或骨锯相当于下颌4丅4 (或1丅1)和下颌角处锯断下颌骨，骨断端以骨蜡止血。如肿瘤位置偏于一侧舌根，可将一侧下颌骨切除。
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