论张仲景的针刺法属治未病
核心提示： 在仲景书中，有少数应用针刺治病的条文，在《伤寒论》与《金匮要略》中具体论述针刺治病(不包括误治、灸法)的条文共约l7条，究竟张仲景在何种情况下用汤药?何种情况下用针刺?逐一分析原文，可发现针刺均是用在“治未
在仲景书中，有少数应用针刺治病的条文，在《伤寒论》与《金匮要略》中具体论述针刺治病(不包括误治、灸法)的条文共约l7条，究竟张仲景在何种情况下用汤药?何种情况下用针刺?逐一分析原文，可发现针刺均是用在“治未病”，就是在病情尚浅时，或能因势利导使病自愈，属于有病早治、预防传变的思想。明确指出针刺用在“治未病”的，是在《金匮要略》第一篇，在第l条讨论“见肝之病，知肝传脾”之后，紧接第2条即说“若人能养慎，不令邪风干忤经络，适中经络，未流传腑脏，即医治之；四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞”，本条说的“四肢才觉重滞”，即是前文“适中经络，未流传腑脏”的具体表现，在此时及早医治，可以用“导引、吐纳、针灸、膏摩”等方法，是已病防传。
逐一分析仲景书中各条针刺的条文，可发现张仲景运用针刺法包括了以下三个方面。针刺治浅病
上文将“导引、吐纳、针灸、膏摩”四类并排，当中的“导引、吐纳、膏摩”在现代的角度来看，可理解为养生的方法，多用在未病或浅病的情况下，可知张仲景把针灸理解为一种相对简便的疗法，用在病初浅的阶段。《伤寒论》8条说“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈”，此条明显指出针刺的目的，是以防传变，用在病情尚浅的阶段。《伤寒论}24条说“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈”，此条针刺的目的，是疏解表郁，治疗服桂枝汤后的烦而不解。另一方面，参看后文25、26条，假若没有进行针刺而继续使用桂枝汤，使表气郁滞加重，可出现各种变证，如大汗出、脉洪大；或若形似疟，一日再发；或大烦渴不解，脉洪大；甚至如后文的麻黄汤证、大青龙汤证均可以见烦。由于病情加重，则不一定能以桂枝汤治疗，因此，在“烦”初起、病浅之时，即用针刺治之，是有病早治的思想，假若病更深一层，则针刺亦不能解。
《金匮要略》四篇l条说“师曰：疟脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒。弦小紧者，下之差，弦迟者，可温之；弦紧者，可发汗、针灸也”，脉“弦紧”是同类脉象，均是感受寒邪所致，若“脉弦而紧”则寒邪在表，如《金匮要略》十篇l7条与十四篇9条均说“脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒”，即感受寒邪，使卫阳之气不行，又如《伤寒论》113条说“形作伤寒，其脉不弦紧而弱”，文中说“形作伤寒”，就是说实际上并非伤寒，假如真是伤寒的话，当见弦紧之脉。本条将“发汗”与“针灸”法并列，可知针灸亦能宣散在表之邪，用在病位浅表之证。再者，疟疾发作有时，在发作之前即用针灸治之，亦有治未病思想。
《金匮要略》六篇l条说“问曰：血痹病从何得之?师曰：夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳，汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微溘，在寸口、关上小紧。宜针引阳气，令脉和紧去则愈”，此条相较于后一条，血痹病用黄芪桂枝五物汤，明显是病情较浅，因素体偏虚而“加被微风”，感受风寒，因而在表之经络不通，故只需以针刺通行阳气则愈。
2针刺治乘传 针刺亦用在五脏相乘病证的初浅阶段，以防疾病传变。 《伤寒论》108条说“伤寒，腹满、谵语、寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名日纵，刺期门”，此条见“腹满、谵语”，属于中焦脾胃之证，可是从脉象上看，按《辨脉法》“脉浮而紧者，名日弦也”，脉浮紧即是属于肝病之脉，从脉证比较，可知“腹满、谵语”的成因是“肝乘脾”所致，即木乘土，与《金匮要略》说的“见肝之病，知肝传脾”的思想相符，可是这里并非“当先实脾”，由于脾病已经显露，其因在肝，因此先针刺期门，以治肝病。 再看《伤寒论》109条“伤寒发热，啬啬恶寒、大渴欲饮水，其腹必满、自汗出、小便利、其病欲解，此肝乘肺也，名日横，刺期门”，此条与前条相近，亦有肝乘脾之象的“腹满”，同见“大渴欲饮水”的阳明胃热之象，还见其他表证，病情除有肝乘脾之外，还加上了肝乘肺，故此日“横”，是横逆放纵之意。从这两条病情比较，可知若l08条肝病乘脾的病情日益发展，肝病加重，可继而乘脾犯肺，因此l08条刺期门的意思，也是已病防传。到了109条仍继续用刺期门，是因为病的核心没有转变，因此仍用此法治之。
《伤寒论》142条说“太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗；发汗则谵语、脉弦；五日谵语不止，当刺期门”，本条“并病”是指有先后之分，先病太阳，后病少阳，由于刚传人少阳，即以针刺治之，或有自愈之机，如前文第八条“针足阳明”的情况相约，而且这里还用到“肺俞”与“肝俞”，明显考虑到“肝乘肺”的关系。再看《伤寒论》l71条“太阳、少阳并
病，心下硬、颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之”，亦属此例。若病情较，如在172条的“太阳与少阳合病”，则需要用汤药治疗。
《金匮要略》二十篇11条说“妇人伤胎，怀身腹满，不得小便，从腰以下重，如有水气状，怀身七月，太阴当养不养，此心气实，当刺泻劳宫及关元，小便微利则愈”，此条虽然说是“心气实”，但从其证所见的“腹满”、“腰以下重”，则与“肾着”中的“腰以下冷痛，腹重如带五千钱”相近，差别只在小便利与不利。肾着与《伤寒论》l09条所说的“横”病机理相约，是肾气虚，阳虚寒盛，肾气停滞而干犯中焦脾气，属水乘土之证。因此，《金匮要略》此条的病机，亦是肾气乘脾，故说“太阴当养不养”，是肾不能养脾；可是又因“妇人伤胎”，肾气受伤，所以出现小便不利，故此针刺关元以通下焦肾气；由于肾更进一步乘心，是水乘火，针刺劳宫以泻心气。本条所用的针刺治法，亦是在五脏相乘之间作考虑，若能使“小便微利”，则肾气不乘心脾而自愈。
3针刺助下血 在仲景书中，多次使用针刺以助下血，属于因势利导的方法。
《伤寒论》143条说“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟、身凉、胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之”(本条在《金匮要略》二十二篇3条亦有类似条文)，本证用刺期门的方法来治病，与前108条的“肝乘脾”之证相约，是由于肝血郁滞，热入血室，因而刺之。比较后面144条，同样是热入血室，可是却用小柴胡汤而不用针刺之法，是因为两者病情有轻重之别，后者是“其血必结……发作有时”，病情相对较重，因此用刺期门的治法，有早治防变的思想。仔细比较两条，143条是“经水适来”，而l44条则是“经水适断”，l43条用针刺治疗，实际上是因势利导，随着经水来潮、下血之际，正是自愈的好机会，再参看l45条亦是热入血室而“经水适来”，可是却强调“无犯胃气，及上二焦，必自愈”，正是指经水得下则血室之热能自愈，而l43条证情相对145条较重，l45单见“谵语”，143更见“胸胁下满，如结胸状”，是气血不畅，病更深一层，因此配上针刺期门以疏散肝气，能助血室之热得以自下，故说“随其实而取之”，意思即是随月经来潮时血室充实而下，因而配合针刺泻法。到了144条因“经水适来”，则无下血自愈之机，故此不能用单用针刺治法，而需改用汤药。
另在《伤寒论))216条：“阳明病、下血、谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而写之，溅然汗出则愈”(在《金匮要略》二十二篇4条亦有类似条文)，本条与上述刺期门治热入血室之机理相同，只是其来路不同，前条是妇人病，而本条则是阳明病，男女均可得，而同样是由于有“下血”之机，因此亦以刺期门的方法，随着下焦血的充实而下行之际，针刺以泻其热。假若不在下血之势，则不能用刺期门之法，如后一条217条的“汗出谵语”，需要改用大承气汤强行攻下。还有在《伤寒论》308条说“少阴病，下利便脓血者，可刺”，这需要与前条作比较，307条说“少阴病，二三日至四五Et，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之”，308条证情相对简单，由于病在少阴，属于下焦阳虚寒盛，此时见下利而便脓血，代表脓血在下焦，亦可像前文热入血室之理，以针刺因势利导，使脓血下行则愈。307条的病情相对更深一层，除了下利便脓血外，更见腹痛、小便不利，因此不能单以针刺治法，而改用汤药治之。
4结语
综合全文，张仲景运用针刺法在于三大类病情，分别是预防传变、治疗相乘病证以及因势利导而助下血，三者均属于病证的初浅阶段，体现了针刺目的为治未病中未病先防、已病防传的思想。
张仲景并非所有病证皆可运用针刺，未有见张仲景在病情深重时针刺的记载，若病证已经进一步深入则选用汤药。这符合中医理论“汤者荡也”，取汤剂能荡涤脏腑之意，是故
仲景书中仍以讨论汤药“治已病”为主要目的，治未病的内容则相对较少。
在《黄帝内经》中主要以针灸为治疗方法，及至《伤寒杂病论》则以汤药为主，在治法思想与治疗手段皆有演变发展，明确张仲景对于针刺法运用的思想，对于理解两书学术思想的异同，以及对于临床应用针刺的时机把握皆有重要意义。
逐一分析仲景书中各条针刺的条文，可发现张仲景运用针刺法包括了以下三个方面。针刺治浅病
上文将“导引、吐纳、针灸、膏摩”四类并排，当中的“导引、吐纳、膏摩”在现代的角度来看，可理解为养生的方法，多用在未病或浅病的情况下，可知张仲景把针灸理解为一种相对简便的疗法，用在病初浅的阶段。《伤寒论》8条说“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈”，此条明显指出针刺的目的，是以防传变，用在病情尚浅的阶段。《伤寒论}24条说“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈”，此条针刺的目的，是疏解表郁，治疗服桂枝汤后的烦而不解。另一方面，参看后文25、26条，假若没有进行针刺而继续使用桂枝汤，使表气郁滞加重，可出现各种变证，如大汗出、脉洪大；或若形似疟，一日再发；或大烦渴不解，脉洪大；甚至如后文的麻黄汤证、大青龙汤证均可以见烦。由于病情加重，则不一定能以桂枝汤治疗，因此，在“烦”初起、病浅之时，即用针刺治之，是有病早治的思想，假若病更深一层，则针刺亦不能解。
《金匮要略》四篇l条说“师曰：疟脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒。弦小紧者，下之差，弦迟者，可温之；弦紧者，可发汗、针灸也”，脉“弦紧”是同类脉象，均是感受寒邪所致，若“脉弦而紧”则寒邪在表，如《金匮要略》十篇l7条与十四篇9条均说“脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒”，即感受寒邪，使卫阳之气不行，又如《伤寒论》113条说“形作伤寒，其脉不弦紧而弱”，文中说“形作伤寒”，就是说实际上并非伤寒，假如真是伤寒的话，当见弦紧之脉。本条将“发汗”与“针灸”法并列，可知针灸亦能宣散在表之邪，用在病位浅表之证。再者，疟疾发作有时，在发作之前即用针灸治之，亦有治未病思想。
《金匮要略》六篇l条说“问曰：血痹病从何得之?师曰：夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳，汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微溘，在寸口、关上小紧。宜针引阳气，令脉和紧去则愈”，此条相较于后一条，血痹病用黄芪桂枝五物汤，明显是病情较浅，因素体偏虚而“加被微风”，感受风寒，因而在表之经络不通，故只需以针刺通行阳气则愈。
2针刺治乘传 针刺亦用在五脏相乘病证的初浅阶段，以防疾病传变。 《伤寒论》108条说“伤寒，腹满、谵语、寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名日纵，刺期门”，此条见“腹满、谵语”，属于中焦脾胃之证，可是从脉象上看，按《辨脉法》“脉浮而紧者，名日弦也”，脉浮紧即是属于肝病之脉，从脉证比较，可知“腹满、谵语”的成因是“肝乘脾”所致，即木乘土，与《金匮要略》说的“见肝之病，知肝传脾”的思想相符，可是这里并非“当先实脾”，由于脾病已经显露，其因在肝，因此先针刺期门，以治肝病。 再看《伤寒论》109条“伤寒发热，啬啬恶寒、大渴欲饮水，其腹必满、自汗出、小便利、其病欲解，此肝乘肺也，名日横，刺期门”，此条与前条相近，亦有肝乘脾之象的“腹满”，同见“大渴欲饮水”的阳明胃热之象，还见其他表证，病情除有肝乘脾之外，还加上了肝乘肺，故此日“横”，是横逆放纵之意。从这两条病情比较，可知若l08条肝病乘脾的病情日益发展，肝病加重，可继而乘脾犯肺，因此l08条刺期门的意思，也是已病防传。到了109条仍继续用刺期门，是因为病的核心没有转变，因此仍用此法治之。
《伤寒论》142条说“太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗；发汗则谵语、脉弦；五日谵语不止，当刺期门”，本条“并病”是指有先后之分，先病太阳，后病少阳，由于刚传人少阳，即以针刺治之，或有自愈之机，如前文第八条“针足阳明”的情况相约，而且这里还用到“肺俞”与“肝俞”，明显考虑到“肝乘肺”的关系。再看《伤寒论》l71条“太阳、少阳并
病，心下硬、颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之”，亦属此例。若病情较，如在172条的“太阳与少阳合病”，则需要用汤药治疗。
《金匮要略》二十篇11条说“妇人伤胎，怀身腹满，不得小便，从腰以下重，如有水气状，怀身七月，太阴当养不养，此心气实，当刺泻劳宫及关元，小便微利则愈”，此条虽然说是“心气实”，但从其证所见的“腹满”、“腰以下重”，则与“肾着”中的“腰以下冷痛，腹重如带五千钱”相近，差别只在小便利与不利。肾着与《伤寒论》l09条所说的“横”病机理相约，是肾气虚，阳虚寒盛，肾气停滞而干犯中焦脾气，属水乘土之证。因此，《金匮要略》此条的病机，亦是肾气乘脾，故说“太阴当养不养”，是肾不能养脾；可是又因“妇人伤胎”，肾气受伤，所以出现小便不利，故此针刺关元以通下焦肾气；由于肾更进一步乘心，是水乘火，针刺劳宫以泻心气。本条所用的针刺治法，亦是在五脏相乘之间作考虑，若能使“小便微利”，则肾气不乘心脾而自愈。
3针刺助下血 在仲景书中，多次使用针刺以助下血，属于因势利导的方法。
《伤寒论》143条说“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟、身凉、胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之”(本条在《金匮要略》二十二篇3条亦有类似条文)，本证用刺期门的方法来治病，与前108条的“肝乘脾”之证相约，是由于肝血郁滞，热入血室，因而刺之。比较后面144条，同样是热入血室，可是却用小柴胡汤而不用针刺之法，是因为两者病情有轻重之别，后者是“其血必结……发作有时”，病情相对较重，因此用刺期门的治法，有早治防变的思想。仔细比较两条，143条是“经水适来”，而l44条则是“经水适断”，l43条用针刺治疗，实际上是因势利导，随着经水来潮、下血之际，正是自愈的好机会，再参看l45条亦是热入血室而“经水适来”，可是却强调“无犯胃气，及上二焦，必自愈”，正是指经水得下则血室之热能自愈，而l43条证情相对145条较重，l45单见“谵语”，143更见“胸胁下满，如结胸状”，是气血不畅，病更深一层，因此配上针刺期门以疏散肝气，能助血室之热得以自下，故说“随其实而取之”，意思即是随月经来潮时血室充实而下，因而配合针刺泻法。到了144条因“经水适来”，则无下血自愈之机，故此不能用单用针刺治法，而需改用汤药。
另在《伤寒论))216条：“阳明病、下血、谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而写之，溅然汗出则愈”(在《金匮要略》二十二篇4条亦有类似条文)，本条与上述刺期门治热入血室之机理相同，只是其来路不同，前条是妇人病，而本条则是阳明病，男女均可得，而同样是由于有“下血”之机，因此亦以刺期门的方法，随着下焦血的充实而下行之际，针刺以泻其热。假若不在下血之势，则不能用刺期门之法，如后一条217条的“汗出谵语”，需要改用大承气汤强行攻下。还有在《伤寒论》308条说“少阴病，下利便脓血者，可刺”，这需要与前条作比较，307条说“少阴病，二三日至四五Et，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之”，308条证情相对简单，由于病在少阴，属于下焦阳虚寒盛，此时见下利而便脓血，代表脓血在下焦，亦可像前文热入血室之理，以针刺因势利导，使脓血下行则愈。307条的病情相对更深一层，除了下利便脓血外，更见腹痛、小便不利，因此不能单以针刺治法，而改用汤药治之。
4结语
综合全文，张仲景运用针刺法在于三大类病情，分别是预防传变、治疗相乘病证以及因势利导而助下血，三者均属于病证的初浅阶段，体现了针刺目的为治未病中未病先防、已病防传的思想。
张仲景并非所有病证皆可运用针刺，未有见张仲景在病情深重时针刺的记载，若病证已经进一步深入则选用汤药。这符合中医理论“汤者荡也”，取汤剂能荡涤脏腑之意，是故
仲景书中仍以讨论汤药“治已病”为主要目的，治未病的内容则相对较少。
在《黄帝内经》中主要以针灸为治疗方法，及至《伤寒杂病论》则以汤药为主，在治法思想与治疗手段皆有演变发展，明确张仲景对于针刺法运用的思想，对于理解两书学术思想的异同，以及对于临床应用针刺的时机把握皆有重要意义。
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