“以方测证”方法应用反思

 “以方测证”，有学者也将其称为“以药测证”或“以方药测证”，它是基于辨证论治的原则下，根据“有是证用是方”的对应关系而提出的一种研究方法，即依据方剂的功效或其组成药物的功效推测或反证其对应证候的属性。在方证相关及证候模型研究中，它作为一种重要的研究方法被广泛应用。但是在应用过程中，仍然存在不少问题，甚至有学者提出了“有是证用是方”的方证相对观念及其“以方测证”之法并不是中医辨证论治普遍适用的规律。为此，本文通过总结其应用概况，分析存在的问题，提出相应的研究思路和对策。

1 “以方测证”方法的应用概况

1.1 对经典条文的阐述和理解

由于《伤寒论》、《金匮要略》两书中的经典条文比较精辟，理义深奥，故不少学者应用“以方测证”的方法对其加以分析，一方面用方剂中的药物功效反过来阐述条文中的病因病机，另一方面，进一步说明经典方剂的应用，从而拓宽其应用范围。如《伤寒论》第351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”所叙述的只有一脉一症，为了说明此方证的病机，可以从此方的药物组成中反映出来，并据此可以将本方用于内、外、妇、儿各科病证的治疗，大大拓宽其使用范围。两书中类似的条文还有很多，周庚生等提出，《伤寒论》一书，“寓证于方”者，约有近三十处。对于这些方证，必须从病机出发，结合临床，“以方测证”，于无字处悟出文字来，才能窥清全貌，运用自如。并列举了当归四逆汤、麻杏石甘汤、四逆散、桃核承气汤、理中丸加以说明。

1.2 用于证候动物模型的反证

在“证”的动物模型研究中，为了证实证候动物模型的成立，常采用相关方剂进行反证，从而说明此动物模型证候属性的正确性和可靠性。如：孙景波等运用温补肾阳方药和滋肾阴清热方药分别作用于腺嘌呤所致的慢性肾病动物模型，得到了明显不同的药效结果，认为该模型是中医肾阳虚证的动物模型。王东方等通过运用补肾助阳药对庆大霉素中毒性聋豚鼠模型进行治疗，阳虚证候得以纠正，并且提高了模型的听力水平，从“以药测证”的角度阐明此模型具有肾阳虚证的属性。梁念海等用干姜水煎剂灌胃制备胃热证动物模型，用“胃热清胶囊”进行以药测证，其胃热证的体征、组织学检查等均有显著改善，从而认为较成功地建立了胃热证的大鼠模型。

1.3 用于临床研究

在临床上主要应用于方证相关性的研究，包括确立证的某些辅助性实验诊断指标，以及在治疗一些疑难杂症时，根据应用某类方剂后的临床表现，对复杂证候进行病因病机的推断性阐述。尤劲松等采用潜阳方治疗肝阳上亢证，随着临床症状的改善，肝阳上亢证患者血浆去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)、大脑中动脉平均血流速度(MCA-Vm)及收缩峰血流速度(MCA-Vs) 均有不同程度的降低，从方药测证角度证明了指标的从属性和可靠性。在临床应用过程中，还有学者认为，“以方测证”可以探病之虚实、传变及转归，还可探病位及病性，并以此来调整药物，或据药后出现症的发展调整用药，药随证转，辨证与用药互补，这样能更准确使用药物，迅速扭转截断疾病的发展。

2 应用中存在的问题

“以方测证”在临床和实验研究中得到了广泛的应用，尤其在中医“证”动物模型研究中更为突出，这些研究都取得了一定的成果，但仍然存在一些问题，本文认为主要体现在以下几点：

2.1 实验对照设立不合理

对照是科学实验的基本原则之一。然而，在应用“以方测证”方法进行研究时，设立对照实验存在严重不合理的现象，如利用名方干预“肾阳虚”证动物模型，结果出现某些症状的好转，某些客观检测指标也得到相应的改善，据此认为此模型是肾阳虚证模型。该类研究没有设立其它方剂的对照，难以得到确切结论。事实上，由于不存在单一功效的方剂，又加之人体的整体性，在没有对照的情况下，即使方剂取得了效果，也难以判别该证候的属性。此外，所谓的肾阳虚证的动物模型也可以兼夹气虚或脾阳虚，温补肾阳，可以补益脾阳，即益火补土之法，同时，阳可以化气，温补肾阳，也有助于补气，所以温补肾阳方使某些症状得到好转，某些检测指标得到一定的改善。目前关于应用“以方测证”方法研究的文献报道中，多数研究没有设立类似方药的对照，大部分实验只停留在空白组、模型组、模型给药组的简单对照上。当然，已经有学者注意到这一点，在研究过程中设立了同病对证方药与不对证方药进行对照，从而更好地说明方证对应关系。纵观现有的实验研究资料，设立对照仍然过于简单，存在不合理的因素很多，有待进一步改进。

2.2 药效学指标的选择过于简单

方剂是经过合理配伍，通过多层次、多途径、多靶点综合作用而发挥效应，可以调阴阳、理脏腑、和气血，达到整体调节的效果。在诸多研究报道中，同一实验模型，选择相同的药效学指标，试图得出不同方剂对这些相同药效学指标的改善状况，并比较其差异，以差异最显著的方药组来说明此实验模型的证候属性。从表面上看，这样的实验设计是合情合理的，但进一步考虑，我们会发现由于不同方剂的组成不同，其作用的层次、途径、靶点也不尽一致。有研究报道，用不同方剂治疗同一疾病的不同证型，对患者的症状都有相应的改善，但实验室检测的指标改善状况却不尽一致，如对冠心病的治疗，有的方剂可以使血液流变的异常指标得到恢复,有的方剂则改善不明显，但相应临床症状都有好转。这提示我们，中药往往一药多效，组成的方剂同样具有多效性；各种证候因素多交互存在，干预其中一个因素也可以引起其他因素的变化，正所谓“见痰休治痰，见血休治血”之理。当然，从目前的研究结果看，要完全体现证候属性及其对应方剂的药效学指标是比较困难的，但我们应该重视观测指标的多样性以及各项指标的关联性，尽量避免单一指标的片面性。

2.3 “药病对应”的研究受到忽视

在强调辨证论治的同时，我们不能忽视中医学自古就存在的辨病论治，在《黄帝内经》、《伤寒论》等著作中，都可以见到辨病论治的烙印。在药物功效的记载上，同样存在药与病的相互对应，如《神农本草经》记载的“黄连止痢”、“常山治疟”等。在方证对应的研究中，应用“以方测证”的方法，旨在求证，因而难免有详证略病之偏，忽视辨病用药的客观存在。有学者研究，《千金要方》载治冷痢方24首，组方多以附子、干姜、桂心等温中散寒为主，而用苦寒之黄连者竟达14方之多。若“以方测证”则不越两端：一则冷痢兼热象，故取黄连清其热，二则于大辛大热方中少佐苦寒，防其隔拒以提高疗效，此两释并未能揭示冷痢用黄连的实质所在。治痢名方如白头翁汤、葛根芩连汤、芍药汤等每多配用，现代药理研究表明，黄连对多种痢疾杆菌均有明显的抑制作用。因此，在应用“以方测证”方法进行研究时，不能忽视药病的某些对应关系。

3 研究思路及对策

3.1 应用“以方测证”方法进行研究，必须设立对照

在方证的研究过程中，尤其在确立实验模型的中医证候属性时，往往设立一组对证的方剂进行干预，用干预后的结果反证证候属性，即应用“以方测证”的方法。由于多数设立的对照组不够合理，甚至没有设立其它方剂对照，难以保证结论的准确性。例如：制备一个气虚证动物模型，要想证明模型成功，不仅补气方剂干预有效，还要排除其他治法方剂干预无效或效应不如补气方剂。这一点在今后研究中，必须引起足够重视。但并非随意设立其它方剂对照，不同功效的方剂如此之多，如果要排除其它所有方剂的无效或低效性，这样的工作是没有尽头的，也是无法实现的。究竟选择哪些功效的方剂进行对照应该是有理有据的，本文认为设立对照的方法主要有：

3.1.1类方对照 即同一类的方剂的对比研究，如以四君子汤为基本方的若干个衍化方，此一类的方剂均有补气健脾的作用，对于脾气虚证都应该有效，只是效应大小的问题，这种差异主要存在于量上。若出现同样的效应则进一步佐证方证的对应关系。

3.1.2拆方对照 对于配伍较为复杂的方剂，如气血并治方剂、肝脾同调方剂、表里双解方剂等，应用“以方测证”的方法时，有必要进行拆方对照研究。以血府逐瘀汤为例，一般的研究都只注重其用于血瘀证方面，用来说明是否存在血瘀证。如果在没有设立对照的情况下，若应用其中的四逆散同样也能改善某些指标，“以方测证”，可能会得出其“证”是气滞证，而非血瘀证。那么对于气滞证，应用活血方，其中的某些指标若有改善，当然不能断定其“证”就是血瘀证，而非气滞证。

3.1.3同一方剂在不同证的对照 这种对比研究可分为两种：一种为同一首方剂用于同一种疾病的不同证型，也就是方病对应研究，从研究的结果，既可以体现中医辨证论治的诊治特色，也可以发掘复方配伍的组方规律；另一种就是同一首方剂应用于不同疾病的不同证型，从而比较其存在的差异性，为方证相关提供依据，需指出，应用此方法的方剂应该在文献记载上可用于多种疾病，但具体治疗的证型并未明确指出。

3.1.4同一疾病同一证型中，功效部分相同或类似的方剂效应对照 这些用于比较的方剂组成中基本没有相同的药物，如发热的实热证，白虎汤的效果可能最好，应用“以方测证”的方法进行研究，应该设立桂枝汤组、小柴胡汤组、白虎汤组、清营汤组等进行比较，从而说明该模型的中医证型的归属为阳明实热证。

3.1.5推测性对照 根据实验模型的外在症状和体征，推测可能的证候属性，再选择相应的方剂进行对照，如实验动物出现烦躁、易激惹、眼结膜深红、头晕、口渴、大便干结等症状或体征，可能是肝阳上亢，也可能是肝火上炎，还可能是阳明燥热。再如出现萎靡、蜷缩、活动迟缓、反应迟钝、体重及进食量下降、耐冻及冷水游泳时间缩短等外在表现，可能是气虚，也可能是脾阳虚，还可能是肾阳虚，等等。因此应设立以上相应的方剂进行对照，从而确立此模型的证候属性。

3.2 病证结合是“以方测证”的关键点

在开展的中医“证”本质的研究中，不同病出现同一证的时候，其采用的指标存在差异，若采用同一指标，得出的结论却不尽一致，再加上方剂作用的复杂性，其作用并非仅仅在那些特异的指标上，因此应用“以方测证”，必须病证结合。有文献表明采用不同方法复制气虚血瘀证的动物模型，其生化指标存在显著差异。目前，进行单纯的证候模型研究，选择与证候特异相关的检测指标是比较困难的，但在疾病框架下，采用病证结合的方法，有可能寻找到与证候较为相关的检测指标，并进行指标之间的关联性分析。同时，我们还应该注重外在的表现特征，在应用“以方测证”的方法时，方剂干预后应该更多地以外在的体表特征状况的改善作为评价标准。

3.3 方剂功效的界定是“以方测证”的前提

“以方测证”的方法应用过程中，对于方剂的功效主治的认识存在不一致，将其哪一功效定其标准功效是一个难以解决的问题，这与临床应用时治疗的各种适应症直接相关，并且与临床医生的理解紧密联系。如《金匮要略》中的肾气丸方，在书中记载也是多处应用，可用于腰痛、消渴、脚气、转胞等，方中既有滋补阴精的地黄、山药、山茱萸，又有温通阳气的附子、桂枝，总方看来，究竟其功效是温补肾阳，还是温补肾气，还是阴阳并补，古今医家认识很不一致。这些认识都是从临床实践中总结出来的，都有一定的合理性，因此，不应该把肾气丸方的功效仅仅看成是温补肾阳，那么，用“以方测证”的方法进行反证，从而得出其患者是肾阳虚证，或者说明其动物模型就是肾阳虚的模型就不能定论，而这样的临床实验和动物实验报道可见多处，当然不能说其结论是完全错误的，但既少可以肯定这样的结论是欠正确的。

古方应用的范围可以说是在不断的扩大，其适应症也在不断地增多，尤其是经典方剂。联系到现代医学，西药在某种程度上是作用清楚，靶点明确，但在应用过程中，仍然存在老药新用的现象，而对于作用部位不十分明确的复方，可以十分肯定地认为，在不断应用过程中，不少方剂也有新的应用范围，其对应的证候也可能有新的发现，因此，也就不能将某一方剂的功效仅仅局限对应于某一证的范围内。在应用“以方测证”的方法进行研究时，应尽可能地选择功效相对明确，争议较少，认识相对一致的方剂进行干预实验，从而增强测证的说服力。

3.4 与“证”的动物模型研究相互促进

在“证”的动物模型研究中如何应用“以方测证”的方法，首先应加强中医“证”的动物模型的研究。对于“证”的研究，选择的指标能否真正反映证的实质还在探索之中，方与证的对应关系仍然不能完全确立，有的方剂对于某病某证所选择的指标有作用，但是否能得出此方对于此证有效的结论还有待定论。对于临床中的病人而言，可能有的指标得到改善，但其症状却未必得到好转，从中医的角度出发，其证可能没有发生变化，这种可能性在动物模型身上同样可能出现，因而单从指标出发，将会引导研究者得出错误的结论。在证候模型的研究中，应更多地注重外在的生物表征，如模型动物的舌象、唇象、耳轮、毛发及其异常行为等不同表现，从而确立模型的证候属性，同样，应用“以方测证”的方法加以反证时，也应重点观测模型外在生物表征的改善状况，达到方证的相互印证。因此有学者提出证候模型的研究应该遵循因—脉—证—治的思路。本文认为是十分中肯的，应大力加强研究，促进方证之间的相互印证。

3.5 重视多学科的介入

随着各学科的飞速发展，学科之间相互交融，“以方测证”方法的应用应借助于其它学科方法的优势，如药效学指标的选择上，由于指标的多样性和各指标之间的关联性，对其进行多因素分析时，必须与生物信息学、模糊数学、计算机技术等结合起来，综合加以分析。有学者运用信息熵的方法对方与证之间的关联度进行了定量探讨。此种基于熵的关联度法可以定量分析方与证之间的相关性，为“以方测证”方法的运用将有一定的指导作用。此外，计算机技术中数据库技术、数据挖掘技术、人工神经网络、遗传算法、计算机工程技术等都可以加以借鉴应用。

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