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  • 林燕:活血化瘀治疗顽固失眠案

  • 来源: 作者: 时间:2019-03-24 15:50:49
  • 核心提示:赵某,男,46岁,2018年11月11日初诊,诉失眠5年。患者5年前无明显诱因,出现入睡困难,睡时易醒,再难入睡,先后就诊当地医院,口服“左克匹隆胶囊”等药,服药可入睡,停药即反复;曾口

    赵某,男,46岁,2018年11月11日初诊,诉失眠5年。患者5年前无明显诱因,出现入睡困难,睡时易醒,再难入睡,先后就诊当地医院,口服“左克匹隆胶囊”等药,服药可入睡,停药即反复;曾口服“枣仁安神胶囊”,下午低热,遂停用。症状反复数载,备感痛苦来诊。

    症见:夜间无睡意,直到晚11时强制上床,勉强入睡,旋时即醒,辗转至凌晨3、4时方可再次入眠,至早晨6、7时,醒后头昏,乏力,精神全无。纳少,便可。舌淡红,苔薄黄,脉弦。

    辨证论治:患者失眠5载,数次就诊而收效甚微。“枣仁安神胶囊”本滋阴养血之剂,患者服后反“不受补”,出现午后低热,治疗当另辟蹊径。因思“百病生于气”“久病入络”,试从气滞、瘀血论治,处血府逐瘀汤合半夏秫米汤加减。

    诊断:不寐(气滞血瘀型)。

    治则:活血化瘀,理气行滞。

    方药:柴胡20g,炒白芍15g,麸炒枳壳9g,当归12g,川芎9g,地龙9g,炒桃仁9g,红花9g,清半夏30g,炙甘草6g。3剂,日1剂,水煎取汁400ml,分2次温服。

    2018年11月14日二诊:服药后夜间11时就寝入睡后,仍不久即醒,但自感很快再入睡,至晨6、7时醒来。醒后头昏、乏力较以往减轻。纳少,二便可。自诉从初中起每夜梦多,醒后却不记得梦境内容。舌淡红,苔薄黄,脉弦。上方加龙骨、牡蛎。方药:柴胡20g,炒白芍15g,麸炒枳壳9g,当归12g,川芎9g,地龙9g,炒桃仁9g,红花9g,清半夏30g,炙甘草6g,生龙牡各30g(先煎)。7剂。日1剂,水煎取汁400ml,分2次温服。

    2018年11月22日三诊:每日11时就寝,很快入睡,可一觉睡至晨6、7时,中间未再醒来,仍梦多。醒后头昏、乏力不明显,自感精神可,心情愉悦。纳增,二便可。舌脉同前。上方继服,7剂。

    2018年12月1日四诊:自诉除某晚聚餐饮酒后入睡困难外,均可顺利安睡整晚,仍梦多。前几日食凉后出现腹泻,日行数次,糊状。舌淡红,苔白,脉弦。患者不寐得以纠正,处柴胡桂枝干姜汤加减以巩固治疗。方药:柴胡15g,黄芩8g,清半夏9g,桂枝8g,茯苓15g,干姜9g,磁石30g(先煎),生龙牡各30g(先煎)。7剂,日1剂,水煎取汁400ml,分2次温服。

    后微信随访,患者大便成形,1日1行,食佳寐安,唯仍梦多,嘱饮食起居自行将息。

    “血府逐瘀汤”出自《医林改错》,是王清任“活血化瘀”学术观点的代表方。由柴胡、桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、枳壳、甘草组成。功效:活血化瘀,行气止痛。方中桃仁、赤芍、川芎,破血行滞润燥;红花、牛膝活血祛瘀止痛;生地、当归清热养阴,行血逐痹;桔梗、枳壳,一升一降,宽胸行气;柴胡疏肝解郁,升达清阳,与桔梗、枳壳同用,尤善理气行滞,气行则血行;甘草调和诸药。合而用之,使血活瘀化气行,为治胸中血瘀证之良方。

    本案选此方者,盖心主神明藏神,主血脉。然心主神明、藏神之功能,必须以心主血脉为基础。血脉通畅,神明得以濡养,神藏则精神振奋,反应灵敏;血脉滞涩不通,神明失养则失眠多梦,精神不振。该患者病程达5年之久,多方治疗无效,所谓“久病入络”,当从“心血瘀阻”考虑;况“血府逐瘀汤”所治条目本包括“不眠”一项(头痛、胸痛、胸不任物、呃逆,小儿夜啼等),因选之。方中重用半夏,因其除降逆止呕外,尚有镇静安神之效,唯用量需在30g以上。近贤丁甘仁先生常以半夏秫米汤合温胆汤治疗胃不和夜不眠;而施今墨先生则以上方合异功散治疗此病。一诊时去牛膝、桔梗,不予药效,上行或下行过甚,易赤芍为白芍,以增强其养血疏肝之效;二诊时因其做梦日久,加龙骨、牡蛎以潜镇安神;三诊时患者饮食不慎损伤脾阳致泄,改方为柴桂姜汤以疏肝温中。

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