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  • 董丽:对脉胀的认识及用药特点

  • 来源: 作者: 时间:2018-09-05 10:01:57
  • 核心提示:杨思进教授认为:①孙思邈以风眩立纲,是在心气虚的基础上,肝阳上亢,肝风上动与痰热内扰“同类相求”,表现出来的“动风”“闷瞀”的“风眩&rd

    杨思进教授认为:①孙思邈以风眩立纲,是在心气虚的基础上,肝阳上亢,肝风上动与痰热内扰“同类相求”,表现出来的“动风”“闷瞀”的“风眩”证候,这无可厚非,大量临床研究也表明,从高血压以“肝风”“肝阳”“内风”论述者居多,但这只是高血压病的一种类型,以偏概全,余不苟同。②任何病证,随邪正盛衰而发展变化,期间或实证或虚证或虚实夹杂为主,而“风眩”则犯了“虚虚实实”之虞,有失妥帖。③临床上,很多患者是因体检时诊断为高血压病,而自身无任何临床表现,中医辨之“风眩”或其它病证,违背中医辨证论治的精髓,难免欠妥。因此,“风眩”难以全面地概括高血压病的本质,无论是“风眩”“头痛”“眩晕”抑或仅血压升高而无临证表现者,“脉大坚以涩”才是其根本所在。

    “脉胀”的生理特点

    血脉的认识

    血脉是一个涵盖气血经络的整体系统,是运行气血的通道,血与脉密切相关共同构成了独特的中医学血脉理论。对于血脉的认识,中医有着深厚的底蕴。可以从以下几点加以理解:①多指脉管,即血管。“脉”亦作“衇”,“衇,血理分衺形体者,从派从血。”(《说文》)。从造字源头来看,“派”是“水道”的分支,“脉”是“血道”的分支,说明人之“血道”好比自然界之“水道”。“脉者渎也”(《脉书·六痛》)。“脉者,血之府也”(《素问·脉要精微论》)。血脉,即“流通气血的通道”,与现代医学的动脉搏动有关。②指血络、脉络:在古籍中,血脉与经脉、络脉难以真正区别开来,“血络”“络脉”,实际就是浅静脉或毛细血管,相当于“微循环”。无论在分布及结构还是功能上,都与其相关联,在很多记载中也是相互为用。从整体上看,脉管与脉络可以笼统理解为脉络-血管系统,包括动脉、静脉和毛细血管,具有自身的组织结构、生理功能及物质代谢的特点。③代指恶血:指血脉中的“宛陈”,即瘀血。《素问·三部九候论》曰:“必先去其血脉而后调之,无问其病,以平为期。”“去其血脉”,实际上是指祛除血脉中瘀血,在刺血络疗法兴盛时期,《灵枢》中多处有“去血脉”的记载,如“宛陈则除之”(《灵枢·小针解》)。④与营卫之气的关系:《灵枢·决气》谓“壅遏营气,令无所避,是谓脉”;血脉“禀行体者”(《说文》),依赖卫气“常然并脉”,“循分肉”,营血“行于脉内,濡养全身”,是故血脉能“行血气而营阴阳”,可见营卫不仅是血脉的构成物质,参与气血的双向流动与渗灌,更参与血脉的病理发生机制过程。⑤血脉的独特功能。“血主濡之”(《难经·十二难》),“外以荣四末,内注五脏六腑”,这是对血脉功能最普遍的认识。此外,血脉还被视为“奇恒之腑”,既与五脏相连,又独立于五脏之外,非脏非腑,具有五藏之“藏于阴而象于地”“藏而不泻”的特点之外,还应具备与众不同的功能。

    血脉与血压

    现代医学认识血压,《辞海》解释为:“一般指动脉血压,即推动血液在动脉血管内流动的压力”,《生理学》解释“血压的形成机制是在足够的循环血量的基础上,心脏收缩射血提供的血流动力和外周阻力的相互作用的结果。”也就是说,心脏的推动力、血管的阻力和血液的质量是形成血压的三大要素。在中医理论中,血压属于血脉的范畴,血脉构成的三要素亦是心、脉管及精血:①心气旺盛:心“主身之血脉”(《素问·痿论》),心气是推动全身血液流动的原动力,这与西医认识中心为“血泵”的认识一致。②脉管通畅:脉为“血之府”,脉道完整且脉管光滑,血脉才能“营周不休,五十而复大会,阴阳相贯,如环无端”。③精血质量:精血质优则滋润濡养,量优以脉管充盈为宜,“血有余则怒”“血不足则恐”(《素问·调经论》)。所以,两者的认识大相径庭,不禁惊叹古人贤士超乎自然条件限制下,所创造的智慧。

    脉胀发生机制

    明代医家张介宾在《类经》中说:“脉大者,邪之盛也,其脉大坚以涩者,胀也,脉坚者,邪之实也,涩因气血之虚而不能流利也。”他主要从邪实、正虚着手,“大则病进”,坚则病实,都为邪气盛实,“生病起于过用”,脉涩一因瘀血内滞(主实),二因血虚血瘀(主虚),瘀致脉涩,此为虚致脉胀。此外,对应上文所论及的血脉生理特点,还应从血脉病理特点加以研究:①脉络-血管系统相当于“微循环”,血脉亦有“宛陈”(瘀血)之意,痰瘀同源,相互资生,而“脉胀”的发生与血脉瘀滞、痰浊内阻(现代认识的动脉硬化)有着最为密切的关系。现代医学认为,高血压是处于不断进展状态的“心血管综合征”,早期病变时涉及中小动脉病变,中晚期累及肾可存在毛细血管病变,及眼可出现视网膜病变,对应的是,中医有“久病入络”之说,此即“毛细血管病变”作祟。②“营卫气血不和”是脉胀的病机总纲。近年来有学者提出从营卫失调来论治高血压病。卫于脉外,镖疾滑利,是我们人体的第一道防线,“卫气行有逆顺,阴阳相随,乃得天和”,然营卫气血失和,“营卫留止,真邪相攻,两气相搏,乃合而为胀”,是故卫气逆乱,营卫气血留止而不行,气血涩滞,脉胀故作也。

    脉胀的特点

    病位特点:现代医学认为高血压病最初可无明显临床症状,后期可逐渐累及心、脑、肾、眼等靶器官,是一种“全身综合征”的表现。这与中医学对“脉胀”的认识惊人的一致。脉胀以血脉理论为基础,病位首先在血脉,但血脉为奇恒之腑,有着独特的临证表现,病位可在脏,亦可在腑。在血脉期,相当于高血压早期,尚未累及脏腑,可无临床症状;在脏,如心,“心胀者,烦心短气,卧不安”,可出现心痛、胸闷等;在腑,主要指奇恒之腑中的脑、髓,若遇情志失调(应激状态下,血压升高已得到证实),“大怒则行气绝,而血宛于上,使人薄厥”,可出现言语不利、反应迟钝、痴呆等。

    高盐饮食与中医五味之咸、五脏之肾的认识:现代医学认为,高盐饮食是引起高血压病的重要因素。五味乃辛、甘、酸、苦、咸,咸乃盐之味。①就血脉而言,咸入血,伤血,《灵枢·五味论》记载:“咸入于胃,其气上走中焦,注于脉,则血气走之,血与咸相得,则凝…血脉者,中焦之道也,故咸入而走血矣。”因“盐者胜血”(《素问·异法方宜论》),“咸伤血”(《素问·阴阳应象大论》)故“多食咸,则脉凝泣而变色”(《素问·五脏生成》)。②咸为“阴中之阴”,乃厚重之味,吴昆曰:“味厚则泄利,薄则通利。”“味厚”与“味薄”是相对立的,那么“泄”应与“通”相对立理解,正如“泄泻”中“泄”乃水反为湿,谷反为滞,是一种流液状态转变为瘀、滞、凝、聚的状态,“味归形”,味厚之咸,参与人体某些病理形态的构成,这种“瘀、滞、凝、聚”致使脉管阻塞,“脉凝泣而变色”(《素问·五脏生成》),这与西医所认识的高盐饮食引起血管的内皮损伤,动脉粥样硬化改变的观点可谓不谋而合。咸乃肾之味,北为肾之位,北方生寒,寒主收引、凝滞,“寒伤形”,可引起脉管挛缩,脉道狭窄,血流不畅,“血脉凝泣”,“寒则脉紧”,脉紧则脉应指弦、涩、大,“寒胜则阳气不行,为胀满虚浮之病”,此即脉胀,也符合血压值冬季高于夏季规律。

    擅用风药

    高血压引起的病证繁多,虚实夹杂,但“脉大坚以涩”是其本质所在,擅用风药以治之。风药升、散、透、通、窜、动,具有一药多效的特点,对风、痰、湿、瘀、热、虚等相互影响的复杂病因病机能从多环节、多角度、多靶点入手。若邪中经络,以风药升散宣泄,通脏腑经络之气,孙思邈把小续命汤(《备急千金要方·诸风》)置于治风剂之首,并列有续命汤类方数首;若郁火内结,以风药发之,如开其窗,如揭其被,宣通郁闭,调畅气机,方如升降散、丹栀逍遥散之类;若瘀血内阻,以风药行之,疏通经络,引药上行,增强活血化瘀,发挥风药的增效作用,方如身痛逐瘀汤、血府逐瘀汤之类;若痰湿内蕴,以风药胜之,“湿伤肉,风胜湿”(《素问·至真要大论》),取其“风能胜湿”之意,方如羌活胜湿汤、半夏白术天麻汤之类;若内虚生风,则风药佐之,养阴潜阳,方如三甲复脉汤、镇肝熄风汤之类。

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