董丽：对脉胀的认识及用药特点

杨思进教授认为：①孙思邈以风眩立纲，是在心气虚的基础上，肝阳上亢，肝风上动与痰热内扰“同类相求”，表现出来的“动风”“闷瞀”的“风眩”证候，这无可厚非，大量临床研究也表明，从高血压以“肝风”“肝阳”“内风”论述者居多，但这只是高血压病的一种类型，以偏概全，余不苟同。②任何病证，随邪正盛衰而发展变化，期间或实证或虚证或虚实夹杂为主，而“风眩”则犯了“虚虚实实”之虞，有失妥帖。③临床上，很多患者是因体检时诊断为高血压病，而自身无任何临床表现，中医辨之“风眩”或其它病证，违背中医辨证论治的精髓，难免欠妥。因此，“风眩”难以全面地概括高血压病的本质，无论是“风眩”“头痛”“眩晕”抑或仅血压升高而无临证表现者，“脉大坚以涩”才是其根本所在。

“脉胀”的生理特点

血脉的认识

血脉是一个涵盖气血经络的整体系统，是运行气血的通道，血与脉密切相关共同构成了独特的中医学血脉理论。对于血脉的认识，中医有着深厚的底蕴。可以从以下几点加以理解：①多指脉管，即血管。“脉”亦作“衇”，“衇，血理分衺形体者，从派从血。”（《说文》）。从造字源头来看，“派”是“水道”的分支，“脉”是“血道”的分支，说明人之“血道”好比自然界之“水道”。“脉者渎也”（《脉书·六痛》）。“脉者，血之府也”（《素问·脉要精微论》）。血脉，即“流通气血的通道”，与现代医学的动脉搏动有关。②指血络、脉络：在古籍中，血脉与经脉、络脉难以真正区别开来，“血络”“络脉”，实际就是浅静脉或毛细血管，相当于“微循环”。无论在分布及结构还是功能上，都与其相关联，在很多记载中也是相互为用。从整体上看，脉管与脉络可以笼统理解为脉络-血管系统，包括动脉、静脉和毛细血管，具有自身的组织结构、生理功能及物质代谢的特点。③代指恶血：指血脉中的“宛陈”，即瘀血。《素问·三部九候论》曰：“必先去其血脉而后调之，无问其病，以平为期。”“去其血脉”，实际上是指祛除血脉中瘀血，在刺血络疗法兴盛时期，《灵枢》中多处有“去血脉”的记载，如“宛陈则除之”（《灵枢·小针解》）。④与营卫之气的关系：《灵枢·决气》谓“壅遏营气，令无所避，是谓脉”；血脉“禀行体者”（《说文》），依赖卫气“常然并脉”，“循分肉”，营血“行于脉内，濡养全身”，是故血脉能“行血气而营阴阳”，可见营卫不仅是血脉的构成物质，参与气血的双向流动与渗灌，更参与血脉的病理发生机制过程。⑤血脉的独特功能。“血主濡之”（《难经·十二难》），“外以荣四末，内注五脏六腑”，这是对血脉功能最普遍的认识。此外，血脉还被视为“奇恒之腑”，既与五脏相连，又独立于五脏之外，非脏非腑，具有五藏之“藏于阴而象于地”“藏而不泻”的特点之外，还应具备与众不同的功能。

血脉与血压

现代医学认识血压，《辞海》解释为：“一般指动脉血压，即推动血液在动脉血管内流动的压力”，《生理学》解释“血压的形成机制是在足够的循环血量的基础上，心脏收缩射血提供的血流动力和外周阻力的相互作用的结果。”也就是说，心脏的推动力、血管的阻力和血液的质量是形成血压的三大要素。在中医理论中，血压属于血脉的范畴，血脉构成的三要素亦是心、脉管及精血：①心气旺盛：心“主身之血脉”（《素问·痿论》），心气是推动全身血液流动的原动力，这与西医认识中心为“血泵”的认识一致。②脉管通畅：脉为“血之府”，脉道完整且脉管光滑，血脉才能“营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端”。③精血质量：精血质优则滋润濡养，量优以脉管充盈为宜，“血有余则怒”“血不足则恐”（《素问·调经论》）。所以，两者的认识大相径庭，不禁惊叹古人贤士超乎自然条件限制下，所创造的智慧。

脉胀发生机制

明代医家张介宾在《类经》中说：“脉大者，邪之盛也，其脉大坚以涩者，胀也，脉坚者，邪之实也，涩因气血之虚而不能流利也。”他主要从邪实、正虚着手，“大则病进”，坚则病实，都为邪气盛实，“生病起于过用”，脉涩一因瘀血内滞（主实），二因血虚血瘀（主虚），瘀致脉涩，此为虚致脉胀。此外，对应上文所论及的血脉生理特点，还应从血脉病理特点加以研究：①脉络-血管系统相当于“微循环”，血脉亦有“宛陈”（瘀血）之意，痰瘀同源，相互资生，而“脉胀”的发生与血脉瘀滞、痰浊内阻（现代认识的动脉硬化）有着最为密切的关系。现代医学认为，高血压是处于不断进展状态的“心血管综合征”，早期病变时涉及中小动脉病变，中晚期累及肾可存在毛细血管病变，及眼可出现视网膜病变，对应的是，中医有“久病入络”之说，此即“毛细血管病变”作祟。②“营卫气血不和”是脉胀的病机总纲。近年来有学者提出从营卫失调来论治高血压病。卫于脉外，镖疾滑利，是我们人体的第一道防线，“卫气行有逆顺，阴阳相随，乃得天和”，然营卫气血失和，“营卫留止，真邪相攻，两气相搏，乃合而为胀”，是故卫气逆乱，营卫气血留止而不行，气血涩滞，脉胀故作也。

脉胀的特点

病位特点：现代医学认为高血压病最初可无明显临床症状，后期可逐渐累及心、脑、肾、眼等靶器官，是一种“全身综合征”的表现。这与中医学对“脉胀”的认识惊人的一致。脉胀以血脉理论为基础，病位首先在血脉，但血脉为奇恒之腑，有着独特的临证表现，病位可在脏，亦可在腑。在血脉期，相当于高血压早期，尚未累及脏腑，可无临床症状；在脏，如心，“心胀者，烦心短气，卧不安”，可出现心痛、胸闷等；在腑，主要指奇恒之腑中的脑、髓，若遇情志失调（应激状态下，血压升高已得到证实），“大怒则行气绝，而血宛于上，使人薄厥”，可出现言语不利、反应迟钝、痴呆等。

高盐饮食与中医五味之咸、五脏之肾的认识：现代医学认为，高盐饮食是引起高血压病的重要因素。五味乃辛、甘、酸、苦、咸，咸乃盐之味。①就血脉而言，咸入血，伤血，《灵枢·五味论》记载:“咸入于胃，其气上走中焦，注于脉，则血气走之，血与咸相得，则凝…血脉者，中焦之道也，故咸入而走血矣。”因“盐者胜血”（《素问·异法方宜论》），“咸伤血”（《素问·阴阳应象大论》）故“多食咸，则脉凝泣而变色”（《素问·五脏生成》）。②咸为“阴中之阴”，乃厚重之味，吴昆曰：“味厚则泄利，薄则通利。”“味厚”与“味薄”是相对立的，那么“泄”应与“通”相对立理解，正如“泄泻”中“泄”乃水反为湿，谷反为滞，是一种流液状态转变为瘀、滞、凝、聚的状态，“味归形”，味厚之咸，参与人体某些病理形态的构成，这种“瘀、滞、凝、聚”致使脉管阻塞，“脉凝泣而变色”（《素问·五脏生成》），这与西医所认识的高盐饮食引起血管的内皮损伤，动脉粥样硬化改变的观点可谓不谋而合。咸乃肾之味，北为肾之位，北方生寒，寒主收引、凝滞，“寒伤形”，可引起脉管挛缩，脉道狭窄，血流不畅，“血脉凝泣”，“寒则脉紧”，脉紧则脉应指弦、涩、大，“寒胜则阳气不行，为胀满虚浮之病”，此即脉胀，也符合血压值冬季高于夏季规律。

擅用风药

高血压引起的病证繁多，虚实夹杂，但“脉大坚以涩”是其本质所在，擅用风药以治之。风药升、散、透、通、窜、动，具有一药多效的特点，对风、痰、湿、瘀、热、虚等相互影响的复杂病因病机能从多环节、多角度、多靶点入手。若邪中经络，以风药升散宣泄，通脏腑经络之气，孙思邈把小续命汤（《备急千金要方·诸风》）置于治风剂之首，并列有续命汤类方数首；若郁火内结，以风药发之，如开其窗，如揭其被，宣通郁闭，调畅气机，方如升降散、丹栀逍遥散之类；若瘀血内阻，以风药行之，疏通经络，引药上行，增强活血化瘀，发挥风药的增效作用，方如身痛逐瘀汤、血府逐瘀汤之类；若痰湿内蕴，以风药胜之，“湿伤肉，风胜湿”（《素问·至真要大论》），取其“风能胜湿”之意，方如羌活胜湿汤、半夏白术天麻汤之类；若内虚生风，则风药佐之，养阴潜阳，方如三甲复脉汤、镇肝熄风汤之类。

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