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  • 刘渡舟教授治水肿

  • 来源: 作者: 时间:2017-04-26 10:12:34
  • 核心提示:水肿是因感受外邪、饮食失调或劳倦内伤,导致脏腑功能失调,使气化不利,津液输布失常,出现体内水液潴留,泛溢于肌肤,引起以头面、眼睑、四肢、腹背等局部甚至全身浮肿为临床表现的一

    水肿是因感受外邪、饮食失调或劳倦内伤,导致脏腑功能失调,使气化不利,津液输布失常,出现体内水液潴留,泛溢于肌肤,引起以头面、眼睑、四肢、腹背等局部甚至全身浮肿为临床表现的一类病证。西医学的肾小球肾炎、肾病综合征的肾源性水肿、多种心脏病引起的心源性水肿、内分泌失调以及营养障碍等疾病所出现的水肿均可参照本病辨证论治。本文拟对刘渡舟教授以经方为主、巧用时方、创制新方,多法合用辨治水肿的学术经验进行总结,并将其归纳为水肿治疗八法,以期对临床辨治水肿病症有所裨益。由于刘渡舟教授治疗鼓胀(肝硬化腹水)的学术经验已有专篇论述,本文不再赘述,特此说明。

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    辨治总论

    刘渡舟教授认为:水为有形之邪,其性寒冽,最伤阳气。水在人体的新陈代谢,《素问·经脉别论》论之甚详,其曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也”。

    考本文之义是对水液气化代谢的总结,水先入胃,藉胃气的腐熟之功,使水液移行于下,并摄取水之精气而上运于脾。脾与胃互为表里,脾能为胃行其津液,又把水精上归于肺。归肺之水精,处于上升的阶段,故称“地气上为云。”水至高源,又藉肺气的呼吸与通调,才能或散或降,而润泽周身。所谓“通调”,指肺气有通达、调节三焦水道的功能。它使水津向外宣发叫做“浮”,或向内降叫做“沉”。若与上述的“地气上为云”对照,这个阶段则叫“天气下为雨”。凡下降之水,最后必归于肾,肾有气化功能,能使水之清者上升于肺,水之浊者下输膀胱,根据生理需求,或蓄或泻,维持了生命正常。这就不难看出,水的代谢是由胃、脾、肺、肾、三焦一共五个经气的功能,又经过升、降、浮、沉四个生理阶段,才完成“水精四布,五经并行”的新陈代谢作用。如果“五经”的气化失调,尤以阳气不能化阴,气不能行水,蒸化无权,则气冷水寒,流溢失序,或上冒清阳,或痞结中下二焦。水为阴邪,必伤阳气,浩浩淼淼,在表在里,沿三焦泛滥,于是各种水证则逐次发生。

    然心脏为人体君火,与肾中命火相通,能与命火一起镇伏阴水;而心主血脉,血脉流通有助于水液代谢,故心脏在人体水液运行中亦起到重要的作用。临床上由心脏疾病引起的水肿比较常见,治心是治疗水肿的重要途径之一。总之,诸脏腑气化正常,则水液在人体升、降、浮、沉,出入有常,则无水肿出现。若脏腑气化失常,则水液在人体潴留,其外泛于肌肤者即形成水肿。水肿病邪实而正不虚者有三重治法,即发汗、利尿和通下,也就是《内经》所说的“开鬼门、洁净腑”。正气虚者,要用攻补兼施的原则,既补其正,且去其水。腰以下肿,当利小便,腰以上肿,当发其汗。因为腰以上肿,多因风寒湿邪侵于肌表,闭郁肺气,水液停留而成,故治宜宣通肺气,开发毛窍,使在外之水以汗液的形式排出;腰以下肿有虚有实,虚者多因脾肾阳气不足,不能运布化气行水所致,实者多因三焦失于疏利,水液停留于下,故当利小便或通腑泻水。刘老认为:治疗本证必须使水有出路,水液正常的出路是尿路和毛窍,故发汗和利小便是治疗水肿的两大法门。

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    治疗八法

    2.1  疏风清热,宣肺利水法

    盖肺为水之上源,主一身之表,外合皮毛,最易遭受外邪侵袭,一旦为风邪所伤,内则肺气失宣,不能通调水道,下输膀胱,以致风遏水阻,风水相搏,流溢于肌肤,发为水肿,此多见于《金匮要略》所述之风水病症。若风水表实则一身悉肿,脉浮,恶风,反映了风邪客于肌表,肺之治节不利,决渎失司,水溢皮肤,故一身悉肿。风邪中表则恶风,气血向外抗邪故脉浮;风性疏泄可见汗出;汗出则阳气得泄,故身无大热。此证治以越婢汤,宣肺以利小便,清热以散风水之邪。组成:生麻黄12g,生石膏30g,炙甘草10g,生姜10g,大枣4枚。方中麻黄宣肺以利水,石膏清解郁热以肃肺气下降;甘草补脾以扶正;姜、枣调和荣卫以行阴阳。

    刘老认为:越婢汤为治水之圣药,药少力峻,以麻黄之精锐,专走肺与三焦,开鬼门去陈莝,使毛窍开泄以成青龙之治;辅以石膏清肃肺胃之阳郁,又监麻黄之峻汗以成白虎清凉之功。仲景治水之法,不外补泻两法,然临床所见,能用越婢汤而治水者,则风毛麟角,寥寥无几,圣道失传,后继乏人,确属可惜!

    2.2  疏风益卫,健脾利水法

    若外感风邪袭表,肺气失宣,通调失职,水气不行,外泛于肺之合,故见浮肿。临床特征为浮肿以身半以上为甚,汗出恶风,口不渴,身无大热,脉浮,舌苔白。其虚者,脉浮软而身重、恶风寒比较突出,治疗用防己黄芪汤疏风益卫,健脾利水。组成:黄芪30g,防己15g,白术20g,炙甘草10g,生姜3片,大枣4枚。本方功专益气固表,补益脾肺,渗利水湿。刘老常用于治疗气虚挟湿,表虚不固水肿,甚为效验。脾虚湿盛者,加茯苓;水湿犯肺作喘,加麻黄;水气上冲者,加桂枝。总之,以上两法同治“风水”而有虚实之辨,审其汗出脉软者,则用防己黄芪汤补卫健脾以行水湿;审其人体实,而脉浮、恶风、身肿、小便不利者,则用越婢汤宣肺利水以畅三焦。

    此外,若是由于脾虚不能运化水湿,水液停留,外泛于肌肤所致皮水,因为是病起于内而不是受邪于外,故无恶风、汗出、身体疼痛等症,此为与风水的鉴别点。其临床特征为头面四肢浮肿,下肢水肿明显,按之没指,身体倦怠,少气乏力。若身半以上肿明显或脉浮者,其病势偏向于表,仍用越婢加术汤;身半以下肿明显、脉沉缓者,病势偏向于里,则用防己茯苓汤(防己、黄芪、桂枝、茯苓、甘草)治之。尤怡认为本证:“皮中水气,浸淫四末,而壅遏卫气,气水相逐,则四肢聂上动也。防己、茯苓善驱水气,桂枝得茯苓,则不发表而反行水,且合黄芪、甘草助表中之气,以行防己、茯苓之力也。”可资临床借鉴。

    2.3  攻下逐水,通利二便法

    刘老强调:治疗水肿必须根据水肿部位而“有的放矢”,因势利导,则使水气乃服。仲景曰:“诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈。”“上肿多风宜乎汗”,发汗当用越婢加术汤。腰以下肿,“下肿多湿利水泉”,若其人脉沉有力,当用牡蛎泽泻散。组成及用法:牡蛎、泽泻、栝蒌根、蜀漆、葶苈、商陆根、海藻,各等分,异捣,下筛为散,更于臼中治之,白饮和服方寸匕,日3剂,小便利,止后服。盖仲景设牡蛎泽泻散一方,治大病瘥后,从腰以下有水气,其人小便不利而腰以下肿者。夫利小便治水气之法,如五苓散、猪苓汤,仲景皆摒而不用,亦足令人奇矣。细观此方药味,既有逐水峻药商陆,又有泻肺而通利三焦的葶苈,以及清热软坚消痞的牡蛎与海藻,劫痰逐水破结的蜀漆等药。以药证方,此乃泻水之重剂也,也可以说其逐水通泻六腑之峻不亚于三花、神佑等方也。此方不但利小便也能泻大便,而属于“逐水”之范畴也。刘老在临床治疗“肝硬化腹水”而气不衰者,初期用本方有效,然后再投用补脾养正之方善后为宜。

    刘老强调:水之去路,在表者发汗,在里者渗利,使水气有去路,而又事半功倍。但临床所见,也有腰以上肿而内渗于里,腰以下肿而水气外溢于表,以致肺气不宣,肾气不化,“大气”不能“一转”而使水气不服,如此则不要墨守成规。对腰以上肿,既要发汗解表,又要兼用渗利;腰以下肿,既应渗利,又可应用“提壶揭盖”之法,先开肺气,而使肺气通调,则水邪方去。此外,如果水气逼肺而作喘,通调不利而小便短涩,则用苏葶丸治疗:苏子、葶苈子;或用沉香琥珀丸治疗:苦葶苈子、郁李仁、防己、沉香、陈皮、琥珀、杏仁、苏子、赤苓、泽泻、麝香。若通身水肿,大小便不利,脉来浮滑,其人体力不衰者,可用疏凿饮子外散内利,驱逐水气之邪,其方为:椒目、赤小豆、槟榔、商陆、木通、羌活、秦艽、大腹皮、茯苓皮、泽泻。

    2.4  攻补兼施,行气利水法

    若水湿之邪浸渍肌肤,壅滞不行,以致肢体浮肿;水湿内聚,三焦决渎失司,膀胱气化失常,所以小便短少;水湿日增而无出路,泛溢肌肤,所以肿势日甚,按之没指;水湿之邪下趋,故肿以下肢为甚;湿性黏腻,不易速化,故起病缓慢,病程较长;脾为湿困,阳气不得舒展,则见身重、神疲、胸闷、纳呆、泛恶;苔白腻,脉沉缓,亦为湿盛脾弱之象。治宜通阳行气,化湿利水,刘老常用导水茯苓汤治之。组成:泽泻15g,茯苓30g,桑白皮15g,木香10g,木瓜10g,砂仁10g,陈皮10g,白术15g,苏叶10g,大腹皮10g,麦冬30g,槟榔10g。方中白术、茯苓健脾利水,泽泻淡渗利水,桑皮、腹皮宽中利水,共同治疗标实之证;苏叶、砂仁芳香理气,陈皮化痰理气,木瓜化浊祛湿,槟榔、木香行气导滞,共同治气以利水;佐以麦冬养阴,砂仁、白术健脾以扶正。全方攻补兼施,为逐水之平剂。刘老体会:本方对于形气少差,或年老体弱之人,效果最为理想,临床用时,方中的麦冬必须重用至30g,或另加黄芪30g,则效果方佳。

    2.5  温补脾胃,化湿利水法

    若脾胃气虚,运化失常,水湿浸于肌肤,故见头面四肢水肿;脾胃为后天之本,脾虚食少,化源不足,故倦怠乏力,少气懒言,面色不华,舌质淡白,脉微弱;脾虚失运,水湿下注,故大便稀溏。治宜温补脾胃之法,李东垣的补中益气汤则是首选之方:人参、黄芪、炙甘草、白术、陈皮、升麻、柴胡、当归、生姜、大枣。如果中虚挟有寒湿之邪,则用实脾饮:白术10g,茯苓30g,木瓜10g,炙甘草10g,木香10g,炮附子10g,槟榔10g,草果10g,干姜8g,厚朴10g。刘老用此方每加人参、黄芪,如果大便作泻,则更是非加不可。另外,刘老强调:若水湿壅盛,脾肾阳气不振,当在渗利水湿的同时加温补阳气之品,使阳气来复,促进水湿化气,这是治疗水肿病比较重要的一环,因水湿为阴邪,日久易损伤人体的阳气,更使水湿难化,从而导致水肿迁延不愈。实脾饮主治阴水证,有温阳健脾、化气行水之功,服之能使脾阳来复,肾阳渐振,水湿乃化,以脾执中以运四旁,故《医宗必读》指出:“治水当以实脾为首务也。”

    2.6  温阳利水法

    心阳鼓动血脉,运行全身,故亦有化气行水之功。若心阳不足,心脉运行受阻,水不化气,上逆则咳喘,外溢而为水肿。心阳衰微不能温煦四肢百骸,故形寒肢冷;心阳外脱,则大汗淋漓;阴阳之气不相顺接,则脉微欲绝。治宜真武汤温阳利水。组成:附子12g,茯苓18g,白术10g,生姜12g,白芍10g。方中炮附子辛温大热,扶阳消阴;生姜辛温,散寒行水;茯苓、白芍利小便,伐水邪;白术健脾运湿,培土以制水。合为温阳消阴,驱寒镇水之剂。刘老认为:阳盛则动风,阴盛则动水,此乃病之常也。令水寒之邪由下而上,从内至外,或表或里,或上或下,浩浩荡荡,势不可遏,所以然者,肾阳虚衰不能镇水,而水寒之邪得以泛滥,故用真武汤扶阳以消阴,驱寒而镇水。方中芍药除有监附子之悍以外,又有利尿去水之效。考《神农本草经》:芍药有“利小便”之说,亦不可不知。据临床报道,本方对肺源性心脏病、风湿性心脏病续发心力衰竭的肢体浮肿之证,有可靠疗效。如果尺脉沉迟或细小,小便不利,或夜尿相对较多,腰酸脚弱,则转方用金匮肾气丸或济生肾气丸治疗,每收佳效。

    尤其需要值得指出的是:阴水虽多为阴寒,然亦有湿热为患者,表现为下肢浮肿,时轻时重,小便短黄,舌苔薄黄腻,脉虚滑等,治当以清利湿热、鼓动气化为法,刘老常用《医宗金鉴》中的当归拈痛汤(当归、茵陈、茯苓、白术、猪苓、泽泻、羌活、防风、人参、升麻、黄芩、甘草、苦参、知母、葛根、苍术)治疗,屡有效验。若肾病水肿证属湿毒壅滞三焦,肺脾肾功能受损者,则用刘老经验方荆防肾炎汤,通利三焦湿热毒邪以治之。组成:荆芥8g,防风8g,柴胡10g,前胡10g,羌活8g,独活8g,枳壳10g,桔梗10g,半枝莲10g,白花蛇舌草15g,生地榆15g,炒槐花12g,川芎6g,赤芍10g,茜草12g,茯苓30g。本方由荆防败毒散加减而成,方中功妙地使用多组对药。荆芥、防风发表达邪,有逆流挽舟之用;柴胡、前胡疏里透毒,以宣展气机为功;羌活、独活出入表里;枳壳、桔梗升降上下;半枝莲、白花蛇舌草清利湿热毒邪;生地榆、炒槐花清热凉血止血;更用川芎、赤芍、茜草、茯苓等药入血逐瘀,以祛血中之湿毒。本方执一通百,照顾全面,共奏疏利三焦,通达表里,升降上下,溃邪解毒之功。临床用于慢性肾炎属湿热毒邪壅滞者,屡奏效验。

    若肾阴虚生热,热与水结,症见:小便不利,水肿、渴、呕、咳、心烦少寐、脉来多浮(阳脉),则用猪苓汤育阴清热利水,效果明显,令人满意。组成:猪苓20g,茯苓30g,泽泻20g,阿胶12g(烊化),滑石12g。方中猪苓为一方之主,故以药名方。论其气味甘淡微苦,性平无毒,它能利水道、通小便,既利肾中之水,又清肾中之热,故擅治“热与水结”的肾病水证。茯苓为臣药,气味甘淡,《本经》明言“利小便”。它有行肺之治节、心之血脉、脾之运输、肝之疏泄、肾之气化而达到“利小便”之目的。《本经》还指其有治“忧恚惊邪,恐,悸,心下结气”之功。可见茯苓不独利水,而又利气开郁,利水理气,而“去菀陈莝”,乃是功莫大焉。泽泻性味甘淡微寒,能泻邪水以利小便,内滋阴气以强肾肝。泻水则能坚阴,阴坚则又能行水,所以它有双向调节的功效,是仲景利尿的三驾马车之一,相得益彰,缺一而不可。滑石性寒而利六腑,利窍开结,上利肺金,下利州都,滑而善行,寒而善清。清水中之热超出“石膏”,利三焦之水胜过“车前”。所以,治疗阴虚有热、热与水结的小便不利,滑石的治疗大有可为,而非伊莫属。阿胶则为血肉有情之品,《内经》云:“形不足者温之以气,精不足者补之以味”。阴虚生热,则为根本先拨,肾阴不立,阳光不煦,则气化安出?仲景在1800多年前选用了“驴皮胶”,在利水清热之中独领风骚而内滋肾阴,一锤定音,大局底定,则何其神妙也?况且血肉之品其功胜过草木,阿胶善能补血,润濡不滞,苓泽相济,而不掣苓、泽利水之肘。

    刘老强调:肾阴虚在猪苓汤证发病中起着关键性作用。盖肾主水的功能是由肾气完成的,而肾气的产生与强弱则取决于肾阴与肾阳两个方面,肾阴是产生肾气的物质基础,而肾阳则是肾气的功能反映,阴阳二气保持平衡,相互维系,共同促进肾气的生成并保证其主水功能的完成,故肾主水功能包括了肾阴、肾阳两个方面的作用。少阴阳虚,不能温化水液,固然能导致阳虚水泛的真武汤证,然少阴阴虚,无以主水,亦可致阴虚水停的猪苓汤证。不过,肾阴不足所产生的水液病变在病理上有其特征:一方面阴虚导致水停,另一方面肾阴虚不能上济心火,又能产生内热,停水与内热相互搏结,则形成了水热互结这一特殊的病理结果。所以,滋阴清热利水就成为仲景治水气病的又一重要方法。

    2.8  通气行水,活血通络法

    清人吴谦认为:“肿胀之病,属虚寒者,自宜投诸温补之药,而用之俱无效验者,虚中必有实邪也。欲设诸攻下之药而又难堪,然不攻之终无法也。须行九补一攻之法,是用补养之药九日,俟其有可攻之机,而一日用泻下之药攻之。然攻药亦须初起少少与之,不胜病渐加之,必审其药与元气相当,逐邪而不伤正始为法也。其后或补七日,攻一日;补五日,攻一日;补三日,攻一日。缓缓求之,以愈为度。”刘老临床治此水肿大病,颇能体会吴氏用心良苦,因而勤求博采,对肿胀大证,补攻两难之时,自制“白玉消胀汤”服之为佳。其方为:茯苓30g,玉米须30g,白茅根30g,抽葫芦12g,冬瓜皮30g,大腹皮10g,益母草15g,车前草15g,土元10g,茜草10g,川楝10g,延胡10g,紫菀10g,枳壳10g。方中紫菀温润上焦,宣肺化痰;茯苓、延胡索、枳壳、川楝子行气宽中;玉米须、抽葫芦、大腹皮、车前草、白茅根、冬瓜皮利水消肿以利三焦;茜草、益母草、土元活血通络助疏利小便。此方通气行水,活血通络,上利肺气以行治节,下开水府而利三焦,虽然属于逐邪消水之一类,然无伤正损人之弊端,施诸补药以后,而肿胀不减者,效果颇佳。

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    临证治验

    赵某,男,55岁。患者周身肿胀,尤以腰以下为甚,小便短少不利,延绵半年,屡治不效。病初时,因咳嗽而后出现肿胀,目睑肿如卧蚕,面色黧黑而亮,腹胀大,下肢肿,按之凹陷成坑,大便干。舌苔黄白相杂而腻,脉弦滑。此证肺先受邪,治节无权而三焦不利,水道不得畅通,故而肿胀。若按“开鬼门”“洁净腑”之法治疗,宣上以疏通水道则病当早愈。但前医犯“实实”之戒,反用温补脾肾之法,使邪气胶固。当今之计,仍须宣肺利气,行水消肿,使三焦得通,小便得利则可。处方:牡蛎12g,泽泻12g,花粉10g,海藻10g,杏仁10g,白蔻仁6g,苡米12g,厚朴10g,滑石12g,海金沙10g。

    服药1剂后,患者意欲大便,但所下不多,却突然遍身漐然汗出,顿觉周身轻松,如释重负。第2日,肿胀开始消减,服3剂药后,其病竟霍然而愈。

    按:《伤寒论》云:“大病差后,腰以下有水气者,牡蛎泽泻散主之”,说明本方是专为腰以下水肿而设。但本方药力峻猛,若非邪气盛实者,应当慎用。张仲景在方后注说“小便利,止后服”,说明此方不宜久服。本案所治水气之邪较重,而有洁净府之能,不料药后反而见汗出,这是因为始病在肺,治节不行,三焦不利,水道不通则为肿胀。牡蛎泽泻散疏通三焦以利水行,加杏仁、蔻仁、苡米利肺气,以行治节。药后肺气得利,下合于大肠则内窍开,故欲大便;三焦通畅,外合于皮毛腠理则外窍开,所以水气之邪得以从汗而解,气布津行,肿胀必消。
     

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