马淑然论治痤疮经验

痤疮是以粉刺、炎性丘疹、脓疱、结节、囊肿、瘢痕为特征，累及毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，好发于皮脂腺丰富的部位，以前额、双颊、颌部为主，胸背次之。粉刺易演变为丘疹与脓疱，也可向结节、囊肿、疤痕等转变，有黑头（开放性粉刺）和白头（封闭性粉刺）两种。若白头粉刺受到空气的氧化、紫外线的辐射、尘埃的污染、黑色素沉积等则变成黑头粉刺，后期炎症浸润被纤维化取代而形成瘢痕。

皮脂腺主要受雄激素调控，皮脂腺细胞中存在5α还原酶，该酶将雄激素转化为睾酮和双氢睾酮，睾酮与雄激素受体蛋白结合，调控基因表达，使得皮脂分泌增多和皮脂细胞增生，导致毛囊皮脂腺导管过度角化。异常角化的毛囊皮脂腺导管造成皮脂排泄障碍，堆积形成脂栓，即粉刺。男性以分泌雄激素为主，故男性痤疮患者发病较女性更为严重；女性经前雌激素水平降低，雄激素相对升高，故临床常见经前加重，经后缓解。

马淑然教授是北京中医药大学教授，国家中医药管理局第三批名老中医刘燕池教授的学术继承人。马教授在辨证时注重四诊合参，治疗痤疮采用中药内服外用之法，建立了本病的综合治疗体系。现将其治疗痤疮的经验介绍如下。

病因病机为湿热瘀毒或兼正虚

常见的痤疮类型有肺经风热型、脾胃湿热型、痰湿瘀滞型、热毒壅盛型、肝郁脾虚型，亦见冲任不调型、痰热凝结型、气滞血瘀型、肝胆湿热型、肝郁血热型、心火亢盛证、热毒壅盛型、阴虚火旺型。但马教授还特别强调肾阳虚时，无法蒸腾肾阴上济脏腑之阴，阴虚火旺及虚阳上越可见痤疮；该证型的根本在于肾阳虚损，治疗时除滋阴外可用清末郑钦安之潜阳封髓丹加减。此外，正虚时无力托毒外出易加重痤疮或延缓恢复。因而，马教授认为痤疮的发病不是单一因素所致，而是多种病因复杂交织的结果。辨证的关键是权衡所致病证的虚实夹杂、寒热错杂的主次。马教授将痤疮的病因定位于湿热瘀毒为主，或兼正虚，其中湿热瘀毒为实，气血阴阳之虚为虚。

当“湿”证突出时，痤疮表现为白色脓头或脓疱明显，患者面油较重。引起湿证的主要原因有饮食不节、过食辛辣肥甘油腻，或脾虚不运，水湿内停，形成湿邪困脾。且湿邪易郁久化热，湿热交织，如油入面，缠绵难愈。当“热”证突出时，痤疮表现为红肿热痛；除上述湿邪化热外，“热”证的病因还见于肝经热盛、肺中伏火、心经热盛。热邪尤重或出现脓疱时即“热毒”，痤疮灼热痛甚或化脓。“久病入络”，病程久时“瘀”证突出，痤疮皮损表现紫暗、干燥。造成血瘀的原因主要是气虚血瘀、热壅血瘀、寒凝血瘀等。痤疮色白或肉色则为气血虚或阳虚突出。

分期治疗，综合用药

1.痤疮的分期与治则

马教授将痤疮分为初、中、后3个时期：初期以湿热为主；中期为虚实夹杂、实中夹虚；后期以虚为主，兼湿热毒瘀。根据痤疮的转归，马教授将治则定为初期祛邪为主、中期祛邪兼扶正、后期扶正为主兼祛邪。

2.辨病理因素，综合用药

马教授认为痤疮病在血分，兼及气分。用药经验主要有以下几个方面。①清热主药：知母（清热养阴），紫草（清热凉血），连翘、赤小豆（清热泻火），黄芩（清热燥湿兼引经），地丁、大青叶、青黛（清热解毒），青蒿（清胆经湿热），地龙（清热通络）；②凉血主药：生地榆、炒槐花（凉血清肝）；③祛湿主药：陈皮、白术（健脾祛湿），苦参（苦寒燥湿），黄柏（清热燥湿），薏苡仁、土茯苓（利下水湿），透骨草、皂角（外用除祛面油）；④止痒主药：荆芥、防风，地肤子、白鲜皮（止痒燥湿）；⑤祛瘀主药：当归、牡丹皮（凉血化瘀）、丹参、桃仁、红花、生山楂、水蛭、川牛膝（兼引热下行）；⑥补虚主药：炒白术（气虚），白芍（血虚），生地黄（阴虚），制附子、砂仁、龟板、甘草、肉桂（阳虚）。结节者加玄参、生牡蛎、浙贝母；脓疱感染者加败酱草、鱼腥草、皂刺、炮山甲粉；大便秘结者加酒大黄。

根据现代药理研究，金银花、蒲公英、紫花地丁、丹参、生地黄、黄柏能够明显降低痤疮患者的皮脂分泌率。黄芩、丹参、连翘、栀子、益母草、柴胡降低雄激素水平。丹参酮具有抗雄激素、抗细菌、抗炎以及免疫调节作用。近年来大量研究证实，抑制痤疮杆菌的方药多具有清热活血解毒的功效。

马教授强调，临床用药时应结合上述痤疮分期的论述，权衡虚实，有侧重地用药。组成痤疮治疗基本方：苦参10g，土茯苓10g，紫草10g，当归10g，牡丹皮10g，丹参10g，生地榆10g，炒槐花10g，大青叶10g，青黛10g，并根据兼证加减。

四诊合参、多种方法配合

马教授在辨证痤疮的诊段充分利用四诊合参辨病位色泽与诱因，全面收集患者的病情资料；治疗痤疮时常用药物内服外敷、配合引经药。

1.辨皮损

痤疮色红为热，色暗或痘印提示有瘀，有感染或脓疱为热毒盛，结节为痰瘀互结，囊肿疤痕说明痰郁血瘀严重，面油、白头者多体内湿盛。

2.辨部位

整个面部属三焦，具体见图1。以眼部、鼻部为界分为3个部分：上部属心肺；中部属脾胃肝胆；下部属肾、膀胱、大小肠。此外，面部两侧为胆经所过，痤疮发于此处考虑肝胆问题。

图1“三焦五脏法”脏腑部位划分图

3.问诱因

饮食、环境、心理等因素对于痤疮的发病和加重不可忽略，喜食辛辣及情绪暴躁易助火邪、污染的空气、电脑辐射或不注意个人卫生都会加重痤疮、肝郁化火及经前经期痤疮加重提示从肝论治。

4.引经药的使用

马教授用药时常配合引经药使药物直达病所，如上述肝经热盛时使用大青叶、青黛、柴胡；升麻清热解毒，谓“火郁发之”之意；牛膝、肉桂引热下行等。此外，肝经热盛时患者可每日敲打胆经循行部位辅助治疗。

5.内服外用配合

马教授用中药内服外用综合治疗痤疮取得良好疗效。马教授嘱咐患者将一付药煎3遍，1、2煎混合服下，第3煎用棉签沾取药液外涂于痤疮处或用热毛巾外敷。

验案举隅

患者某，女，35岁，2013年9月15日初诊。面生痤疮，痘红，面色晦暗、油腻，喜热食，易疲劳，末次月经9月8日。舌质淡、边齿痕，苔薄白。左脉沉弦细，右脉沉细弱。药用：升麻8g、炙附子（先煎）、干姜、砂仁（后下）、炙甘草、柴胡、黄芩、玄参、生地黄、麦冬、赤芍、炒白芍、大青叶、青黛、生地榆、炒槐花、云苓各10g，龟板15g（先煎）、黄柏20g，葛根、紫草各30g。共7剂，内服，兼外用棉签涂擦患部，1日2次。二诊面油减，双颌偶疮，配合每天敲打胆经循行处20min，再服28剂愈。
 
按：本例证属阳虚兼湿热，虚阳上浮兼湿热引发痤疮。本方药用炙附子、干姜、砂仁、龟板、炙甘草、黄柏同投，则能回阳立效；生地榆、炒槐花、紫草清热凉血；大青叶、青黛清热解毒；赤芍、白芍凉血活血；药物苦寒伤阴，且阳虚不生阴，故用玄参、生地黄、麦冬固护阴液；柴胡、黄芩、升麻、葛根引经；云苓利水渗湿。方证相对而获效。二诊双颌有疮，提示与胆经具有一定相关性，故配合敲打胆经之循行部位，胆经通畅以助清湿热。
 
现代药理研究表明，生地榆、甘草对痤疮杆菌有良好的抑制作用；大青叶、黄柏、大黄对痤疮杆菌敏感；黄芩除对痤疮杆菌敏感外还有明显的抗炎作用、对毛囊上皮角化过度有显著治疗作用。柴胡、黄芩降低雄激素水平，黄柏能够降低皮脂分泌率。

结  语

马教授在辨证、治疗痤疮时建立了一套独有的综合体系。辨证痤疮时，马教授不但重视痤疮湿热瘀毒的基本病因病机，还提出“或兼正虚”亦不可忽视；辨证关键是权衡所致病证的虚实夹杂、寒热错杂的主次。此外，马教授认为肾阳虚无法蒸腾肾阴上济脏腑之阴，阴虚火旺及虚阳上越也是导致痤疮的重要病机；对于该证型在治疗时除滋阴降火外，需温肾助阳、纳气归肾，用潜阳封髓丹效果佳。马教授根据痤疮病因病机将其分为三期，提出“初期祛邪为主、中期祛邪兼扶正、后期扶正为主兼祛邪”的基本治则。马教授治疗痤疮时善于结合病理因素综合用药、四诊合参兼多种方法配合、中药内服外敷、配合引经药，灵活用法用药治疗痤疮效果显著。

参考文献：略。
来源：《中华中医药杂志》2015年11月第30卷第11期

月经病，病名。是指月经周期、经期、经量的异常或伴经色、经质的异常；月经的非生理性停闭；或多次伴随月经周期，或于绝经前后所出现的有关症状为特征的一类疾病。以月经周期异常为主的病有月经先期、月经后期、月经先后不定期；以经期异常为主的病有经期延长；以经量异常为主的病有月经过多，月经过少、月经时多时少；经色异常的有经来色淡、经来色紫、经来如黄泥水、月经来如胆水等；经质异常的如经来成块、经来如牛膜片等；非生理性停经的有经闭；伴随月经周期前后出现的病症有痛经、崩漏、逆经、经行吐衄、经行便血、经行身痛、经行发热、经行泄泻、经来浮肿等；绝经前后出现的病症有绝经前后诸症，年未老经水断、年老经水复行、经断复来等。

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