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  • 王庆其:经典指导冠心病房颤治疗

  • 来源: 作者: 时间:2017-03-15 14:49:08
  • 核心提示:王庆其,上海中医药大学教授,主任医师,博士生导师,第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。笔者有幸跟诊学习,现将其冠心病心房颤动治验介绍如下。病史概要朱某,女,80岁。

    王庆其,上海中医药大学教授,主任医师,博士生导师,第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。笔者有幸跟诊学习,现将其冠心病心房颤动治验介绍如下。

    病史概要

    朱某,女,80岁。入院日期:2014年12月10日。患者因“反复胸部疼痛2年,加重伴心慌7天”入院。

    患者于2年前,在无明显诱因下出现胸部疼痛,伴有背部及肋骨疼痛(多为刺痛),且疼痛持续时间逐渐延长(从最初的5秒左右延长至30秒左右);发作时无冷汗、晕厥,无胸闷心慌;7天前受凉后出现胸痛加重,伴心慌,时有恶寒,无发热。现为求进一步诊疗而入院。此次发病以来,患者无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,否认近期体质量明显减轻。

    既往史:既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病史30余年,平素服消心痛、银杏叶片,症情控制可;高血压病史20余年(血压最高188/90mmHg),平素服络活喜、盐酸阿罗洛尔片、缬沙坦胶囊控制血压,血压控制一般;骨质疏松病史2年,平素服骨化三醇、强骨胶囊等,症情控制较差。

    刻下:时有胸痛(多为刺痛),疼痛持续时间30秒左右;伴有背部及肋骨疼痛,多为刺痛;时有心慌,口干,伴有恶寒(无发热);胃纳一般,大便较干,小便尚调,夜寐欠佳;舌淡红、苔薄白,脉细结代。

    体格检查:脉搏80次/分,呼吸20次/分,血压103/52 mmHg,心率86次/分,心律不齐,房颤,未闻心包摩擦音,两肺呼吸音正常,未闻干湿罗音,神经系统(一)。心电图检查(2014年12月10日)示:心律不齐,心房颤动。

    中医诊断:胸痹心痛病(气虚血瘀证);西医诊断:冠心病,心房颤动,高血压3级(极高危),骨质疏松症。

    教学查房

    本案患者有冠心病史30年,此次因“反复胸部疼痛2年,加重伴心慌7天”入院治疗,冠心病诊断明确。冠心病的治疗首先要判断病情的轻重缓急,急性起病的冠心病如急性心肌梗死、不稳定型心绞痛等必须先进行西医治疗,而中医对稳定期的冠心病治疗具有一定的特色。

    关于病名

    冠心病属于历代中医文献中的“胸痹”“心痛”“厥心痛”“真心痛”等。《素问·藏气法时论》:“心病者,胸中痛,胁支满胁下痛,膺臂肩胛间痛,两臂内痛。”心房颤动属于中医学“怔忡”范畴,是指心跳剧烈,不能自安,而又持续不断的一种证候,常由心悸的进一步发展所致,较心悸为重。《景岳全书·怔忡惊恐》:“怔忡之病,心胸筑筑振动,惶惶惕惕无时得宁者是也。”

    辨治思路

    重视阳微阴弦、心阳式微的根本病机 胸痹属于本虚标实、虚实夹杂之证。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》云:“阳微阴弦,即胸痹而痛。所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其阴弦故也。”阳微,指的是心阳式微,引申为心气血阴阳亏虚,这是病机之本;阴弦,包括气滞、痰湿、瘀血、寒邪等上乘于阳位,此乃病机之标。

    针对心阳虚患者,应首选《伤寒论》中的桂枝甘草汤,方中桂枝、甘草辛温通阳,“离照当空,则阴霾自消”;其次可选用明代魏直《痘疹全书博爱心鉴》中的保元汤,方以黄芪、肉桂、党参、甘草、生姜组成,可补气温阳。若患者心阳不振,阳气极虚,可以用红参粉1~2克吞服;如心阴阳俱虚,可联用生脉散加附子。国医大师裘沛然喜用炙甘草汤兼顾气血阴阳,组成为炙甘草、生姜、桂枝、人参、麦冬、阿胶、生地黄、麻仁,王庆其运用时还会增加山茱萸、枸杞子等。

    对于“阴弦”,要抓住气滞、痰凝、瘀阻、寒邪这四点。冠心病心绞痛往往是因寒而发,因此要使用温阳散寒的药物,代表方是《金匮要略》中的枳实薤白桂枝汤加当归四逆汤。如见舌苔较腻、胸闷、四肢困顿,属痰浊闭阻之象,方用瓜蒌薤白半夏汤,还可加入制南星、竹茹以加强化痰之功。若患者胸痛如刺如绞、舌紫暗有瘀斑,为心血瘀阻之象,可选用补阳还五汤或血府逐瘀汤以活血通脉,通则不痛。如见心胸满闷、隐痛阵发、时欲太息,尤遇情志不遂时加重的气滞心胸证,治当疏肝解郁,方用柴胡疏肝散等。

    络脉瘀阻或绌急,当通络止痛 冠心病病位在心之络脉,其不仅可由心之络脉瘀阻而引起,亦可因心之络脉绌急而诱发。络脉瘀阻的临床变现为胸闷胸痛、麻痹不仁等,多因络气郁滞而气化功能失常,或气虚运血无力,导致气血津液输布障碍,津凝为痰,血滞为瘀,痰瘀阻滞络脉,属于络脉病变程度较为严重的病理阶段。

    络脉绌急是指感受外邪、情志过极、过劳等各种原因引起的络脉收引、挛缩、痉挛状态。《灵枢·百病始生》载:“寒气客于脉外则脉寒,脉寒则缩踡,缩踡则脉绌急,绌急则外引小络,故卒然而痛。”络脉绌急可在络脉瘀阻的基础上发生,也可单独为患。络脉绌急可进一步加重络脉瘀阻,而络脉瘀阻则更易引起络脉绌急。

    通络可使用虫类药物。虫类通络药分为两类:一类是化瘀通络药,可用于以胸痛为主的络脉瘀阻证,相当于现代医学的冠脉斑块破裂、血栓形成,常用药如水蛭、土鳖虫等;另一类是搜风剔络药,用于以感寒而痛、颤动、痉挛为主的络脉绌急证,相当于现代医学的冠脉痉挛,常用药如全蝎、蜈蚣、蝉蜕、僵蚕等。当然,临床上络脉绌急与络脉瘀阻往往相兼而病,常难以区别,可酌情参合运用上述两类药物,以加强通络止痛之功。

    重视从脾论治冠心病 《素问·经脉别论》载:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺……水精四布,五经并行。”脾气散精,精微得运,则四肢肌肉皆有所养。当脾不能散精则精化为浊,临床表现为高脂血症等;进一步当浊凝成斑,痰瘀互结,则形成血管斑块;再进一步斑结成积,则出现痹阻血脉,心肌出现缺血症状;不通则痛,如血管完全闭阻不通,最终会导致死亡。

    上述病理过程的因素主要起因由于脾虚。脾不散精,导致动脉粥样硬化(精化为浊、浊凝成斑)的形成,进而易损斑块破裂,阻塞心血管(痹阻血脉),导致心肌缺血、心肌梗死,诱发致命性心律失常、充血性心力衰竭,最终导致死亡。因此,王庆其认为针对胸闷为主、体形肥胖、舌苔厚腻、痰湿较重的冠心病患者,要以健脾化痰、活血通络为法,处方时要重用白术(30~90克)、党参、茯苓等益气健脾;化痰要分清是热痰还是寒痰,热痰用竹茹、贝母、瓜蒌、天竺黄等,寒痰用半夏、南星、陈皮等,还可用芳香化湿的藿香、佩兰、砂仁、苍术、厚朴以健脾助运化湿。

    参合脉诊辨治心律失常房颤 对于冠心病患者,临证时应重视脉诊,因为冠心病患者往往并发心律失常。心律失常分为快速型心律失常与慢速型心律失常,且大都存在室早、房早、房颤等心律不齐的现象。在心律失常脉诊中,要掌握结脉、代脉与促脉三者的区别。

    结脉是指“缓而一止”。《伤寒论》中有“脉来缓,时一止复来者,名曰结”的记载,相当于心动过缓伴有早搏、房颤等。

    促脉是指“数而一止”。《伤寒论》有“脉来数,时一止复来,名曰促脉”的阐释,相当于心动过速伴有早搏、快速房颤等。

    代脉,《伤寒论》中有“脉来动而中止,不能自还,因而复动者,名曰代”的描述。《诊家正眼》载有“代脉之止,止有常数”,相当于早搏形成二联律或三联律、窦房传导阻滞等。

    对于冠心病引起的心律不齐,王庆其常用炙甘草汤治疗。炙甘草汤又名复脉汤,是气血阴阳兼顾的方剂,现代医学研究结果也证明炙甘草汤有恢复窦房结的自律性、改善传导的作用。对于心动过缓者,要温振心阳,可用麻黄附子细辛汤或保元汤,重用桂枝(10~30克)、细辛(3~9克,甚至12克)。但要注意使用时间不宜过长,所谓“救阳如救火”。此外还有一些对症治疗的药物,如常山、黄连、苦参、甘松、桑寄生等,现代药理研究结果证明其有抗心律失常的作用。

    用药心验

    冠心病为本虚标实之证。对于心脉失养的虚证,要调补心之气、血、阴、阳以及五脏;对于邪滞心脉的实证,宜针对气滞、血瘀、痰凝、毒聚,分别治以理气、活血、化痰、解毒。临床时尤其应注意审证求因,结合个体差异,抓住疾病的主要矛盾,有所侧重,又兼顾标本。

    阴阳并调 冠心病病机可概括为阳微阴弦,临床中“阳微”以心阳式微最为多见,心阳亏虚,无力鼓动气血运行,使心脉失养,不荣则通。然本病患者多伴心烦、失眠、口干、潮热、盗汗等阴虚证,尤其在疾病末期,往往由阳及阴而成阴阳两虚证,故在用温阳之品附子、细辛、干姜时,宜佐以麦冬、生地黄、山茱萸之类的养阴之品,即可防过燥伤阴之弊,又可于阴中求阳。

    通补兼施 冠心病患者临床每见虚实错杂之证候,治疗中应注意兼顾标本,通补兼施。例如,在益气温阳的同时,运用活血化瘀而使体内瘀血有去路;在活血化瘀药中加入当归、鸡血藤等补血活血药,使活血无耗血之弊;活血化瘀必耗气,可佐以健脾益气之品,使活血无耗气之嫌。

    心肾同治 在冠心病后期,患者可出现心力衰竭。轻者表现为心悸、乏力、气短,此为心阳亏虚,可加用桂枝、黄芪、人参、丹参。随着病情进展由心阳损及肾阳,出现畏寒肢冷、小便短少、下肢浮肿,此乃心肾阳虚,方用真武汤合五苓散加减(重用附子和人参),如兼见阴虚,可用生脉散合参附汤阴阳双补。更甚者出现血压下降、休克等阳虚欲脱之证,此时可用参附龙牡汤。最好使用红参、高丽参或林下参,可磨粉1~2克吞服,可回阳救逆,有强心、改善冠脉血流量的作用;还可加入山茱萸、五味子、麦冬、煅龙骨、煅牡蛎等滋阴敛阳的药物,以求阴阳兼顾。

    治心勿忘通便 大便不畅对于冠心病患者具有很大的危害,排便努挣会增加心肌氧耗,诱发心绞痛甚至心源性猝死。因此,问诊时要注意了解患者的排便情况,如排便不畅可适当使用柏子仁、麻仁、瓜蒌仁、肉苁蓉润肠通便,枳实、槟榔理气通便,严重者还可用三承气汤、制大黄、芦荟(1~2克)等,以避免因排便用力过猛导致的不良后果。

    辨证与辨病相结合 高血压、高脂血症、糖尿病是冠心病的危险因素,治疗时在中医辨证基础上,可结合辨病治疗。如合并高血压者,可酌情选用天麻、钩藤、石决明、珍珠母等具有降压作用的药物;合并高脂血症者,可加入荷叶、决明子、茵陈、泽泻、生山楂等有降脂作用的中药;合并糖尿病者,可加入有降糖作用之天花粉、苍术、知母、玄参、麦冬、生地黄、葛根、黄芪等。

    处方用药

    本例患者因“反复胸部疼痛2年,加重伴心慌7天”入院。主要诊断为冠心病,合并有心律失常(心房颤动)、高血压3级(极高危)、骨质疏松症等。“急则治其标,缓则治其本”,当先治疗冠心病心房颤动,适当兼顾他病。

    目前患者时有胸痛,多为刺痛感,疼痛持续时间为30 秒左右,伴有背部及肋骨疼痛,多为刺痛;时有心慌,口干;伴有恶寒,无发热;胃纳一般,大便较干,小便尚调,夜寐欠佳;舌淡红、苔薄白,脉细结代。四诊合参,证属胸痹心痛病、心阳亏虚、心脉痹阻,治拟益气温阳、活血通脉。

    处方:黄芪30克,太子参15克,白术15克,桂枝12克,北沙参12克,麦冬12克,丹参30克,景天三七15克,鸡血藤30克,郁金12克,延胡索15克,蜈蚣1条,徐长卿15克,威灵仙12克,丝瓜络6克,赤芍15克,白芍15克,甘草9克。14剂,每日1剂,水煎服。

    按:方中黄芪、太子参、白术、甘草益气健脾,桂枝温心阳,北沙参、麦冬滋阴生津,丹参、景天三七、郁金活血通络,鸡血藤活血和血,延胡索理气止痛,蜈蚣搜风通络,徐长卿、威灵仙、丝瓜络祛风活血通络,赤白芍柔筋缓急止痛。

     

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