“大方复治”理念治肺胀案

笔者家乡河南有一句俗语：“药过十三，水平不沾（方言：水平差）；药过十八，大夫该杀。”虽是一句戏言，可以看出多数人推崇方药精简，反对大方重剂。笔者临证之初，因经验有限，不敢孟浪，用药一般在12味左右，剂量多循常规，见到大处方颇为反感，认为医者胸无定见，辨证不清，药性不明，堆砌药味希冀幸中。

临床日久，患者渐多，发现其中一些疗效平平，费尽心思，病情依然无起色。束手无奈之余，自叹见识不深，经验匮乏。后读国医大师裘沛然教授《壶天散墨》一书，对于疑难疾病倡“大方复治”“反激逆从”等法，顿有豁然开朗之感。再思成无己在《伤寒明理论》中早已提出制方分大、小、缓、急、奇、偶、复七法，医生临床当以疗效为立足点，“观其脉症，知犯何逆，随证治之”为座右铭，何必拘泥于药味多少，自寻桎梏呢？兹举“肺胀”重症一案以说明“大方复治”法的应用有其适应症及合理性。

战某，女，67岁，2014年1月15日入院。主诉：反复咳嗽、气喘15年，加重20天。病史：15年前出现咳喘症状，诊断为“慢性喘息型支气管炎”，多次因急性加重住院。20天前咳喘加重，喘闷不能平卧，头面及下肢水肿，腹胀满，外院予亚胺培南西司他丁抗感染、多索茶碱注射液扩张气管、甲强龙注射液抗炎平喘，并予强心、利尿及无创辅助通气治疗，中药以玉屏风散合桂枝加附子汤加减，病情无缓解而转至余处。刻诊：咳嗽，咯黄白黏痰，不易咯出，气喘不能平卧，头身汗出如洗，口干不欲饮，眼睑水肿，下肢烂肿如泥，腹胀满，纳差，小便量少，大便少，舌绛紫、裂纹，少苔，脉细。

西医诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期、慢性肺源性心脏病失代偿。诊治方案：1.西医予抗感染、化痰、扩张气管、改善气道炎症、纠正心衰及吸氧等；2.中医属“肺胀”范畴，辨证肺、脾、肾三脏亏虚，痰饮瘀血阻滞，治以补肺益肾健脾、活血化痰利水，方选桂附地黄汤、四君子汤、生脉散、己椒苈黄丸、抵挡汤化裁。处方：熟地30克，山萸肉30克，生山药30克，牡丹皮15克，泽泻15克，茯苓15克，制附子10克，桂枝10克，党参15克，麦冬20克，五味子15克，生白术15克，葶苈子30克，防己15克，椒目20克，熟大黄6克，水蛭6克，桃仁15克，益母草40克，干姜10克，炙甘草10克，4剂，水煎服。

二诊（2014年1月19日）：水肿及腹胀均消，汗出明显减少，咳喘大减，已可下床活动，下肢酸软无力，二便调，舌脉同前。水肿已退，二便已利，纳食已佳，补益肺肾为主，李可破格救心汤合肾四味、生脉散加减：制附子15克（先煎半小时），干姜10克，炙甘草15克，山萸肉30克，红参15克，磁石30克，五味子15克，生龙牡各30克，葶苈子30克，茯苓30克，桃仁15克，益母草30克，枸杞子30克，麦冬30克，菟丝子30克，补骨脂15克，淫羊藿30克，3剂，水煎服。

三诊（2014年1月22日）：已可自行上卫生间，动则喘，咳嗽，少量白痰，仍守二诊方加减至病情好转而出院。春节后其子代诉：目前可外出散步，病情较稳定，再守前法治疗。

按：患者咳喘日久，非单纯肺虚不能固表。分析病情：咳喘，汗出如洗，舌绛苔少，为肺肾两虚；腹胀纳差，因脾虚不运。水肿者，三脏亏虚，水液不化，泛溢肌肤；咯痰者，痰饮化热犯肺；舌紫，血分瘀滞之象。虚实寒热均有，病机复杂多变，故遵“大方复治”之法，初诊竟选了5张方子为基础，不可谓不大。是方以桂附地黄汤补肾填精、助阳化气以益先天；生脉散补肺敛阴，四君子汤健脾益气以补后天。《内经》有云：“小大不利治其标”，水肿泛溢、二便不利，取己椒苈黄丸清热化饮，利水通便，复参入抵挡汤合益母草活血逐瘀利水。前三方重在扶正，后两方重在祛邪。

中医治疗对于病机较简单者，常规处方即可，但对病情错综复杂，寒热虚实胶结难分，常规处方很难取效或起效很慢时，不妨试用“大方复治”法。说明一下，提倡“大方复治”法，绝不是反对精炼处方，也绝不是抛弃辨证，拼凑药物，乱用重剂希望幸中，它的应用必须是建立在对药性、药效有深入理解，对病机有整体把握的基础上。

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