曾学文活用经方治疗心系疾病

曾学文，江苏省盐城市中医院主任医师、教授，第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从医六十余载，擅长冠心病心绞痛、心律失常、心力衰竭等急危重病及疑难杂症的中医辨证治疗，提出心脏病演变与证治规律——气血水厥说，在心系疾病诊疗方面具有很大影响。笔者有幸跟师学习，亲聆教诲，现将其运用经方治疗心系疾病临证经验整理如下，与同道研讨。

炙甘草汤

【组成用法】炙甘草15克，人参5克，生地黄30克，桂枝10克，阿胶（烊冲）10克，麦冬10克，火麻仁10克，生姜10克，大枣20枚，水煎服（原方加清酒）。

张仲景云：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”孙思邈《千金翼方》又称之谓：“复脉汤，治虚劳诸不足，汗出而闷，脉结心悸。”临证无论是伤寒、杂病，凡因阴阳气血之虚衰，出现脉结代，心动悸，投以炙甘草汤，以滋阴补阳，益气养血，达到调阴阳、利血气、通经脉、平惊悸、壮身体、安心神之目的。古代诸家对《伤寒论》炙甘草汤多有阐发，现录一家之说，可作临证借鉴参考。柯琴《伤寒来苏集》：“仲景凡于不足之脉，阴弱者用芍药以益阴，阳虚者用桂枝以通阳，甚则加人参以生脉。此以中虚脉结代，用生地黄为君，麦冬为臣，峻补真阴者。然地黄、麦冬，味虽甘而气则寒，非发陈蕃秀之品，必得人参、桂枝以通阳脉，生姜、大枣以和营卫，阿胶补血，甘草之缓不能速下，清酒之猛捷于上行，内外调和，悸可宁而脉可复矣。酒七升，水八升，只取三升者，久煎之则气不峻，此虚家用酒之法。且知地黄、麦冬，得酒则良。此证当用酸枣仁，肺痿用麻子仁可也。如无真阿胶，以龟板胶代之。”

【释义】炙甘草汤治疗病毒性心肌炎或感染性心内膜炎急性期，常可合用银翘散、清瘟败毒饮等。炙甘草汤去参、桂、姜、枣，加白芍组成加减复脉汤，其滋阴养液作用较炙甘草汤更强，加减复脉汤加牡蛎、龟板、鳖甲、鸡子黄、五味子，组成大定风珠，具有养血滋液填阴、柔肝熄风的功效。炙甘草汤多用于心律失常，病毒性心肌炎、风心病以及肺心病、冠心病、贫血性心脏病而症见心悸、气短、脉细弱或结代之气血阴阳虚损的患者。适当配伍柏子仁、夜交藤、炒枣仁、菖蒲、远志、龙齿、琥珀等，治疗心律失常，功效尤著。

该方以气血不足的心动悸、脉结代为临床辨证要点。因能复脉定悸，故又名复脉汤。心主血，而血液循环又靠心脏阳气的推动，气为血帅，血为气母，本方益气补血，气血充则心脉宁。方用酒煮，可温经通脉以行药力。大便溏泻者，去火麻仁；如因病情需要，短期内炙甘草一般可用15～30克，甚至60克效果尤佳，但应注意大剂量以及长期使用炙甘草可使水钠潴留，故心力衰竭伴水肿严重者以及高血压者，即是心律失常，也不宜用此大剂量，并应配伍葶苈子、茯苓、泽泻等以利水消肿。

枳实薤白桂枝汤

【组成用法】枳实10克，瓜蒌12克，薤白10克，桂枝10克，厚朴12克，水煎服。

张仲景云：“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”人参汤即仲景之“理中汤”，系由人参、甘草、干姜、白术各等份组成。仲景一证用两方，其理如同张璐在《张氏医通》中解说：“痰气集聚于胸中，胸满溢于经脉，故从胁下逆上以抢心也。二汤一以治胸中实痰外溢，用薤白、桂枝以解散之，一以治胸中虚痰内结，即用人参理中以清理之。一病二治因人素禀而施，两不移易之法也。”吴谦《医宗金鉴·订正金匮要略注》亦云：“心中，即心下也，胸痹病心中痞气，闷而不通者虚也；若不在心下而气结在胸，胸满连胁下气逆撞心者实也。实者用枳实薤白桂枝汤主之，倍用枳、朴者，是以破气降逆为主也；虚者用人参汤主之，即理中汤，是以温中补气为主也。由此可知，痛有补法，塞因塞用之义也。”

【释义】本方系由瓜蒌薤白白酒汤演变而来，该方去白酒加半夏，则为瓜蒌薤白半夏汤。三方同治胸痹证，瓜蒌薤白白酒汤以通阳散结为主，用治胸痹痰浊较轻者；瓜蒌薤白半夏汤，祛痰散结之力较大，用以治疗胸痹而痰浊较盛者；枳实薤白桂枝汤则长于下气消痞散满，用以治疗胸痹气结较甚，气上冲胸者。三方均主治心绞痛，气滞重者加四逆散；胸闷气短者合生脉散；心悸加炙甘草、柏子仁；心痛至肘臂者，加白芍、姜黄；寒盛加制附子、干姜；晕眩加龙骨、牡蛎。

该方以胸背痛，心下痞，胁下逆抢心，脉沉弦为辨证要点。常用于治疗心绞痛、心肌梗死、心血管神经官能症，使用本方，应详审病之久暂与气之虚实而决定，治疗心痛以阳药及通药廓清阴邪，不可过多掺杂阴柔滋敛之品；视其病情，可先通后补；通补兼施；通法以活血化瘀、行气豁痰，体壮者宜早用，体弱者酌减；补法以益气扶阳、养血和营，适加养心宁神之品为治疗大法。必要时可将瓜蒌、薤白用量20～30克，效果尤佳。

真武汤

【组成用法】制附子5克，茯苓6克，白术6克，白芍6克，生姜10克，水煎服。

张仲景云：“……心下悸，头眩，身瞤而动，振振欲擗地者，真武汤主之”，又云：“少阴病……腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。”仲景还指出：若咳者，加五味子、细辛、干姜；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加干姜；若呕者，去附子，加生姜。柯琴《伤寒来苏集》：“为有水气是立真武汤本意。小便不利是病根，腹痛下利，四肢沉重疼痛，皆水气为患，因水气不利所致。然小便不利，实由坎中之无阳。坎中火用不宣，故肾家水体失职，是下焦虚寒不能制水故也。法当壮元阳以消阴翳，逐留垢以清水源，因立此汤。”钱潢《伤寒溯源集》亦云：“方用真武汤者，非行水导湿，乃补其虚而复其阳也。”故其真武汤乃是温经回阳、利水消肿之良方也，更适用于心、脾、肾之阳虚，见有水肿者，如同张仲景在《金匮要略》中所云：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”“脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难”“肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦”。

【释义】本方主治阳衰水泛为患，使用中倍附子加炙甘草则回阳制水之力倍增；加五味子以敛肺气，加细辛以散寒饮，加干姜以温肺气；若小便利，可去茯苓，恐因利伤肾；若脾阳虚甚而下利，可去白芍之酸寒。本方常用于心源性水肿而证见脾肾阳虚者。本方治疗慢性充血性心力衰竭，当肺部感染时配合解表、宣肺、肃肺，合用麻杏石甘汤或越婢汤；当高度水肿时，加用五苓散；当肝瘀血肿大时，配用血府逐瘀汤或桃红四物汤等；若兼见阴虚时加生脉散。心水证常因心气虚弱，心阳不振，心血瘀阻所致，在用真武汤基础上，可加减配合归脾汤、桃红四物汤合五苓散，以活血化瘀、强心利尿、利水消肿。

真武汤温阳利水，为治肾阳虚寒水肿的方剂，应以四肢沉重，肢体浮肿，小便不利，苔白不渴，脉沉为辨证要点。其病机为心脾肾阳虚，寒水内停。本方证与苓桂术甘汤证均为阳虚水停，但本方证重点在肾，彼方证重点在脾，故有温肾制水和健脾行水之别。本方有附子，煎煮时间宜在半个至一个小时左右为宜。

小青龙汤

【组成用法】麻黄5克，桂枝10克，白芍10克，细辛3克，干姜3克，炙甘草10克，五味子3克，法半夏10克，水煎服。

张仲景云：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”又云：“伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”仲景还指出：若渴，去半夏，加瓜蒌根；若微利，去麻黄，加芫花；若噎者，去麻黄，加炮附子；若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓；若喘，去麻黄，加杏仁。张仲景在《金匮要略》中还指出：“咳逆，倚息不得卧，小青龙汤主之。”“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。”大青龙汤系由麻黄、桂枝、石膏、杏仁、甘草、生姜、大枣七味组成。溢饮是指饮停于里，溢于肌表，当汗出而不汗出，以致有身肿疼重等症。大、小青龙汤组方不同，同治溢饮，但其用药的机制与目的各异。用大青龙汤在于治里热，发汗、清热、利水；小青龙汤在于治里寒，温肺、散寒、行水。因大青龙汤证，以发热烦喘为主；小青龙汤证，以寒饮咳喘为主。徐彬《金匮要略论注》：“溢饮者，水已流行归肢，以不汗而致身体疼重，盖表为寒气所侵而疼，肌体着湿而重，全乎是表；但水寒相杂，犹之风寒两伤，内有水气，故以大青龙、小青龙主之。然大青龙含桂、麻而去芍加石膏，则水气不甚而挟热者宜之；倘咳多而寒伏，则必小青龙为当，盖麻黄去杏仁，桂枝去生姜，而加五味、干姜、半夏、细辛，虽表散而实欲其寒饮之下出也。”临证以肺心病为例，急性发作期里热重，宜用大青龙汤。慢性缓解期里寒重，宜用小青龙汤。

【释义】临床常用于肺心病、风心病外感风寒急性发作者。如恶寒重，可加重麻、桂以加强发汗解表作用；恶风自汗者，桂、芍宜重用，还可加姜、枣以加强调和营卫的作用；外寒已解而咳喘未除者，可去桂枝，麻黄蜜炙以宣肺平喘；咳痰清稀，胸满，气急不得卧，苔白滑而润，而无恶寒发热者，宜重用细辛、干姜、半夏以散寒、化痰、降逆。

该方以恶寒发热无汗，咳喘痰鸣，脉浮紧为辨证要点。外寒内饮，扭结不解，单纯解表则水饮不化；单纯化饮则外寒不解，唯以小青龙解表化饮，方使表寒得解，里饮蠲化。原方麻黄宜生用，配桂枝功在解表。干姜、细辛、五味子、半夏为治痰饮咳嗽之良药，如寒饮偏重，五味子量应少于姜、辛；如见肺虚，五味子量宜酌加。

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