王长松：活用扶阳与伏火法

    •东南大学附属中大医院王长松教授认为，扶阳之法在于“重阳气，调阳气”，而并非大量温热药物的堆砌，其中的“调阳气”即包含伏火之法。伏火配伍应遵循“先温后凉，小量起步，火消即去”的原则。

    •阳气弛张于元神之府，不能沉降，此阳气盛于上而竭于下，治之以温顺潜伏之法。潜阳法的主要药物为龙骨和牡蛎、潜阳封髓丹。

    •中气不足或为邪所困，及四维轮转的缺陷都有可能导致温热药性不能入机体大气流转，导致药性化火，治之多用升降散、厚朴和杏仁药对，助周身气机流通。

    扶阳派的兴起给中医界带来了新的关注度，但阻碍众多医者利用扶阳理论指导临床的原因很多，或是畏惧扶阳药物的毒性和峻猛，或是使用了扶阳药物之后患者出现严重的一系列“虚火”症状，如头晕、失眠、眼红或视物模糊、呼吸灼热、毛囊炎、牙痛、咽喉肿痛、口腔溃疡、心烦等，不仅给患者带来麻烦，还降低了患者对医生的信赖。

    虚火被称作阴火、浮火、离位之相火、雷龙之火等。历来被广大医家重视，并对其提出多种理解，如李东坦把离位之相火视为“元气之贼”，命名为“阴火”，以甘温除大热法之补中益气汤稍加黄柏泻之。朱丹溪在前者的理论上发展了“阴常不足、阳常有余”的理论，主张以滋阴降火之大补丸、三补丸、四物汤加知柏等治之。考虑到苦寒直折会损伤中土，赵献可主张对待离位相火只适合以六味丸“壮水之主，以制阳光”。雷龙之火“得水则炽、得火则灭”，唯太阳一照，其火自消灭。

    东南大学附属中大医院王长松教授根据扶阳理论结合临床经验，运用附子、桂枝、半夏等温热药物温扶阳气，治疗各种失眠、脾胃病、心脑血管病属阳虚寒盛者，同时能灵活配伍避免热药引起的“虚火”症状，现将其体会介绍如下。

【伏火法】

    寒润佐制 因患者体质孱弱或扶阳配伍过于峻猛温燥，医师可通过调整配伍或者减少药量来达到防止虚火的目的。药物过于温燥者，可适当佐以清凉润泽之品，如地黄、天冬、麦冬、枸杞子等，此法尤其适合患者阳虚而阴液无法上乘者，缓解温热药物引起的口干、眼干等症状。若患者虚火症状明显者，可佐以黄连、黄柏等寒凉之品，更甚者可加入石膏，但应注意中病即止。

    重镇封潜 若患者长期处于工作、学习、情绪亢奋等状态，阳气弛张于元神之府，不能沉降，此阳气盛于上而竭于下，内服温热药时，药性从之而浮越，则出现失眠、头痛、头晕、焦虑、易激惹、眼睛红热等症状，治之以温顺潜伏之法。潜阳法的主要药物为龙骨和牡蛎、潜阳封髓丹。潜阳封髓丹来源于郑钦安的《医理真传》一书，郑钦安认为：“若虚火上冲等症，明系水盛分，龙亦盛一分，水高一尺，龙亦高一尺”。王长松教授化裁封髓丹用于虚阳浮越导致的神经血管性头痛、慢性咽炎、难治性口腔溃疡、龈肿、肾病综合征、痤疮等。常用生龙骨和生牡蛎30~60克治疗虚阳上浮之焦虑、抑郁、失眠精神症状，效果颇佳。山茱萸也适用于肾失封藏，龙火浮越之象，山茱萸入肾经，性酸敛而微温，能强肾封髓，主要治疗阳虚浮火之面红耳赤症，药量宜大，王长松教授用量在30克左右。

    温通阳气 《素问·调经论》曰：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”阳虚可引起寒凝、气滞血瘀导致经络不通。此时单纯的温阳可能引起药性离经化火，温阳需配合行气、化痰、化瘀之法，王长松教授温阳通脉应用的方剂是通脉四逆汤、阳和汤，配伍的温阳药是细辛和桂枝。桂枝集温通、温补、宣散为一身，温阳、通阳效果俱佳，一般用量为10~45克，且临床并未出现有桂枝引起的不良反应；细辛能温经散寒，通络止痛，除痹散结，王长松教授应用一般为6克。细辛与桂枝合用主要治疗头痛、鼻炎等疾属阳虚，经络阻滞者。

    运转周气 《黄帝内经》介绍了中医基础理论的核心：气化理论。后至清代名医黄元御将其发展为一气周流学说，其代表作《四圣心源》阐述了人体小宇宙相应于天地间的阳气升降，脾胃中气是全身大气升降之枢轴，带动周身之气升降出入。中气不足或为邪所困，及四维轮转的缺陷都有可能导致温热药性不能入机体大气流转，导致药性化火，王长松教授治之多用升降散、厚朴和杏仁药对，升降散助周身气机流通，可减少服药后面部痤疮多发症状，治疗亦多效。吴氏扶阳派认为厚朴和杏仁药对中，厚朴助中土运转，杏仁助金气敛降，使火气得下，以此减少服药后鼻息灼热、呃逆等症状的发生。

    养血载气 《素问·调经论》记载：“人之所有者，血与气耳。”“血能载气”是指气要依赖血而存在，依赖血的输送到达全身各处。如果血虚则不能运载阳气，治之以养血生血。王长松教授应用当归、炒白芍、黄芪等药物达到补益气血、气血同治的目的。如果患者为女性属阳虚血少者，给予温经汤等一般温药多会出现虚火上浮的症状，最好在当归芍药散的基础方上加以扶阳药物，此方气、血、水同调，鲜有上火者。

    【验案举隅】

    案1 患者，男，22岁。因失眠3个月于2012年12月22日初诊。患者陆续因熬夜上网1周后入睡困难，入睡时间超过2小时，多梦，早醒，白天无精力学习，怕冷较多，易出汗，头痛，面部痤疮，大便2日一次，小便正常，饮食可，太息，舌红，苔薄白，脉弦有力。辨证：阳虚肝郁。治法：温阳疏肝，益精安神。方药：桂枝15克，生龙骨30克，生牡蛎30克，炙甘草30克，当归30克，柴胡15克，川芎15克，夏枯草15克，生薏苡仁30克，远志15克，7剂，水煎服，日1剂。随访，睡眠大为改善，无痤疮加重。

    按：患者怕冷，本为阴寒体质，并且冬季气温较低，加之其劳累上网，阴寒加重而虚阳浮越，治以桂枝甘草龙骨牡蛎汤，温阳潜阳，达到安神而不碍痤疮的功效。

    案2 患者，男，16岁。因咳嗽8年于2012年12月21日初诊。8年前因上呼吸道感染合并肺炎住院治疗，出院后干咳—直持续，曾服麻黄汤、桂枝汤、小青龙汤、止嗽散、参苓白术散等无效，晨起加重，无痰，怕冷，无汗，耳鸣，乏力，饮食不佳，不能吃辣，食则痤疮，太息，叹气，不欲饮水，大便日行，小便正常，偶有鼻塞。舌质胖，后齿痕，苔白厚略黄，脉弦细。辨病：咳嗽。辨证：风寒入肺，大气不转。治法：温肺散寒，调运中气。方药：麻黄6克，细辛6克，附子6克，茯苓25克，吴茱萸6克，7剂，水煎服，日1剂。

    二诊(2012年12月29日)：咳嗽只有晨起两三声，鼻塞显著减轻，其他症状、舌脉如前。方药：上方改麻黄、附子均为10克，减吴茱萸3克，太子参10克，共7剂，随访咳嗽已愈。

    按：患者阳虚证明显，咳嗽日久，曾服诸药无效，或因驱寒温补之力不足，或因未从阳气的周身运行考虑，患者有乏力、太息、叹气等症状，表明阳气运行不畅，故以麻黄、细辛、附子、茯苓温运中焦，耳鸣为阳气升发不足，故加吴茱萸3克助乙木生发，上焦药物易轻清，故用量较小。需要强调的是附子的补阳作用是其他药物无法取代的，纵使用量很小，但效果显著，患者不能吃辣，但用温热药物后并无痤疮增多的症状，与方药中茯苓及吴茱萸运转周身大气，细辛宣通阳气有关。

    案3 患者，女，25岁，因骨髓异常增生综合征3年于2013年5月4日初诊。3年前确诊难治性贫血伴环形铁粒幼细胞、血小板显著增多，服羟基脲控制，2013年4月20日查血常规，WBC 31.4×109／L、Hb 77g／L、PLT 300×109／L。口腔多发溃疡2年，现有7处溃疡，疼痛难忍，牙龈出血，恶风怕冷，虚汗，头晕，耳鸣，易出鼻血，胸闷，心悸，大便日两行，小便正常，无食欲，口渴不欲饮，月经周期35天左右，量极少为血丝，经期1天，白带量多而腥。舌尖红，舌质淡红，苔白腻，脉弦细弱。辨证：三阳不升，相火不潜。治法：温升三阳，伏火养气。方药：拟吴萸当归四逆汤加减，制附子（先煎1小时）45克，当归40克，吴茱萸15克，炒艾叶10克，淫羊藿20克，续断30克，杜仲20克，炙远志10克，黄柏9克，砂仁10克，杏仁10克，厚朴10克，乌梅4枚，炒小茴香10克，菟丝子20克，益智仁15克，苍术15克，7剂，水煎服，日1剂。

    二诊(2013年5月12日)：恶风怕冷及虚汗显减，其他症状、舌脉如前。方药：上方改苍术20克，加藿香20克。

    以上方药经调治1月后，2013年6月14日五诊，查血常规，WBC14.3×109／L、Hb 80g／L、PLT190×109／L。1处口腔溃疡，牙龈出血减少，恶风怕冷及虚汗不明显，月经量显著增多，持续3天，白带减少，其他症状、舌脉如前。以上方药继续调治3月后，查血常规，WBC10.1×109／L、Hb131g／L、PLT l40×109／L，查肝肾功能未见明显异常，口腔溃疡消失，偶尔牙龈出血，精力好转，已工作，月经期4天，经量增多，无白带异常，方药改为：初诊方药去附子后制丸药服用，按原量继续服用西药羟基脉。

    按：患者虚火外溢，导致口腔溃疡，变相丛生，前期伏火工作一定要做好，避免引起口腔溃疡加重，故本案以“肾八味”慢温命门之火，以大量附子急温肾阳而收虚火，同时以“潜阳封髓丹”意加杏仁10克，厚朴10克，以伏离经之火，同时本方中运用大量当归养血以载气，避免离经药性化而为火，为后期调补提供时间和机会。

    扶阳之法在于“重阳气，调阳气”，而并非大量温热药物的堆砌，其中的“调阳气”即包含伏火之法。伏火配伍应遵循“先温后凉，小量起步，火消即去”的原则，寒凉药物易败中土，不宜久用，能选择温法顺势引之，就不选用苦寒直折，若患者服用温热药物而出现上火症状，在确定为阳虚的情况下，可增加温热药的用量，患者实为阳虚而越为寒极，用温热药物的不良反应越微。以上方法不仅可以用于服用热药后的虚火上炎症状，还可以治疗虚寒患者原本存在的虚火浮越症状，请广大同仁试之以法。

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