江淑安：三仁汤解小儿高热

刘某，男，10岁，于1982年10月2日因发热恶寒一天，以“上感”收入某医院儿科住院治疗。经用西药解热镇痛、抗感染、激素疗法和物理降温等治疗三天后，发热持续不退，体温稽留在38℃左右，于10月5日下午4时急请中医会诊。症见：发热不恶寒（体温39.5℃），汗出热不退，伴面红、胸痞欲呕，口渴不欲饮，饮食纳差，小便黄。大便已3日未下，舌苔边白中间黄腻而燥，脉滑数。

证属湿热内蕴，已经化燥，治宜清热化湿，佐以通下，方用三仁汤加减。

处方：藿香10克，法半夏10克，白蔻仁6克，生薏苡仁15克，厚朴10克，通草10克，滑石10克，淡竹叶10克，金银花10克，大黄6克（另包后下）。嘱当夜6时急煎一剂分两次服，以大便下为度。

药服后三时许大便始下，至次日凌晨发热已退，体温降至37℃，胸痞欲呕等症减轻。服完3剂后，再以原方去大黄，服两剂后胸痞欲呕、口渴等症消失，小便由黄转白，大便如常。已有思食之感，惟精神较差，遂停药并嘱注意调理，观察两天后痊愈出院。

按：薛生白《湿热病篇》云：“湿热症，始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引饮。”本患儿病始发热恶寒，后但热而不寒，伴汗出热不退，胸痞欲呕，口渴不欲引等症，故属湿热症。病初邪在卫表，阳气为湿所遏，故有恶寒之感，后病邪入于里，留滞中焦，湿热壅遏，助长热势，故但热而不寒；湿热留恋不去，故发热持续难退，湿热熏蒸，致汗出而热不退，湿蔽清阳，而致胸痞欲呕；热盛伤津，湿邪内蕴而化燥，故致口渴不欲饮。其大便3日未下，舌苔中间黄腻而燥则是湿热化燥，热邪燥结肠胃腑气不通之征。治疗除以清热化湿之常法外，还佐用了通腑攻下之变法。或问：湿温（热）证早有禁下之戒，为何又使用攻（通）下呢?湿温病虽有禁下之戒和吴鞠通湿温病“下之则洞泄；润之则病深不解”之明训，殊知本病症，大便已3日未下，如此症此时不及时佐以攻下通腑，则燥化愈甚，阳明腑实证指日可成。再者，湿温（热）证用通下，前人也有明示，如薛生白曾指出：“若大便数日不通者，热邪闭结肠胃，宜仿承气微下之。”章虚谷也曾指出湿热证的攻下征是“舌苔必老黄色或兼燥”，本证正与相符，佐以通下是恰到好处。

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