丁元庆：中风病用人参黄芪的回顾与分析

补气是治疗中风病之大法，人参、黄芪为补气之要药，然而在中风病证治的历史过程中，对参芪的应用古今差异颇多。以下试述之。

1  历史与现状的文献回顾

1.1 历史回顾

历代医家治疗中风病之专方颇多，今择其在年代和学术上具有代表性的13家，就其治中风而主治证明确的方剂进行统计，其中互有重复者，说明认识一致，故未予删除，各家单独统计。清代叶天士论治中风独具特色，为后世所推崇，因无专著，故择其医案，每案所用参芪只计1次，结果见表1。清以前医家应用人参显著多于黄芪，两者之比为5.32：1。清代王清任创制补阳还五汤，由此大开重用黄芪治中风之先河。

1.2  临床现状

当代用参芪于中风病大致有两部分，一是汤剂，一是中成药。名老中医的用药经验代表了当代临床治疗水平，而国家公布的现行中成药则具有普遍性。因此，选择《名医临证经验精华·中风专辑》所介绍的当代43位名医治疗中风病的用药经验、《中国中成药优选》为研究内容，另就我校附院中成药房现售治疗中风病之中成药11种进行统计，结果见表2。用人参的次数相对减少，黄芪的应用增多，二者之比为0.91：1。名医经验显示：人参主要用于救脱扶危，黄芪则主要用于恢复期和后遗症之气虚证。中成药用参多于芪，其中救脱与附子、麦冬、五味子配伍；窍闭则配冰片、麝香、牛黄、珍珠粉；痰热与半夏、陈皮、竹沥、胆星为伍；瘀血则配丹参、三七、降香、桃仁、红花。气虚尤其是元气虚衰是人参的适应证，而邪盛却不是人参的禁忌证。

  
1.3 人参黄芪的应用范围

李赛韶对历代医家以及近年临床报道治疗中风病用药规律总结颇详，选择亦具代表性，今择其有关人参、黄芪的资料汇成表3。本表也反映出用参渐少而用芪日多的趋势，就历代用人参151方、黄芪59方，统计其治疗中风病的应用范围，汇成表4。人参于中脏腑、中经络皆可应用，而尤为救脱之良药，古今医家认识一致。黄芪主要用于中经络证类，中脏腑用之极少，即用亦须与人参为伍。可见参芪之分工古已有之。

 1.4 实验研究举要

1.4.1 人参防治中风的研究
人参的主要成分为人参总甙（GS）和人参皂甙。血小板聚集性升高与缺血性中风之发病密切相关，而GS对血小板聚集释放反应有明显的抑制作用，在体内抗血栓形成试验中，GS口服作用明显，且强于阿斯匹林，故GS有较强的抗血小板聚集作用。脑缺血时，大脑组织血流量明显减少，出现一系列改变，如自由基反应所造成的过氧化脂质水平增加，能量代谢发生紊乱，导致细胞膜结构和功能损伤，GS在实验性脑缺血时，能改善脑细胞的一般活动表现为脑电活动的恢复。人参皂甙对急性脑缺血、脑内能量代谢的紊乱具有一定的改善作用。人参皂甙单体Re对大鼠脑缺血再灌注损伤的保护作用可能与抑制氧自由和脂质过氧化物有关。此外，人参根的粗皂甙对培养的大鼠大脑皮质神经元之轴突的延伸，具有促进作用。脑缺血再灌流损伤的始动环节是脑缺血和以后所进行的再灌流，其最终结果是脑水肿和神经细胞变性坏死。含参之中成药生脉注射液能显著提高大脑细胞对急性脑缺血缺氧的耐受能力，并对再灌注损伤有保护作用。总之，人参皂甙及其制剂对脑缺血后神经系统损伤有重要的保护和修复作用。

1.4.2 黄芪及其复方研究
在脑缺血后应用黄芪干预大鼠实验性脑梗塞，黄芪组的平均脑梗塞占前脑体积百分比值显著小于对照组，提示在缺血后应用黄芪很可能仍有一定作用。黄芪具有改善记忆和脑保护作用。研究发现，重用黄芪之补阳还五汤有改善血液流变异常，改善微循环等作用。动物试验发现本方在体内与体外均有明显抗凝作用，除抑制凝血酶活性外，对内在凝血途径凝血酶原酶生成以前的过程也有抑制效应。补阳还五汤对实验性大鼠急性脑水肿可明显减少鼠脑蛋白、丙二醛含量，使降低的脑组织超氧化物歧化酶、谷胱甘肽过氧化物酶活性增高，轻度减轻左侧大脑皮质脑毛细血管周围星形胶质细胞突与神经元线粒体水肿，显著减少左侧脑毛细血管内皮细胞吞饮小泡的转运，右侧脑含水量亦较对照组显著减少。提示本方明显减轻急性脑水肿时氧自由基连锁反应对血脑屏障与脑细胞的损害作用。补阳还五汤重用黄芪为主药，因此，黄芪在该方中的作用实属重要。日本用该方治疗脑血栓的经验与研究，结果95%有效，认为方中黄芪是一味主要药，如去掉黄芪，则患者感到头晕和身体不适，达不到预期效果。证明本方应用黄芪的重要性。

上述研究对历代应用人参、黄芪治疗中风病的作用机理进行了探讨，提供了有益的佐证。

2 分析与探讨

2.1 病因病机认识的不同是导致唐宋以前用人参多于黄芪的主要原因

唐宋以前多从正气亏虚，外风干犯立论，故扶正祛邪为治疗大法。邪由外入，治当驱散，以小续命汤为代表的治风诸剂，多以防风、羌活、独活、桂枝、麻黄、秦艽等风药以疏风散邪；补虚多用人参。补气诸药其力莫逾人参，人参补气且无留邪之弊。黄芪甘温，补气而实卫固表，然有留邪之虞。《本草蒙筌》认为：“参芪甘温，俱能补益，证属虚损，堪并建功。但人参惟补元气调中，黄芪兼补卫气实表，所补略差异。”唐宋以前对中风病正虚邪中病因病机的认识与补虚祛风治疗大法的确立，以及参芪功用的差异，导致了用人参多于黄芪。

2.2 金元以后用人参黄芪的变化

即用芪渐多，而用参渐少；同时二者之主治范围也大致确定，即人参救治中脏脱证，黄芪主治偏身不遂。其故有二，一是内因致中学说的逐渐确立，自东垣“正气亏虚，本气自病”致中说起，殆至王清任“亏损元气，是其本源”之立论，中风病气虚理论已是牢不可破，参芪的应用亦因此而变。与宋以前比较，用黄芪增多尤为突出，其用量的增大更是显而易见。二是自然因紊的影响，人参产地趋少，产量不足，复因人参用量增加，便出现了以假充真。伪品混杂，其价复昂，以致有力用参者鲜，而党参复“不堪用”(《本草从新》)，则惟以黄芪代之。黄芪补气之力逊于人参，惟增其用量，此可能是补阳还五汤所以重用黄芪四两之故。

2.3 当代用人参黄芪治中风分工明确

人参大补元气，有救脱之伟功，脱证必用人参；中风病危证元气败脱，其来甚速，纵用人参亦常难挽回，则黄芪更难当此任。自王清任以后，黄芪主要用于中风病中经络之气虚血瘀证，且当重用，虚甚常加党参、白术。人参济缓补虚之功竟不能用于中风病气虚之治，究其缘由：一是历史认识的延续；二是人参药源相对紧缺；三是价格因素。

3 粗浅的认识

古今医家的经验证实了人参黄芪治疗中风病疗效确切，实验研究业已发现人参黄芪及其复方对缺血性中风的部分作用机理，证实了其临床应用的科学性。而人参黄芪的人为分工，固然有客观因紊的影响，其中或多或少带有一定的片面性。临床实践证明，人参大补元气，救危济缓两擅其长。人参救危无留邪之弊，故邪盛不忌人参．是以痰热、痰浊闭窍与瘀血阻络皆可随证而施，如涤痰汤、大活络丹、龙脑安神丸等。历代医家用人参治疗中风病的经验反趋淹没，尤其是对气虚血瘀证医家多以黄芪，焉能不知人参补气力胜黄芪，故对此舍参而但用黄芪之举，临床应予纠正。

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