刘启廷：解毒清热化瘀汤治过敏性紫癜

 过敏性紫癜是一种常见的血管变态反应性疾病，因机体对某些致敏物质发生变态反应，导致毛细血管脆性及通透性增加，血液外渗，产生皮肤、黏膜及某些器官出血。临床表现除皮肤出现紫癜外，常有不同程度的关节痛、腹痛及肾炎等表现，少数伴有血管神经性水肿。本病好发于6岁以上儿童和青少年，发病率14岁以下儿童约占70%，20岁以下约占85%，积极有效的治疗大多预后良好。

    过敏性紫癜属中医学血证、斑疹等范围，中医学称之为“肌衄”、“紫癜风”、“葡萄疫”。如《张氏医通》中有“血从毛孔出者为肌衄”。《圣济总录》谓：“紫癜风之状，皮肤生紫点。”《外科正宗》中云：“葡萄疫，其患多见于小儿，感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍身头面。”中医认为，本病的发生与外感六淫、素体亏虚、饮食失节、瘀血阻络等因素有关，其病机为外感风热湿毒之邪，侵淫腠理，郁而化火，燔灼营血，湿热交蒸，损伤脉络；或素体阴虚，血分有热，复感风热，风热与血热相搏，壅盛成毒，致使经脉受损，血溢脉外；或饮食失节，导致脾胃运化失司，内热聚生，外发于肤，迫血外溢而发为紫斑。若邪滞中焦，气滞血瘀，气机不通则出现腹痛、便稀；湿热瘀毒流于关节则出现关节肿痛；若邪注下焦，膀胱气化失常则出现癃闭、关格等危症。若日久不愈，或反复发作，则又表现为气血亏虚，瘀阻脉络，成难治之症。

    刘启廷教授总结几十年的临床经验，认为风热毒邪是导致本病发生的主要原因，素体阴虚、血分伏热为发病基础，外感热毒、饮食失宜为诱发因素，此外，情志、劳倦等原因导致脏腑内阴阳失调、阳气内盛而蕴生内热，也会引起紫癜的发生。本病以热证实证为多，或虚实夹杂证，属虚证者少见。故治疗应以祛邪为主，采用凉血化瘀、祛风解毒之法则，自拟解毒清热化瘀汤为基础方，结合临床症候，挟风者佐以祛风，挟湿者兼以化湿，挟瘀者并以祛瘀，虚火者滋阴以配阳，气虚者益气以摄血，随证加减，待病情基本稳定后，再处予固本宁血丸，以巩固疗效，预防复发，治疗过敏性紫癜病例数十例，皆取得满意疗效。

    组成：生地15～30克，玄参15～30克，牡丹皮10～15克，水牛角30～60克（先煎）或水牛角粉10克（冲服），赤芍15～30克，紫草10～15克，青蒿10～15克，荆芥10～15克，蝉蜕10～15克，甘草10克。

    服法：上药浸泡2小时，武火煮开，文火再煮30分钟，取汁；加水再煎25～30分钟，取二汁，加水牛角粉混匀，分2～3次温服。

    功用：凉血化瘀，祛风解毒。

    组方依据：过敏性紫癜多因接触某些特异性的物质，如尘埃、花粉、食物、药物等，引起毛细血管管壁变态反应性出血，临床多称之为“肌衄”，病因为风湿热毒内蕴、损伤络脉、迫血外溢肌肤，治宜凉血化瘀、祛风解毒。基础方药用生地、玄参、牡丹皮、水牛角粉清热凉血，养阴生津；赤芍、紫草活血化瘀，凉血散结；青蒿、荆芥、蝉蜕祛风散邪，解毒消斑；甘草调和药性。诸药合用，共奏清热凉血、化瘀止血、祛风解毒之功效。

    本方以犀角地黄汤为基础方，犀角地黄汤是治疗各种紫癜病的经典方剂，因为现在犀牛角稀缺，且不允许使用，而水牛角作为犀角的代用品，货源充足，具有清热凉血、定惊解毒的作用。药理研究表明，水牛角与犀牛角水煎液同样具有缩短大鼠凝血酶原时间、提升血小板数量、降低毛细血管通透性作用。

    加减运用：挟风者，症见斑块瘙痒、时隐时现，加防风以增加祛风透疹之功；挟湿者，伴见头身困重、纳呆口腻、关节灼痛，加苍术、黄柏、土茯苓以化湿祛浊；挟瘀者，多表现为久病不愈、反复发作或痛有定处，加桃仁、红花以祛瘀生新；虚火者，伴见口干舌燥、心烦意乱者，加生石膏、黄连以清心除烦；气虚者，加玉屏风散益气以摄血；大便干结者，加大黄以通腑泄热；腹痛便血者，加槐花、地榆炭以凉血止血，解毒止痛；四肢关节疼痛者，加秦艽、木瓜以燥湿止痛；腰痛、尿中有蛋白者，加黄柏、续断、半枝莲以补肾固精，化浊利尿。待病情稳定后，可服用固本宁血丸以巩固疗效。

    固本宁血丸组成：黄芪300克，炒白术300克，防风150克，生地200克，熟地200克，牡丹皮200克，水牛角300克，三七参300克，白芍200克，赤芍300克。烘干，轧成细末，装胶囊内，每粒胶囊含生药0.5克，每次6～10粒，每日3次口服。具有益气固表、养血凉血、活血散瘀之功效。

    典型病案

    娄某，女，9岁.2013年3月6日初诊。

    患者主诉双下肢反复出现紫色斑疹二年。从2011年3月中旬因食物过敏，四肢出现紫色斑疹，伴见腹痛、尿血，西医诊断为过敏性紫癜，经住院二十天，予激素及抗炎、抗过敏等方法治疗而病愈。一月前因感冒治疗后复现双下肢散在紫斑，数天后蔓延至上肢，呈对称性分布，收入住院二十余天，紫斑不消，尿血、尿蛋白时隐时现，因服用激素出现满月脸，活动后气喘、出汗较多，出院求助中医。

    见患儿颜面、眼睑虚浮，四肢散在大小不等的紫红色瘀斑，压之不褪色，触之不碍手，舌质红，苔薄白，脉浮数。询问患儿平素体弱易感，偏食甜点及肉食，大便稍干，来诊时仍以泼尼松15毫克每天维持量。持近期检验单，血常规正常，尿常规提示尿红细胞1＋，尿蛋白±。依据舌脉症候，辨证为气虚不固、热毒内盛、迫血妄行，治应急则治其标，方用解毒清热化瘀汤化裁。

    处方：生地15克，玄参15克，牡丹皮10克，水牛角30克（先煎），赤芍15克，紫草10克，青蒿10克，荆芥10克，蝉蜕10克，大黄5克，甘草10克。取药6剂，嘱先煎水牛角1小时，再纳入它药，共煎煮2次，取汁混合，分3次温服，每日1剂。

    服药期间少食海鲜、生冷、辛辣、油腻食物，鼓励患儿多食新鲜蔬菜和水果，多喝水，避受风寒，尽量减少运动。

    2013年3月12日二诊，查见患儿四肢紫癜有减退趋势，躯干部紫斑已消失，大便通畅，出汗减少，气喘改善，泼尼松减至10毫克每天维持量，复查尿常规正常。予原方继服。

    2013年3月18日三诊，患儿上肢紫斑基本消失，唯下肢又有新鲜紫点出现，色红，伴有瘙痒感，经追问家长告知恐激素反应，泼尼松已停服5天，考虑新疹出现可能与突然停服激素有一定的关系，予上方加黄芪15克，炒白术10克，防风10克，取玉屏风提高免疫、抵抗激素撤减反应，且防风尚可增加透疹止痒之效。

    2013年3月27日四诊，患儿双下肢紫斑明显变淡，未再出现新鲜病灶，为防止病情反复，予固本宁血丸巩固疗效。

    体会：据临床观察发现，过敏性紫癜发病有明显的季节性，以冬末初春季节为多见，初暖仍寒，易患上呼吸道感染，加之季节关系，春天风大，花草萌发，容易导致过敏反应，因此提醒家长注意，如果孩子为过敏性体质，其皮肤出现皮疹，且伴关节疼、血尿及腹痛等症状时，一定要引起重视，及早就诊。

    另外，刘启廷强调，过敏性紫癜的对因处理非常重要，消除致病因素，避免过敏性食物和药物的摄入，是防止复发和治愈本病的根本措施。在治疗中，坚持“治其外必治其内”的原则，标本兼治，为防止病情再度复发，提高患者的抵抗能力，予固本宁血丸善其后，疗效显著，复发率低，治愈率高。

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