国医大师路志正临证经验--肝胃不和脾失运 圆机活法消痞满

   吴某，女，80岁，2013年12月31日初诊。主诉痞满1月余，嗳气，泛酸，纳谷尚馨，口干，疲劳，夜间睡眠醒时汗出，身热，再难以入睡，大便1～2日1行，多不成形，小便调，舌体胖质暗有瘀斑，苔薄白，脉沉弦尺弱。

    辨证：湿浊蕴滞，肝胃不和。

    治法：芳香化浊，清胆和胃。

    处方：太子参12克，青蒿12克，柴胡10克，郁金12克，黄连8克，乌贼骨10克，瓦楞粉（包）15克，竹茹12克，姜半夏9克，婆罗子9克，荷苏梗（各）12克，炒薏苡仁20克，茯苓20克，炒枳实12克，甘草3克，生姜2片为引。7剂水煎服，日1剂。

    二诊（2014年1月7日）：患者述服药后痞满、嗳气减半，已不泛酸，夜间燥热汗出，头部及下肢无汗，入睡难，口干不多饮，大便日1行，便质偏软，小便调，舌体胖质淡暗，苔薄欠润，根部剥脱，脉同前。路志正先生见已收效，予上方加减：青蒿改为15 克，生姜改为1片，以银柴胡易柴胡、去乌贼骨、茯苓、薏苡仁，加丹参12克，炒枣仁18克，石斛15克以清虚热、养阴液、安心神。7剂水煎服，日1剂。

    三诊：服药后脘腹胀满改善，夜间燥热汗出减，寐后半夜睡眠轻浅，口干欲饮，近纳食馨，易疲劳，服润剂后，便溏、次数多，矢气多，小便黄，舌体胖大质淡暗，苔薄见润，脉细滑。证属脾虚失运，治宜健脾益气，温中止泻。

    处方：太子参15克，炒白术12克，炒山药12克，炒三仙（各）12克，茯苓12克，姜半夏9克，石斛12克，炮姜6克，草蔻仁（后下）5克，车前子（包煎）15克，广木香9克，防风6克，泽泻9克，炙甘草6克，黄连3克。10剂水煎服，日1剂。

    四诊：服上方后脘腹胀满改善，嗳气减缓，口干欲饮，夜间少饮，易疲劳，寐早醒，近因食绿豆粥、百合而胃脘不舒，影响睡眠，大便成形，小便调，舌质暗淡，苔薄，中有裂纹，脉细（胃镜检查示浅表性萎缩性胃炎，病理示轻度肠化，HP+）。以益气养阴，和胃降逆佐以酸甘化阴法治疗。

    处方：西洋参（先煎）8克，麦冬12克，石斛12克，功劳叶15克，炒山药15克，生谷麦芽（各）20克，瓦楞粉12克，婆罗子10克，绿萼莓9克，玫瑰花12克，建神曲（各）12克，佛手8克，生炙甘草（各）3克，生姜1片为引。10剂水煎服，日1剂。

    五诊：服上方后脘腹胀满明显减轻，纳增，偶见嗳气，口干欲饮，夜间少饮，疲劳感减轻，西医检查各项指标均正常，大小便调，舌质暗，有裂纹，脉沉细小滑。原方去石斛、功劳叶，加枇杷叶12克，石见穿12克，再进14剂。后随访，诸证皆消。

    按：痞满多因外邪内陷、饮食所伤、情志失调或脾胃虚弱等导致中焦气机不利或虚气留滞、升降失常，而成胸腹间痞闷满胀不舒的一种自觉症状，患者感觉腹部（主要是胃脘部）痞塞不通，胀满难忍，但触及不到块物。

    本案乃湿浊蕴滞，肝胃不和、脾虚失运所致。患者年事已高，虚实夹杂，过施消导则易生他变。路志正先期施以芳香化浊，清胆和胃之法，痞满减半；二诊时，根据脉证，兼顾他证，灵活化裁，改加青蒿、银柴胡、丹参、炒枣仁、石斛，旨在清虚热、养阴液、安心神。疾病后期，患者变生他证，则以健脾益气、温中止泻、和胃降逆佐以酸甘化阴法图之，俾湿浊得化，肝胃调和，脾气健运,气机通畅，则痞满自消，诸证自除，其“持中央、运四旁、怡情志、调升降、顾润燥、纳化常”调理脾胃之思想跃然纸上，值得我辈借鉴。
 

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