陈宝贵：治泄泻酌加解表祛风药

泄泻是以排便次数增多、粪便稀薄，或泻出如水样为主症的一类病证，本证四季皆有，但以夏秋多见。其病因多与感受外邪、饮食所伤、情志失调及脾肾阳虚有关。感受外邪者以寒湿、湿热、暑湿较多；饮食所伤者，多由饮食不节，暴饮暴食引起；情志所伤者，主要与肝克脾有关；内伤脏腑者，主要由食伤脾胃，或脾胃素虚，或脾肾阳虚形成。其中，脾胃虚弱是慢性泄泻的根本病机，而湿邪是其主要病理因素。情志失调、饮食所伤、感受外邪等病因须在此基础上才可导致慢性泄泻。在其治疗上，感受外邪者，或温或清；饮食所伤者，健脾消食；情志所致者，抑肝扶脾；内伤脏腑者，或消食健脾，或益气健脾，或健脾温阳；泄泻严重者，加止泻之品；日久伤阴者，加酸甘化阴之药；肛门下坠或脱肛者，重用益气升阳之味。总之，健脾祛湿是治疗本病的关键，其兼症则以上基础上辨证治之。

    天津中医药大学附属武清中医院陈宝贵教授行医近50载，临证经验非常丰富，尤其泄泻病方面有其独到的经验。其治疗泄泻，常在芳香化湿、清热利湿、消食导滞、抑肝扶脾、健脾和胃、温肾健脾、固涩止泻等法基础上伍以风药，收效颇佳。风药大多为辛味之品，多为解表药，具有能行能散、升发脾阳、祛风胜湿、疏理肝郁、发散郁火的特点。常用风药有葛根、柴胡、升麻、防风、白芷、藿香等。如脾阳不升，症见泻下清稀，或完谷不化，头晕者，陈宝贵多用葛根升脾阳以止泻；如脾胃虚弱，中气下陷，症见神疲乏力，食少便溏，或见脏器下垂者，陈宝贵常用柴胡、升麻佐于补气药中以升提中气；若肝郁脾虚，肝木克土，症见腹痛肠鸣，泻下痛减，属痛泻者，陈宝贵多用防风以土中泻木，胜湿止泻；若寒湿久泄，症见泄泻日久，遇寒则重者，陈师常用白芷佐于温阳方中以升阳除湿止泻；若湿浊中阻，症见腹痛吐泻，脘痞胸闷不舒，属寒湿泄泻者，陈师常用藿香以芳香化浊，和中止呕。现代药理研究证实，风药具有抗炎、镇痛、抗过敏、解痉、抗菌、提高免疫力等作用。临床验证，风药用于泄泻病中，确能提高疗效。需要注意的是，风药在泄泻治疗中，多数情况用量宜轻，且有些药不宜久用，因风药大多是辛香之剂，有伤阴耗血之弊。以下三则则医案，供同道们参考。

    案一 温阳除湿、升阳止泻法

    韩某，男，40岁，2000年4月15日诊。

    泄泻近1年，每日3～5次，有时泄稀水，受凉或食冷后明显，腹部有时隐痛，常有头晕，乏力，舌暗淡，苔白，脉细弱。曾在某西医诊断为：慢性肠炎。

    证属：脾虚湿盛，清阳不升。

    治法：温阳除湿，升阳止泻。

    处方：藿香10克，干姜10克，白蔻10克，茯苓15克，枳壳10克，白芍15克，荷叶15克，防风10克，党参15克，陈皮6克，葛根15克，炒车前子15克，当归15克，甘草10克。7剂，每日1剂，水煎450毫升分早中晚3次温服，日1剂。

    二诊（4月22日）：泄泻次数减少，已不泻下稀水，头晕乏力减轻。

    上方未做加减，患者又服14剂而愈。

    按：泄泻年余，泻下清水，受凉或食冷后明显，腹有隐痛为脾阳不足，湿邪偏盛引起；头晕，乏力为脾阳不足，清阳不升的表现；舌暗淡，苔白，脉细弱亦为脾虚湿盛之征象。治疗应以温阳除湿，升阳止泻为主。上方中以党参、茯苓、干姜、白蔻温中健脾；以葛根、荷叶健脾升阳；以陈皮、枳壳理气健脾，其中枳壳调理脾胃升降；以防风祛风胜湿；以炒车前子渗湿止泻；以当归调理血分，使气行血不滞；以白芍、甘草缓急止痛，其中白芍可酸甘化阴。全方共奏温阳除湿，升阳止泻之功。方药对证，患者共服20余剂而愈。

    此案上方中藿香、防风、葛根为风药，其中藿香可芳香化湿，葛根可以升脾胃之阳，防风可以祛风胜湿，且又有“风能胜湿”之意。

    案二 健脾益气，清热化湿法

    张某，男，25岁，司机，2008年4月5日诊。

    腹痛，便稀溏，夹有黏液，2～4次/日，饮食不规律，舌质红，苔微黄腻，脉细滑。患者慢性结肠炎病史2年。肠镜示：直肠息肉，大小0.3厘米。

    证属：脾虚气弱，湿热蕴结。

    治法：健脾益气，清热化湿。

    处方：白术10克，茯苓15克，陈皮10克，木香6克，藿香10克，防风10克，枳壳6克，黄连10克，白芍15克，甘草10克，焦神曲10克。7剂，水煎300毫升分早晚2次，饭后温服。

    二诊（4月12日）：服药2剂后出现疼痛，未再服药。症状和上相同，脉弦细滑。上方加炮姜10克、元胡10克二药后，继续服用。煎服法同上。

    三诊（4月19日）：诸症减轻，二诊方药又取7剂。

    药后症状大减，上方未做加减，继服14剂后痊愈。后复查肠镜：直肠息肉消失。

    按：患者慢性结肠炎病史，久治不愈，脾胃受伤，病情由实转为虚实夹杂，最终转为脾虚气弱，湿热蕴结之证。患者便溏、脉细为脾虚；腹痛，便中夹有粘液，舌红苔黄腻为肠中有湿热。故治疗当以健脾益气、清热化湿为主，此为温清同用之法。上方中以白术、茯苓、陈皮、甘草健脾益气；木香、枳壳量小，可缓中调气；黄连、白芍与藿香、防风配伍，可以清泻肠中湿热；焦神曲可促进患者纳食。二诊时患者出现腹痛，加之脉弦细滑，考虑仍为脾胃虚寒所致，故加炮姜以增强温中之力，加元胡以理气止痛。患者最终症状大减，服约近30剂而愈。本案重点在于温中健脾的同时，稍佐清热之药，避免了大量苦寒清热药物，再伤脾胃。

    此案中防风、藿香为风药。防风在案中可疏理肝郁，与白芍相配又有柔肝止痛的功效，且防风可祛风胜湿，取“风能胜湿”之意。藿香具辛香之性，可以化湿除风。另，陈师说藿香除苔腻有佳效，唯属热者需佐黄连、连翘等。

    案三 健脾消食，清热化湿法

    黄某，男，58岁，住院号：102947，2009年12月24日诊。

    患者20余天前因肺重度炎症住市某院治疗，经治疗后好转出院。出院后2天患者自觉身体已无大碍，不听家人劝阻，食生冷水果及肉食，遂致腹痛腹泻不止，泻下稀水样便，病情几日来呈逐渐加重趋势，日泻下10余次，终致卧床不起，遂来我院治疗。入院症见：腹痛腹泻，泻后痛减，发热，神疲乏力，纳差，小便少，舌暗，苔微黄，脉滑数。中医查体：神清，少神，面色苍白，腹部压之痛。查血常规：白细胞：8.17×109/L，NEU%：82.7%，LYM%：7.7%。电解质示：K＋：3.7mmol/L，NA＋：129.1 mmol/L。西医诊为急性胃肠炎。入院后予抗炎、补液及对症治疗。

    证属：食伤脾胃，湿热逗留。

    治法：健脾化湿清热，兼以消食。

    处方：葛根10克，黄芩10克，黄连6克，砂仁6克，苍术10克，木通6克，车前子15克，焦三仙各10克。3剂，中药颗粒剂，日1剂，分早晚2次温开水冲服。

    二诊（12月25日）：泻下3次褐色脓血便后，腹痛稍减，遂停上方。西医予对症治疗后，便血止，仍日泻下10余次，夹有未消化食物，舌暗而红，苔少而黄偏干，脉促。科室会诊后予以下处方：

    处方：黄连6克，黄芩10克，葛根10克，陈皮6克，藿香10克，云苓10克，麦冬10克，苍术10克。3剂，颗粒剂，分早晚二次，温水冲服，日1剂。

    三诊（2010年1月3日会诊）：病情未见好转，仍日泻下10余次，量不多，黄便质稀，夹未消化食物，腹不痛，气喘，面色白，疲软无力，精神很差，几无起床之力。舌暗，少苔，根黄，脉细数结代。查血常规：白细胞：2.14×109/L，血小板：24×109/L。查胸部CT示：考虑两肺特殊类型感染，合并间质纤维化可能，双侧胸腔积液，腹腔积液。今停所有抗生素，仅补液治疗。家属几近绝望，欲放弃治疗。遂请陈师会诊，指导治疗。

    证属：脾虚湿盛，虚中夹实。

    治法：醒脾化湿，升阳止泻。

    处方：葛根30克，车前子20克（包），白芍20克，川连10克，木香10克，藿香10克，石榴皮15克，焦三仙各10克，荷叶10克，甘草10克。3剂，水煎代茶饮，不拘时服，日1剂。

    四诊（2010年1月6日会诊）：腹泻显著减轻，日行2～3次，质稀色黄，面色较前改善，已稍转红润。舌质红，苔黄，舌体较前转润，脉细数。停静脉液体治疗。肝功能示：白蛋白18g/L。上方加菖蒲20克，玉竹15克以滋养胃阴，醒脾化湿。

    另，药膳处方：生姜30克，白蔻15克，肉蔻15克，肉桂10克，大茴10克。鲫鱼一条，挖空内脏，不去鳞。上药与鱼同煮，煮烂喝汤。

    五诊（2010年1月8会诊）：稍有腹胀，大便1日1次，已成形，食量增，精神好转，已能坐起，舌暗红，苔黄少苔，脉细数。

    处方：西洋参15克，炒白术15克，麦冬15克，玉竹15克，赤芍15克，枳壳10克,陈皮6克，甘草6克。3剂，日1剂，水煎服。

    六诊（2010年1月10日会诊）：已无腹胀，大便已成形，纳增，精神转佳，舌苔较前转润，脉细数。查血常规：白细胞：3.78×109/L，血小板：55×109/L。肝功能示：白蛋白28.7g/L。查胸部CT示：胸腹腔积液较前减少。继服五诊处方及药膳方。

    患者于1月11日出院，带中药1周出院。1月18日回访，患者无不适症状，已能适当运动，嘱其注意饮食及冷暖。

    按：患者以腹痛腹泻，泻下稀水样便入院，余予以健脾消食，清热化湿法。患者次日出现脓血便，病情由泄转痢，较前加重，并出现促脉之危候。因患者病情危重，遂请科室会诊，予中药处方仍未见效，故请陈师会诊。

    陈宝贵会诊时患者日泻下10余次，量不多，质黄稀，夹杂未消化食物，气喘，面色白，面色白，疲软无力，精神很差，虚极已见。陈师以大量葛根升阳止泻，以白芍养阴，以川连燥湿止痢，以藿香、荷叶化湿，其中荷叶兼可健脾升阳；以车前子利小便以实大便；以石榴皮涩肠止泻；以甘草调和诸药，且与白芍同用可以腹痛之急。全方有升阳止泻，醒脾化湿之效。患者服药3剂后，腹泻减，面转润。因久泄痢必伤阴，故四诊时陈师于三诊方中加玉竹以增养阴之力；加菖蒲以醒脾化湿。考虑患者大病体虚，原非几日内能改善，故另开药膳方，此方可以补脏虚，升蛋白。五诊时患者已大见好转，因余邪已尽，故用补气养阴兼理气之品加药膳方善后。后随访已痊愈。

    思考本案，自己所开处方与师方思路原有相近之处，为何疗效不佳。回观己方，原病重而药轻，师之方则药专而力猛，掌握了药物最佳配比用量。可见，跟师学习不单是记方治病，而掌握方药的用法用量及量效关系尤为关键也。《内经》谓“陷者举之”，因祛风药性情升浮，故升阳举陷时多择用之。

    此案中用到葛根、藿香二味风药。葛根在方中量大使用可升举清阳，使阳气升则泄泻可止，藿香在方中应用起到醒脾芳香化湿的作用。

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