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  • 王绵之教授治疗儿科疾病经验

  • 来源:环球中医药 作者:樊永平 时间:2014-03-10 10:33:38
  • 核心提示: 国医大师王绵之教授家学渊源,其丰富的临床经验不局限于内科疾病,在儿科疾病方面,其造诣也颇深。上世纪50年代,王绵之教授将其祖传治疗小儿咳喘发热、消化不良的秘方,亲自敬献

        国医大师王绵之教授家学渊源,其丰富的临床经验不局限于内科疾病,在儿科疾病方面,其造诣也颇深。上世纪50年代,王绵之教授将其祖传治疗小儿咳喘发热、消化不良的秘方,亲自敬献给国家,命名为王氏保赤丸。其独特的配方、精妙的制剂工艺、确切的临床疗效,至今享誉海内外。因此,要全面学习和继承王老经验,儿科是其很有特色的一部分。
    1稚阳之体。脾常不足
        王老指出,“历来对小儿有两种理论,一说小儿是纯阳之体,一说小儿是稚阳之体,实际上稚阳二字更恰当些”,因为“小儿的特点是阳气盛,但究竟是稚嫩之体,这个纯阳之体不能理解为是大人的纯阳之体,他这个阳是要保护的”,是嫩阳,但如何保护这个嫩阳,王老认为,不是一味地补阳,“必要的时候可以配阴以制阳,滋阴以很好地使阳生阴长,生机盎然”。
        人体的阳气是人的生命主宰,故非常重要,正如《内经》所说“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰”,所以阳气不能伤,阳生才能阴长。而且阳气“位置要在上,要在它的正常位置。否则清浊相干,阳在阴位,都能使人的寿命夭折”。小儿的阳气更应该得到保护,因为这是小儿的生生之气、生长发育的动力源泉。临床上有人一见到小孩感冒、发热、咽痛,就清热泻火,即“见热治热”,对此,王老告诫,清热泻火可以,但清热太过就伤耗了小儿的阳气,使得小儿的生长机能受到了挫折。往往小儿生下来很好,阳气稍微一折以后体质就差了。临床上小儿后天失调的情况有一部分属于这种情况,就是因为苦寒之药用得太过造成的。有些甚至使用苦寒泻下,“误下以后伤阳”,确切地说会严重损伤孩子的脾胃中阳,因为,小儿脾常不足,脾喜甘喜温喜热,苦寒过度致使小儿的脾阳受损,气血生化乏力,机体失养,因而生长发育迟缓。
    2治病强调王道
    2.1强调王道,着眼于人
        中医不光治病,更是治人,这是王老一再叮嘱的。王老认为,“临床上治疗一个病,要进行认真的思考。从辩证到变成一个方子,不但考虑病情,而且,考虑病因;不但考虑病,更考虑人”。所以,王老着重强调,“治病不要忘记人,用药不要取效一时,反复强调治病必求于本”,此处,王老强调的就是脾胃,就是阳气。王老甚至举例说,判断是否治病治得好,比如发热,不仅仅看谁退热快,还要看退热是否平稳,病人痛苦多少,热退3天后,病人是否乏力,一周后或者三个月内病人是否纳呆不欲食,是否反复感冒发热。简言之,治病退热过程中有否图一时痛快,损伤了正气、损伤了脾胃功能,留下了后患。
    2.2强调王道,健脾扶正
    2.2.1用药宁不及勿太过“中医用中药强调王道,太过不及都是病,不能偏,不到危急的时候,用补药宁使不足,不使有余”。不足尚可追补,有余则伤正气。
    2.2.2扶正目的恢复人体机能针对补益而言,“气虚也好,血虚也好,阴虚也好,阳虚也好,它利用你自身的能力把你扶持起来、恢复起来,把你提高充实起来,而不是说你缺血我就给你血……它要把人的生机、正气,也就是人体正常的生理功能慢慢地恢复过来”。所以,中医治不是止痛的止,即让疾病暂停或控制,而是治疗疾病,即从根本上把疾病消灭,使虚则得补,这个补不是输血,不是蛮补,而是王老强调的恢复人体自己的造血功能;中医治病更不是制病,即制造疾病,旧病痼疾尚未治好,新病接踵而至。对儿科疾病治疗更是如此,强调王道,从脾人手,绝不能损伤小儿的生生之气。
    2.2.3外感可兼扶正对外感,“特别是碰到一些夹湿的流感,或者是感冒,往往吃了大发汗的药以后不行,相反使热度更高,所以用自术,既能健脾,又兼有祛湿的作用,一方面防止大汗出,一方面还通过健脾来祛湿”。在儿科外感处方中使用白术、茯苓就是这个道理。王老治疗儿科外感病时常常加入扶正之品,这一点常常使人不解,为何解表要加扶正,与目前临床常见的治疗小儿感冒发热一派寒凉之品恰恰相反。实际上王老在讲人参败毒饮的时候已经阐述清楚,“如人参败毒饮诸药一共九两半,人参是一两,扶正的药只占了十分之一,十分之九是解表的。方中人参有特殊的作用”,王老指出“人参加在其他不同的药里边,可以加强不同的作用,作为从属地位来用,分量是较小的”,极少的扶正之品,有助于祛邪外出。
    2.2.4健脾预防疰夏在南方,小孩有疰夏的习惯,所谓疰夏,就是到了大热天,由于又热又潮湿,小孩变瘦变黄,吃饭不好,精神差,北方叫苦夏。主要是湿热为病。原因是小儿脾常不足,脾苦湿,湿困脾。王老的治法是“从立夏开始给小儿服用枳术丸一个月,一天服用一次,根据小儿的年龄、疰夏的程度,从3g到6g不等,以一月为基数”,香砂枳术丸更好,服1—3个月。通过健脾理气化湿,达到防治疰夏的目的。
    2.2.5健脾温脾止泻王老认为,“痛泻要方多用在脾胃虚寒,小儿后天失调的也常见到,只要没有停食就可用痛泻要方。或者小儿后天泄泻而有水,大便时喷射状,并不是热,是黄的、稀的,中医认为有风时,也可以用这个方剂,并适当地加用温药,如生姜、炮姜”,以振奋脾阳。“六神散,是由四君子汤加扁豆、黄芪而成,宜于小儿脾气虚而见大便溏泄的”,无风纯虚时使用。同样健脾止泻,两者有别。
    2.2.6运脾亦宜清火泻黄散证多见于小儿消化不良,或者是在病后、后天失调,特别是小儿容易腹泻的,或虽然腹泻好了但脾气没有恢复,都可以使用,这是原来的意思。现在用来治疗脾胃有火,不仅方剂的组成改变了,在用量上也要注意。这里的脾胃有火,是因为脾胃有湿热,在这样的情况下应用,根据湿、热孰轻孰重要注意调整用量,即清热与散火药的比例。避免清热太过、散火不及伤脾。
    2.2.7健脾可以防虫驱虫  对于虫证,王老不但诊断经验独到,如白睛有蓝斑蓝点、下嘴唇黏膜毛刺不平、脸上有白色虫斑,多是虫证的特点。在理论上,王老更有自己的见解,“如果小孩脾胃运化的功能强,虽然感染了虫,他能够排除出去,因此中医治虫强调脾胃调补的重要性,特别是对容易感染虫、脾胃弱的孩子,在治虫以后要给他调补脾胃,比如健脾丸、枳术丸、香砂六君丸,这些都可以给小孩吃,这样可以防止虫再次发生”,王老指出健脾之所以可以治虫,是因为古人无条件认识寄生虫感染途径,认为虫是湿气所生、风气所化,所以,脾一健就没有湿热了,因此设计出治虫的方药,如伐木丸,治疗黄胖病(多见于钩虫病),面色萎黄,浮肿,心悸,气促,肢倦乏力。健脾则生血有源,伐肝预防肝木克脾,虽然不直接杀虫,但通过健脾治疗黄胖病有效。看似有点玄,实践证明有效。
    2.2.8健脾治疗慢惊风“小儿慢惊以及病后喜吐是因为中焦有寒所致,慢惊指长期生病了以后,小孩脾胃虚寒,不喜饮食,致营养不够,久病也可导致脾胃亏虚,饮食不调,没有足够的营养补充身体,同时大便泄泻,泻就伤津,在这个时候,只能用丸药理中丸来治疗,缓和地健脾止泻”。
        上述点点滴滴,无不体现出王老主张王道、重视脾胃的学术思想,这种思想甚至体现在儿科疾病的生活调理之中。比如针对小儿发热,王老指出“要特别注意,小孩体温高得厉害,吃点水果,甚至是冷饮,就将药物发汗作用减弱,甚至全部抵消了,有时病情还加重了,造成了其他的病”,实为经验总结。
       
    3谙熟药性,预防寓治
        王氏保赤丸是王老家传秘方,该药选料精,做功精,丸细小如芥子,可以放在母亲乳头上、奶嘴上直接喂饲患儿,解决了小儿特别是婴幼儿喂药困难,为治疗小儿常见呼吸道和消化道疾病的良药,足见王氏儿科独特的经验。
    3.1小儿汤剂煎法
        比如,针对小儿吃汤药比较困难,王老的经验是“熬的时候先用开水泡,但是要密封,使药味不会丢失,冷过以后,放在火上熬一次,药就可以了,这样煎一次作两次用,药水的
    量减了一半”。看似简单,但没有长期的临床锤炼,总结不出这样的经验。
    3.2糖浆剂不利祛痰
        小儿止咳药常用糖浆剂,目的是让小儿乐于服用。王老指出,“从药来看,都能祛痰止咳,从效果来说,却是止咳而不祛痰,除了配伍与主治证不尽相合外,主要的原因就在糖上,糖太多了,所以糖浆对于祛邪不太合适”,因为糖浆甜而碍脾,影响脾之运化,助湿生痰,所以,虽然临时咳嗽减轻,但是由于痰未去,咳难平。
    3.3  因地制宜采药施治
        学校一名青年助教的女儿,不足3岁,冬天素来咳嗽痰多,又值咳喘发热,西医诊断急性支气管炎、肺炎,儿科用了西药发汗。还注射青霉素消炎。中药方开的是石膏八钱、黄芩五钱、银花、连翘、大青叶等,半夜喘得更加厉害,来找王老诊治。当时药房无人值班,王老就到学校药圃里摘了鲜荆芥、苏叶各二钱,煎服后不久即咳出大量粘白痰,喘也平了,汗出热退。王老指出,该患儿的急性支气管炎、肺炎包括在中医的感冒和咳嗽喘证中,当时西药的发汗与中药不同,发汗力量太猛,一发而过,汗出津伤。该患儿治疗中过于清热,使痰难出,咳喘甚,热难平。可见古人“见热莫清热”并非一概否定“热者寒之”,而要辨清热从何来而后用药。王老能因地制宜,信手拈来,又解决实际问题,既识药又识病,诚是临床大家。
    3.4不图一时之效
        王老曾治一患儿,心下痞,局部高起有形,说明不单有气,还有水,系《金匮要略》“心下坚,大如盘”水气内停之枳术汤证,所以应该用枳术汤,但前医误用了大量开胸顺气之类,一派破气药,开始还见点效,但越治疗越差,小孩日渐消瘦,后来由经王老改用枳术汤再加健脾行气的药,不到一个月就好了。在目前的临床上,由于医生学术不精,或者迎合患者,急功近利,图一时之快,有违治疗的真正目的,造成诸多次生疾病,这样的病例不少。
    3.5区别药性,知其所以然
        王老讲授方剂的时候不只是讲君臣佐使和剂量配比,对方中特殊的药如数家珍。如“葶苈大枣泻肺汤泻肺中的水饮,泻肺中之热,作用比较厉害,所以在用葶苈子的时候,甜葶苈子比苦葶苈子好,苦葶苈子伤人,特别是小孩子,用甜葶苈子比较好些,用量比例大,可以用甘草,或者索性同大枣合在一起用。因为大枣有一个特点,就是除了补气,另外它可以滋脾阴,所以有的地区把它作为补血药物。二药合方泻肺中之热邪,泻肺中之水饮而不伤正”。将苦甜葶苈子区别和如何避免其副作用讲得一清二楚,更突出小孩不要使用苦葶苈,以免损伤阳气。
        又如旋复代赭汤的药性,“因为习惯认为金石药重,药用量都大,但是它要根据辨证来用,过量之后它就能损伤正气。所以有人可以看到,这边嗳气、呕吐、吐涎沫除了,这是代赭石的用法,可是它是一个虚证,一个寒证,所以到后来,胃脘部觉得胀闷气透不过来,同时感觉吃饭没有食欲,这就是用重镇药过度的一个表现”。
        香薷也要掌握用量,“香薷如果配了辛散的药,哪怕是辛凉发散药,发汗的力量会比麻黄还强”,所以应用于小孩要特别注意,误汗伤阳又伤津,诚经验之谈。“南星性燥,经过陈久之后燥烈之性就缓解了,但也有人用牛胆汁同南星粉拌。但有时候牛胆本身不新鲜,所以胆星吃起来是臭的”。“莱菔子这个药比较破气,辛辣之味比较重,而且要炒,炒了以后才能降,生的容易作吐,但不是把痰吐出来,而是恶心,呕吐食物”。“雷丸、使君子这些药比较平和,其中雷丸作为粉吃要注意控制用量,吃多了会吐。使君子不但能杀虫,还能润肠通便。由于使君子本身是甘温的,它还兼有养脾胃的作用。杀虫药里最好的药物,一个是使君子,一个是榧子。用南瓜子、槟榔来杀绦虫,两药必须合起来才能使绦虫脑袋下来,只是身体下来了还不行,因为脑袋在里面还能长”。这些用药选药的细节,充分体现了王老遣药处方的讲究,正如王老自己指出的,“在遣药组方中,要特别注意寓防于治,治病当做到不产生后遗症,也是特别注意的一点”。
    4博采众长。为我所用
        王老记忆力极强,讲课条分缕析,旁征博引,在《方剂学讲稿》中,每一个小插曲、小故事、小附方都能反映出王老的学识的广博,不论是经典方,还是民间验方,不论中医,还是西医,王老研究中医,学习中医,真正做到古为今用,西为中用,为我所用。即使在其年逾八旬以后,还不放过生命科学领域最新的研究信息,跟踪国内外研究动态。王老告诫后学,学习要钻得进去,要采得百花成蜜。又要出得来,不死于书本,不死在古人句下,要在实践中验证提高,始终在悟字上下功夫。他讲过两个小儿少见病,足见其注重积累。一个是小孩的疳积,“疳积的特点是肚子大,脖子细。身材越瘦,头发越疏,而且像草似的一扯就断,脆又枯。用二两猪肉,和布袋丸煮了吃”。“小孩到这个程度,身上干,用肥肉熬汤给小孩洗澡,就是用猪腹部的肥肉。这样小孩可以从皮肤里吸收这些东西,你给他洗了以后,身上没有油,说明他真吸收了,等他好了,身上才有油”,内治外治并用,可谓独特;第二是蟮拱头,“即小孩头上经常生小疮,满头都是,在大暑以前,用癞蛤蟆取它两个后腿,剥皮,用二三个癞蛤蟆即可,像做菜一样炖汤给孩子吃,在夏季暑热时吃一二次,效果特好”。“如果皮破有小口,根据大小,敷上冰硼散,之前把脓液挤出来,把这个药塞进去,用膏药贴上,水流尽就长上了”。看似土法上马,临床行之有效。
    5结语
        王老在《方剂学讲稿》中提到,《景岳全书》有新方八阵、古方八阵,用药如排兵布阵,用药如用兵。讲究王者之师,讲究王道,不强调霸道,这是中医治病的一个特色,也是优势。王老视野之广,功力之深,真正做到大处气势磅礴,小处和风细雨,细致入微,不愧为一代宗师。
     

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