陈世昊临证运用柴胡桂枝汤经验
柴胡桂枝汤见于《伤寒论•辨太阳病脉证并治》第146条：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”由柴胡、桂枝、黄芩、半夏、芍药、生姜、大枣、甘草组成，是小柴胡汤和桂枝汤的合方，用于治疗太阳和少阳的并证。
陈世昊系兰州市名老中医，从事中医临床40余年，积累了丰富的经验。陈老临证法尊仲景，在古方新用方面有很多成功的经验，尤善用柴胡桂枝汤治疗各科疾病，精巧化裁，运用独到。笔者跟随陈老侍诊，有幸聆听教诲，受益匪浅。现结合陈老医案，将其相关临床经验介绍如下。
1慢性胃炎
案例1：患者，男，63岁，农民，2011年1月6日就诊。患者上腹胀痛伴大便色黑3月余，口干，口苦，乏力。2010年11月11日外院胃镜示：慢性萎缩性胃炎，萎缩中度，肠化重度，活动期。现形体消瘦，面色晦黯，舌质淡，苔黄腻，脉细。辨证属肝郁脾虚，气滞血热，治以疏肝解郁、健脾止血。方以柴胡桂枝汤加味：柴胡10 g，桂枝10 g，黄芩10 g，白芍10 gJ法半夏lO g，党参10 g，炙甘草3 g，香附10 g，乌药10 g，紫苏叶10 g，鸡内金10 g，小蓟炭10 g，藕节炭10 g，生姜1g大枣1枚。每日1剂，水煎服。患者服7剂后上腹胀痛大减，黑便消失。守方随证加减治疗1个月后，诸症明显缓解。
按：本案患者辨证属肝郁脾虚，既有阳虚气滞，又有血热妄行，中焦湿热。陈老用柴胡桂枝汤和解少阳、健脾化湿，同时调和营卫、通阳解郁，使气机宣畅，中焦调和。加香附、乌药、紫苏叶，功在宣散郁结之气：小蓟炭、藕节炭凉血止血；鸡内金消食化积。诸药协同，丝丝入扣，故而疗效满意。
2急性阑尾炎
案例2：患者，女，58岁，2010年12月22日初诊。患者述右下腹疼痛2 d，伴恶寒，发热，多汗，失眠。诊见形体消瘦，面色无华，舌质淡，苔白腻，脉细数。麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性。就诊时已查血常规：白细胞10．1×109／LI中性粒细胞85％。西医诊断为急性阑尾炎。中医诊断为肠痈，证属太阳表证，兼有少阳证，气机瘀滞，脾虚湿阻，不通则痛。故治以和解太阳、少阳，兼以理气解郁、清热止痛。方以柴胡桂枝汤加味：柴胡10 g，桂枝10 g，黄芩10 g，白芍lO g，法半夏10 g，党参10 g，炙甘草3 g，香附10 g，乌药10 g，紫苏叶lO g，蒲公英lO g，苍术7g,延胡索10 g，浮小麦30 g，炒酸枣仁10 g，生姜1 g，大枣1枚。7剂，每日1剂，水煎服。
2010年12月29日复诊：腹痛及恶寒、发热消失，大便稀薄，仍多汗，舌苔白腻，脉细。以柴胡桂枝汤减黄芩、白芍。处方：柴胡10 g，桂枝10 g，法半夏10 g，党参10 g，炙甘草3 g，香附10 g，乌药10 g，紫苏叶10 g，蒲公英10 g，苍术7 g，延胡索10 g，浮小麦30 g，木香3 g，生姜1 g，大枣1枚。再进7剂，诸症平复而收功。
按：急性阑尾炎一般在中医门诊较难遇到，大多手术治疗。与多数肠痈患者不同，本案患者实证、热象表现都不明显，虽然寒热错杂，却以虚证为主要特点。陈老不犯“虚虚实实”之戒，以柴胡桂枝汤和解太阳、少阳，香附、乌药、紫苏叶、延胡索理气止痛，苍术健脾化湿，蒲公英清热，浮小麦敛阴止汗。结果应手而瘥，使患者免于手术之苦。
3癫痫外感
案例3：患者，女，38岁，2010年12月25日初诊。患者述2010年8一11月间晕倒3次，曾在省级医院诊断为“癫痫”。既往有乙肝病史(大三阳)5年。就诊前3 d受凉，出现头痛，乏力，恶寒，口苦，口干，恶心，纳差，伴有视物不清。脑电图示轻微异常。眼科诊断为飞蚊症。现舌质淡，苔黄腻，脉细弱。辨证属湿热内郁，兼有外感，太阳、少阳同病。治以和解太阳少阳、疏肝清热化湿。方以柴胡桂枝汤加减：柴胡10 g，桂枝10 g，黄芩10 g，法半夏10 g，党参10 g，炙甘草3 g，决明子10 g，青葙子10 g，蒺藜10 g，牡蛎(先煎)18 g，龙骨(先煎)18 g，鸡血藤10 g，钩藤10 g。7剂，每日1剂，水煎服。
2011年1月8日二诊：诸症减轻，但仍有乏力、恶心、纳差、视物不清，舌苔黄腻，脉浮滑。外感未解，仍用柴胡桂枝汤为主方加减，兼以清热化湿。处方：柴胡lO g，黄芩10 g，桂枝10 g，法半夏10 g，党参10 g，炙甘草3 g，虎杖10 g，白花蛇舌草10 g，决明子10 g，蒺藜10 g，牡蛎(先煎)18 g，龙骨(先煎)18 g，鸡血藤10g钩藤10 g，杨梅1个。再服7剂后诸症大减，外感已除，以养血通络、安神健脾等善后。
按：本案虽是外感病，但患者久患慢性肝炎，更有癫痫、飞蚊症，病机复杂，互相影响。陈老以柴胡桂枝汤外解表证、内和脏腑，疏肝和胃、清热化湿，有提纲挈领、拨乱反正之妙。方中牡蛎、龙骨、鸡血藤、钩藤之用在于平肝安神，防止癫痫复发；决明子、青葙子、蒺藜是陈老治疗目疾的常用药味组合；虎杖、白花蛇舌草、杨梅功在清热解毒利湿、条畅气机。虽方小药轻，效如桴鼓。
4乳腺增生
案例4：患者，女，38岁，2010年12月31日就诊。乳房胀痛3个月。2010年12月30日外院红外电脑乳腺报告示：双乳腺体增生，左乳瘤样增生。自述口苦，口干，畏寒，偶有右上腹胀痛，脉略弦数。辨证为少阳、太阳同病，气滞血瘀，日久经络阻滞，化为有形结节。治以调和少阳太阳、疏肝通络、软坚化结。处方：柴胡lO g，黄芩10 g，桂枝lO g，香附10 g，乌药10 g，紫苏梗10 g，丝瓜络10 g，牛蒡子lO g，路路通10 g，延胡索lO g，荔枝核10 g，杨梅1个。每日l剂，水煎服。7剂后，患者乳房胀痛基本消失。后守方加减治疗1个月后，患者乳房肿块明显减小。
按：本案患者乳房胀痛，但有口苦、口干、畏寒、脉弦数的表现，是病在太阳、少阳的辨证要点。陈老只用柴胡桂枝汤中柴胡、黄芩、桂枝三药，却仍有疏肝通阳、清热化湿之意。香附、乌药、紫苏梗解郁降气；丝瓜络、牛蒡子、路路通、延胡索、荔枝核软坚散结、通络止痛；杨梅止渴和胃。本案理、法、方、药运用合理，故而疗效显著。
5讨论
柴胡桂枝汤方中小柴胡汤攻补兼施，外证得之可以和解少阳，内证得之则疏肝健脾。方中柴胡、黄芩清热化湿；法半夏、生姜化痰降逆；党参、甘草、大枣等甘平药益气养营、扶正健脾，全方共调气机之逆乱。桂枝汤调和阴阳，外证得之调和营卫，内证得之敛阴通阳。方中桂枝发散风寒；芍药收敛营阴；生姜、大枣养正和胃；甘草配桂枝则辛甘化阳，配芍药则酸甘化阴。二方合用，调理枢机，攻补兼施，扶正祛邪，辛散酸敛，辛开苦降，驱寒清热，妙用无穷。有研究表明，柴胡桂枝汤及其加减方治疗共涉及11大类病症系统、38个病症，其中以消化性溃疡、慢性胃炎、外感热病为主。结合陈老的经验，此方在病情复杂、内伤外感纠结、虚实寒热夹杂、枢机不利的病证中有很多使用的机会，运用得当，往往能取得满意的疗效。
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