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  • 方证对应是辨证论治的抓手

  • 来源: 作者: 时间:2019-06-28 15:27:10
  • 核心提示:方证对应始于《伤寒论》,又称方剂辨证、方证辨证,是我们的前辈经过上万年摸索发现的一种独特的诊治方法和疾病辨治思路。辨证论治是中医临床的核心和灵魂,是中医认病、治病最犀

    方证对应始于《伤寒论》,又称方剂辨证、方证辨证,是我们的前辈经过上万年摸索发现的一种独特的诊治方法和疾病辨治思路。辨证论治是中医临床的核心和灵魂,是中医认病、治病最犀利的武器。

    每一位中医生,从一接触中医就开始学习辨证论治,但为什么到了临床,会辨证的医生还是不多?即便辨证论治的过程很完整、很准确,对同一个证,为什么不同的医生可能开出疗效完全不同的方药?如辨证属太阳病的患者,治法当发汗,但发汗的方剂很多,是否任取一种发汗方药即可用之有效呢?为什么实际是不行的?

    为了解答以上疑问,笔者先剖析病、症、证、方、方证、方证状态、方证对应的概念和关系,随后提出,方证对应既是辨证论治的基础阶段,又是辨证论治的高级阶段,方证对应是能把辨证论治落到实处的抓手。

    病、症、证

    疾病是人体生命出现的反映全局抗病特征的表现

    疾病是客观存在的。每一种病都有各自的特殊本质变化,这种特殊本质变化决定了该病的发展、演变全过程,贯穿始终。每一种病的特殊本质变化不会因中西医病名不同而发展各异。每种病以若干相对固定的症状和相应的证候表现出来,如哮喘一般具有“喘息、气短、胸闷和咳嗽”等症状,一般分为外寒内饮证、痰浊阻肺证、风痰阻肺证、痰热壅肺证、肺脾气虚证、肺肾气虚证等证候类型。

    症状是人体正邪交争之时,人体表现出来的反应

    症状里有些是病人自身能感觉到的,如出汗、咳嗽、头痛等,有些是医者通过四诊获得的,如脉浮、脾大、舌淡胖等。症状是人体对病邪的反应。通过症状,医者可判断该个体对某种病邪是如何对付、如何反应的。症状反映人体的抗病趋向,如某人受凉后感冒发热,发热可能是一种应激反应性的发热、是人体抵抗感冒的一种反应,很可能成为治病性的发热。症状是病和证的外在表现。

    证是疾病在演变过程中各阶段的本质反映

    证以某些相关症状表现出来,揭示病所处一定阶段的病因、病位、病性和病势。每种病一般都有几种常见的证候类型。每种证候一般以不同的脉症等一组症状表现出来。

    方、方证、方证状态、方证对应

    方是一种或几种药物的特定组合

    对于每一首方,最重要的是要有明确的应用指征,只要按照该方的应用指征来用药,临床疗效就好,如《伤寒论》《金匮要略》中的经方方剂,配伍严谨、指征明确、疗效可靠,故徐灵胎《兰台轨范·凡例》云:“上古圣人相传之方,所谓经方是也。此乃群方之祖,神妙渊微不可思议”。

    方证是用方的指征和证据

    方为证立,方证主要以患者的外在表现为依据,如:当归四逆汤证“手足厥寒,脉细欲绝”;附子泻心汤证“心下痞,而复恶寒汗出”;大黄黄连泻心汤证“心下痞,按之濡,其脉关上浮”。方证能帮助医者从整体把握病的本质,有利于正确处方用药。

    方证状态是研究方证的时间矢量变化状况

    方证状态是以一种特有的方式,指向绝对病变的存在,是一种最有价值的诊治信息。在疾病的发生发展过程中,方证状态是各种导致健康或导致疾病的各种因素不断汇聚的焦点,是疾病本身的有机组成部分。研究方证状态,可以帮助医者在疾病发展的全过程及不同演变阶段中准确、及时找到方证的位置。

    方证对应是中医临床重要的原则和方法之一

    方证对应又称方证相对、方剂辨证,是中医众多辨证论治思想和方法中的一种,是以方剂的功效及其适应证候范围作为模式来辨识病人的症状,决定病人所见病证的病因、病机和治法方药,是立足于中医临床实践的疾病诊断治疗的思辨方法。

    远在秦汉时期,人们就开始以病症为根据组合汤方,并调整方内药物以适应病情变化。方证对应的思辨方法实际上已泛寓汤方辨证之萌芽于其中,《伤寒论》中进一步发展和完善了汤方辨证。在《伤寒论》397条原方中,有261条是与方证对应有关的内容。虽然在文字表现形式上不同,却都包含方证和汤方两部分内容,如第146条:“伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之”。这种典型的方证对应的条文,成为《伤寒论》辨证内容的主体。

    方证对应是一种组合、更是一种真相。一个医者,在临床治病过程中,越掌握方证对应、就越接近真相、就越不慌张,看病会更踏实、更自信。

    方证对应是能把辨证论治落到实处的抓手

    方证对应法是中医学经典中蕴藏的一种独特的疾病辨治思路和模式。方证对应是使方药与疾病病因、病机、症状、体征相契合的思维过程,直接反映病证与方药之间的对应关系,思维过程简洁、具体、明确,方证浑然一体。

    乌梅丸方证对应

    经方大家胡希恕提出方证是六经八纲辨证的继续,亦即辨证的尖端。医学的最高境界和终极目标就是要对各种疾病能找到特异性的治疗方法,即特效药。张仲景基于大量临床实践经验,运用辨方证的思想,使方证对应成为治疗各种疾病的有效手段。《伤寒论》载方113首,绝大部分记载格式相同,即前面是证,后面是方,证方相连,方证同条。临床用好一首经方可以治疗很多种疾病,核心就是方证对应。《伤寒论》第338条:“蛔厥者,乌梅丸主之。又主久利方。”根据条文,乌梅丸主要用于蛔厥和久利患者。临床中,辨证论治结合方证对应,该方不仅用于治疗虫证和久利,还可成为干咳、哮喘、三叉神经痛、失眠、肢麻、高血压、糖尿病、腹痛、更年期、荨麻疹等多种疾病的特效方,只要辨证为上热下寒、寒热错杂证,广泛应用于内、外、妇、儿、皮肤及五官科。刘芳在《乌梅丸现代主治病证的研究》中曾对乌梅丸类方主治病证进行了总结,该研究选取1958~2009年医药类期刊中的中医药临床治疗报道,以“乌梅丸”为主题词进行检索,确定纳入标准为:①《伤寒论》中的乌梅丸原方;②以原方为基础的加减方。结果发现,符合标准的文章205篇,病案354例。共涉及58种中医病名,75种西医病名,覆盖多个系统。根据《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》第328,“厥阴病欲解时,丑至卯上”。顾植山教授提出,丑时至卯时正值阴气将尽,阳气初生,故厥阴病在丑时至卯时若“得天气之助”,可邪退正复,“值旺时而解”则病愈,反之,则疾病不能向愈。观察胡希恕、黄煌、顾植山等医家医案,但见在下半夜丑时至卯时出现相关症状或症状加重者,多考虑乌梅丸,若有口干、四肢厥冷等阴阳失调、寒热错杂之症,用之更能奏效。这进一步拓展了乌梅丸的应用范围。

    笔者根据原文,结合多年临床,总结乌梅丸的方证为:患者形体多消瘦,平素多畏寒,或头面部怕热、下肢及足冰凉;常伴头痛头晕、咳嗽、头皮痒、耳朵流水、眼睛干涩、白内障等头面部表现;有呕吐、泛酸、胃痛、胃胀症状,尤其易夜晚加重;失眠;宫颈糜烂、宫颈恶性病变、黄带、尿路感染、下肢皮肤瘙痒、腹痛腹泻等表现;舌尖红、舌苔黄腻或白腻,或者舌光红少苔,左关脉弱,沉弱、或沉细弱、或沉弦而弱。

    乌梅丸证治验案

    笔者曾用乌梅丸治疗一例胃癌术后患者,女,92岁,慢性萎缩性胃炎40余年,慢性支气管炎30余年,类风湿性关节炎23年,22年前胃癌手术,术后未予放疗、化疗,因返酸、呕吐、胃胀,诊断为:胃癌术后反流征。多年来一直中药、西药治疗,但病情时好时坏,尤其是返酸、呕吐发作非常频繁,每年总因慢支发作伴发肺部感染,引发呕吐、返酸,需住院多次。患者形体消瘦、形寒怕冷;首诊因受凉后返酸、呕吐明显,尤其在夜晚11点至凌晨2点最为严重;胃胀、胃寒、纳差、失眠;大便稀溏,大便一日2~3次,大便味重,大便时有失禁;尿黄、尿次频、尿量不多;口干口苦明显,饮水较多,但多饮后胃胀加重;两耳常年流黄水;急躁易怒、耳鸣时作;两手关节疼痛多年、经常夜晚痛醒,双足冰凉多年,双下肢易浮肿;脉弦滑、重按无力,左关脉弱;舌质光红少苔、舌体稍胖、舌面裂纹明显,口唇红。查看既往诊治方案,多用温中健脾、清肝泻火、降逆止呕之法,处方左金丸、半夏泻心汤、参苓白术散等,一般总能有所改善,但病情极易复发,稍有受凉或劳累后,每于夜晚会出现呕吐、返酸的症状。

    笔者辨证为中焦虚寒,首诊用旋覆代赭汤合参苓白术散。患者服药后呕吐、反酸很快缓解,口干口苦减轻,以该方药维持治疗一段时间,胃胀、胃寒、纳差、失眠等也有缓解,但全身其他症状总有减而不净之感,尤其是两耳仍流黄水,胃怕冷,稍受凉后呕吐、返酸发作,仍双足冰凉、双手关节疼痛。

    后调整中药处方,以乌梅丸原方加黄芩。方药:乌梅30克,黄连10克,黄柏10克,黄芩10克,当归10克,生晒参10克,细辛5克,花椒7克,干姜10克,附子10克,桂枝15克。7剂。患者服后,诸证大减,耳朵流黄水慢慢好转,最后消失;多年耳鸣消失;呕吐、返酸几乎完全消失;两手关节疼痛及双下肢浮肿均好转。又以原方巩固2周,患者周身几乎没有不适,故停药。后偶因季节交替或、受凉劳累后出现呕吐、返酸再发作,来门诊求治,笔者仍以乌梅丸原方,总能即刻取效。从首诊至今,患者未再住院治疗。患者及家属都不胜感激,九十岁高寿之时,发来照片,患者精神矍铄、红光满面。此案证实了辨证论治结合方证对应能更好发挥中医整体辨证、整体治疗的优势。

    小柴胡汤方证对应

    《伤寒论》第37条:“太阳病,十日已去,脉浮细而嗜卧者,外已解也,设胸满而胁痛者,与小柴胡汤”;96条:“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦,喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之”;97条:“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,藏府相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之”,以及第99条、144条、229条、231条、265条、379条、394条,勾画出了小柴胡汤的方证:患者正气不足,困倦无力,嗜卧,往来寒热、呕而发热、身热恶风、头痛发热、伤寒瘥后更发热、发潮热、热入血室,胸胁苦满、从胃到肠结气不舒,嘿嘿不欲饮食,心烦,喜呕,脉浮细,腹上角多为锐角,身体两侧症状较多,舌红、边尖红多见,舌苔薄,脉浮细或弦细。临床中,辨证论治结合方证对应,小柴胡汤用于治疗呼吸系统、消化系统、心血管系统、妇科、肿瘤科、皮肤科等多种疾病,都能取得好的疗效。北京中医药大学肖相如教授提出:往来寒热者,小柴胡汤主之;呕而发热者,小柴胡汤主之;正气不足的发热,小柴胡汤主之;慢性肾衰发烧者,小柴胡汤主之;慢性尿感发烧者,小柴胡汤合导赤散主之。

    小柴胡汤方证

    笔者近日诊治一60岁男性难治性湿疹患者,根据其湿疹部位以头颈部两侧为主、急躁易怒、疲劳乏力、夜寐差、大便干结、舌红苔薄、脉弦细,腹上角为锐角,方证对应,确定辨证的大方向,首诊用小柴胡汤合大黄泻心汤,加红花活血祛风,加白鲜皮、乌梢蛇清热祛风止痒,同时配合祛风止痒的外洗中药,多年顽疾,仅来两诊,应手而愈。辨证论治结合方证对应,确能发挥中医神奇疗效。

    方证对应是临床思维的再升华

    人体生理、病理状态是不断动态发展变化的过程,而这个过程对应着不同的方证状态,即每一种疾病在其发生、发展的过程中,都对应有许多个方证状态。方证对应就是辨明一个个方证状态,即在每一个疾病的时间矢量变化状况中,疾病动态发展的矢量变化状况与方证的矢量变化状况正好相契合。在对每一个患者的诊治过程中,医者通过四诊的手段,利用方证的概念,多维辨证、反复辨证,使方证状态的内涵不断加深、外延不断缩小,直至认定某一具体方证以及某一方证的加减,即方证对应,找到针对该患者此次就诊的最有效方药。可见,方证对应是临床思维的再升华,方证对应是能把辨证论治落到实处的抓手。

    医学面对的是千姿百态的人和千变万化的病,决定着中医临证看病的复杂性和交错性。由于医学的复杂性,历代医家创立了六经辨证、脏腑辨证、三焦辨证、卫气营血辨证、方剂辨证等不同的辨证论治方法,从不同角度、以不同的框架来辨识千姿百态的人和千变万化的病。不论辨证论治还是方证对应,最后目标都是治愈患者的疾病。方证对应是历代医家所用的主要辨证方法之一,也是人们在使用复方治病以后最早采用的辨证方法之一。另外,从临床医学角度来讲,不论哪一种辨证方法,最终都要落实到选方遣药——论治这一步,即都要进行方剂辨证。方证对应是《伤寒论》中一种独特的疾病辨治思维方法,千百年来,这种思维方法在临床中、不断指导着中医对各种疾病的有效诊治。南京中医药大学黄煌教授提出,方证对应是中医的基本功,方证对应的研究是实现中医现代化阶段性目标的必要途径,具有极大的现实意义,应当引起中医界的重视。

     

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