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  • 史锁芳--运用五运六气救治危急重症有奇功

  • 来源: 作者: 时间:2019-04-27 16:23:30
  • 核心提示:肺部大咯血案史锁芳 江苏省中医院黄某,男,67岁,支气管扩张伴咯血病史,因“反复大咯血3天”于2018年3月12日收住入院,每日出血量超过500毫升,急诊查胸部增强CT+主动脉CTA

    肺部大咯血案

    史锁芳 江苏省中医院

    黄某,男,67岁,支气管扩张伴咯血病史,因“反复大咯血3天”于2018年3月12日收住入院,每日出血量超过500毫升,急诊查胸部增强CT+主动脉CTA提示:两肺多发感染,肺气肿伴肺大泡,两上肺陈旧性肺结核,两下肺钙化灶,予抗感染、止血等急诊对症处理后仍咯血不止,遂行“支气管动脉栓塞术”,术后仍反复咯血,每次70~100毫升,13日再次行“支气管动脉栓塞术”,术后仍间断咯血,15日求治于中医。

    诊见:23点自觉燥热,随即开始咯血,至2~4点连续咯血数次,偶有胸闷心慌,时有咽痒,咳嗽,口苦口干,纳差,大便干,面红,舌偏红苔薄微黄干,脉细浮滑数。

    处方一为司天麦门冬汤合审平汤:麦冬90克,紫菀10克,桑白皮15克,法半夏10克,淡竹叶15克,白芷10克,潞党参10克,钟乳石10克(先煎),天冬30克,山茱萸10克,白术10克,白芍10克,炙远志10克,紫檀10克,炙甘草5克,生姜3克,红枣10克。2剂。每剂分早饭后、午饭后各服用1次,每次量约150毫升。

    处方二为黄连阿胶鸡子黄汤合乌梅丸加味:川连9克,炒黄芩10克,白芍15克,阿胶珠15克,乌梅60克,细辛3克,肉桂3克(后下),炒黄柏10克,炒当归10克,潞党参10克,花椒3克,干姜3克,制附片3克(先煎),白薇15克,百合20克,侧柏叶20克,鸡子黄1个(自备,冲服)。2剂。每剂亦分2次服,晚饭后、睡前各服用150毫升。

    16日查房,诉当晚服用中药后一夜安寐,未发燥热,也没有咯血。但患者于16日17时起又觉燥热,有少量间断咯血,19点42分至21点间又咯血数次,量约300毫升。暂停夜间服药,在上处方一基础上合用白虎汤和小承气汤,加了生石膏30克(先煎),知母10克,枳壳10克,厚朴15克,大黄10克(后下),水牛角90克(先煎)。2剂。急煎,早晚各服1次,每次150毫升。

    17日查房,患者诉昨晚未再咯血,稍有咳嗽咳痰,痰黄略有少量暗红色血块,时有呃逆,稍有胸闷、烦躁、口渴、咽痒,胃纳可,精神转好,解稀便5次。咯血得控,给予竹叶石膏汤、橘皮竹茹汤等调养,观察6天,病情稳定出院。

    按:本案属大咯血重症急症,开始经西药抗炎、止血及“支气管动脉栓塞”术均无法有效控制。中医据戊戌火运之年,咯血时正处于“二之气”(客气阳明燥金、主气少阴君火),结合患者临床征象,予麦门冬汤合审平汤抑火救金。又因患者于23点后及2~4点燥热出血,时间上属少阴和厥阴欲解时,故于夜间加服黄连阿胶鸡子黄汤合乌梅丸方,因顺势调治,肺燥得缓,咯血亦止。第二天转变为下午及傍晚燥热、咯血,已属阳明欲解时,病变由阴转阳,果断变法,加入主阳明的白虎汤和小承气汤,患者咯血之症获除。本案启示,虽为大咯血重症,恰当运用运气思维指导,可以做到“效如桴鼓”。

    昏迷无尿案

    倪君 江苏省江阴市青阳医院

    黄某,女,1945年9月1日出生。2018年7月底开始出现间歇性发热,8月1日凌晨,因过量服用艾司唑仑后摔倒,当时神志不清,急诊送入我院。患者既往有糖尿病、高血压、冠心病史,行冠状支架植入。入院后经吸氧、抗感染等治疗,神志转清,但左足第五趾坏死,较多脓性渗液,局部疼痛剧烈,反复高热,体温波动在38℃左右。至8月8日患者拒绝进食,出现无尿,全身水肿,尤以双下肢为甚,呼吸急促,腹膨隆,叩诊呈鼓音;查血象:WBC15.18×109/L;肾功能:尿素氮36.66mmol/L,肌酐679umol/L,血钾6.82mmol/L;心电图示ST段改变;CT示:心包积液,两侧胸腔积液,双肾萎缩。速尿用至200毫克并微泵24小时维持至9日仍无尿,患者已呈昏迷状,家属要求请中医会诊。参照龙砂医学流派主要传承人、山东临沂市人民医院李玲主任指导胡淑占医师救治一严重心衰肠麻痹案(见本版),予以戊戌年的司天麦冬汤合静顺汤再加小承气方。

    处方:剖麦冬140克,法半夏10克,香白芷10克,野西洋参40克,生姜片10克,大红枣10克,炙紫菀15克,炒甘草30克,淡竹叶10克,桑白皮12克,制附子60克(先煎3小时),宣木瓜20克,怀牛膝15克,云茯苓20克,净萸肉30克,诃子肉10克,西防风10克,炒枳实30克,制川军30克(后下),川厚朴30克,炒当归10克。当晚通过鼻饲服药1剂,嘱停用一切西药。

    10日,患者体温恢复正常,精神好转,24小时尿量1355毫升,至11日尿量已达2750毫升;鼻饲流质约1960毫升。13日,双下肢水肿消退,复查肾功能:尿素氮12.21mmol/L,肌酐181umol/L,血钾3.34mmol/L。15日拔除鼻饲管,自主流质饮食,保留导尿引出尿量3500毫升。复查CT:心包和胸腔积液消失;左下肢疼痛口服止痛片已能缓解。通过中医中药康复治疗,于9月底出院。

    按:患者持续高热不退为火象,是年戊戌,故用了针对戊年火运太过的麦冬汤。患者全身浮肿,脉极沉细,考虑为大量使用抗生素损伤了阳气,又值戌年太阳寒水司天,故配用了该年的司天方静顺汤加西洋参,并重用附子回阳救逆。又因患者昏迷,二便不通,急需通下而加入了小承气汤。三方合用,使病人转危为安,彰显了司天方在临床急危重病应用上的重要作用。

    多脏器衰竭亡阳绝汗案

    张丽 解放军230医院

    张某,1949年12月12日出生。既往有高血压、糖尿病、房颤病史。2018年11月6日因心梗入院,予溶栓治疗,11月7日出现脑梗,后来出现脑出血、房颤,经治疗好转,于12月8日出院。出院1天后自觉感冒发热咳嗽,下肢浮肿,于12月10日再次入院,经西医治疗体温降至正常,下肢浮肿消失,胸腔积液减少,但至13日觉胸闷气短,身冷,上半身尤甚,前胸及后背冰冷感,急请中医科会诊。笔者于12月14日凌晨被请去会诊,患者刻下体温36℃,上半身冷汗出,触诊皮肤潮湿,虽用厚被覆盖加三个热水袋取暖,摸其双下肢仍冰冷,咳嗽无痰,口干不欲饮,舌质紫红,舌尖红,舌中根部厚腻苔略黄而干有裂纹,舌下静脉紫暗较著,左手寸、尺脉俱沉弱,关脉浮大,右手脉略好,病人时昏睡、时苏醒。笔者认为此患者病情危急,遂于清晨6点在全国龙砂微信群上求援,引起了大家的关注,至7点有龙砂医学流派弟子推荐了顾植山教授在安徽救治一重症老年病人用过的处方如下:剖麦冬100克,熟附片60克(先煎3小时),野山参1克(另炖,兑服),炙紫菀15克,法半夏10克,宣木瓜20克,云茯苓10克,净萸肉30克,炮干姜15克,诃子肉6克,西防风10克,江枳实20克,川厚朴20克,熟川军(后下)10克,西当归15克,桑白皮15克,赤白芍各15克。水煎分2次服。

    患者于当天下午服药约1小时后冷汗消失,微微温汗;两个半小时后,皮肤及四肢有温热感,汗退皮肤干爽,颜面由白转红润,说话由少气懒言转为微笑应答,可握手致意,并且出现饥饿感,不需用热水袋取暖,原来裹着棉被出冷汗,肩部怕冷,此时被子已经正常盖至胸部,左手关脉不再浮大,厚腻舌苔明显变薄。

    12月15日,患者原方按前服法再进,精神、食欲好转,冷汗消失,皮肤干爽,全身温热感,面色红润,有饥饿感,左手浮大之关脉消失,仅尺脉弱,寸关脉平和,右手尺脉恢复,厚腻舌苔消失,舌质淡红苔薄白有裂纹。患者出现一日内排稀便5次故减熟川军,1剂药分4次服2天,后予4剂巩固治疗。

    12月16日,患者自我感觉良好,双手三部脉均恢复正常,二便正常。

    12月27日患者病愈出院,随访至今身体康健。

    严重心衰肠麻痹案

    胡淑占 山东省济宁市金乡县化雨镇卫生院

    患者,男,1933年11月出生。2018年7月26日,笔者在外地,家属电话求治,诉病情如下:因全身水肿,心衰,肠麻痹入院,予强心利尿等措施病情未能缓解,且渐加重,住进重症监护室,已下病危通知。刻下:全身水肿,腹胀严重,伴有腹痛,无大便(平素大便稀),已2天未进食,呃逆,不排气,亦无肠蠕动,检查有少量心包积液,胸腔积液,咳痰带血丝,神志尚清,舌、脉家属无法提供。笔者当即请教了临沂市人民医院中医科李玲主任,李玲指导拟方如下。

    处方:麦冬140克,炙紫菀10克,清半夏10克,炙甘草30克,西洋参30克,熟附子60克(先煎3小时),宣木瓜10克,怀牛膝15克,云茯苓10克,净萸肉30克,淡干姜15克,诃子肉10克,西防风10克,江枳实30克,川厚朴30克,生川军20(后下)克,西当归10克,桑白皮10克,赤芍30克。1剂。

    当天晚上,医院见病情危重,催其家属将病人拉回家中,准备后事。到家后,才开始给病人服中药,服药半剂后,即有排气,排出大便后腹胀腹疼明显减轻。1剂服完,全身水肿即消,病情趋平稳,第三天已能进少量米粥、面条和蛋糕等食物。数日后随访,仅有轻微胸闷腹胀。

    按:上方乃司天麦门冬汤、静顺汤与小承气汤的合方。患者就诊时间为戊戌年,岁火太过,炎暑流行,肺金受邪,故咳痰带血,司天麦冬汤可抑火救金。根据患者平素便溏,可判断脾土不足,就诊时太阳寒水司天,阳气不令而致水肿,该年的司天方静顺汤有温阳利水之功,重用附子和西洋参,可助回阳救逆而治心衰。肠麻痹二便不通,急需通下而与小承气汤三方合用,使患者阳明降,腑气通,心阳复,水肿消,胃纳开,转危为安。

    高龄多脏器衰竭危重案

    初展 天津市武清区中医医院

    笔者近半年赴龙砂医学流派研究所跟随顾植山教授进修,亲历其两次救治一位95岁高龄多脏器衰竭患者使之转危为安的全过程,兹简要报告如下。

    王某,男,1924年2月出生,离休老干部。有冠心病、心绞痛、心衰、脑梗、血黏度高等病史。患者于2018年12月1日凌晨1点突发胸闷难受,入医院急诊,诊断为“慢性心衰急性发作”。第二天家属微信向顾老师求治,顾老师处方乌梅丸汤:淡附片60克(先煎2小时以上),川桂枝10克,淡干姜10克,制乌梅30克,北细辛6克,西当归10克,炒黄连8克(后下),川椒3克,林下参10克(另炖),炒黄柏6克。睡前服。

    12月4日,家属告知,服乌梅丸汤后患者可夜夜安睡,夜间未再发病。患者入院后经西医给予强心、利尿、抗感染等治疗,虽心率、血压得以控制,但出现周身乏力,纳差,大便难(3日未解大便),肛注开塞露后排出黄色软便,腹胀较剧,故调整处方如下:剖麦冬100克,炙紫菀15克,法半夏10克,炒甘草30克,林下参3克(另炖),淡附片60克(先煎3小时),宣木瓜20克,云茯苓10克,净萸肉30克,炮干姜15克,诃子肉6克,西防风10克,江枳实20克,川厚朴20克,熟川军10克(后下),西当归15克,桑白皮15克,赤白芍各15克,野山参0.5克(另煎)。2剂。

    12月6日,其子女微信反馈称麦冬汤奇效,才服半剂药,患者第二天晨起6时即主动下床解大便,黄色成条,量为正常人一日量,神志胃口明显好转。

    2019年1月7日患者家属微信告知,患者在医院发生感染,高烧近40度,用西药退烧。9号早晨护工告急,说病人“大便一直顺着肛门往外流”,小便不通,导尿有血尿,腹胀厉害,呻吟一夜。病人家属遂请顾老师会诊。上午10点,笔者随顾老师去医院病房,见病人处昏睡状态,腹胀如鼓,体温38.5度,舌红苔薄白,脉数偏弦。

    处方:于术30克,川厚朴20克,法半夏10克,小青皮10克,炙甘草6克,广藿香6克,川桂枝10克,炮干姜10克,野山参1克(另炖)。

    1月12日晨家属微信:“上方用完两剂,患者退烧,进食进水量增加,精神好转,血压正常,心率偏快,已停用西药、止泻药,前晚到昨晚一天两次稀便。”

    1月15日家属微信:“上方共用完五剂,患者身体、精神进一步好转,血压正常,心率减缓。”发来照片患者已能下床坐椅子上。

    顾老师嘱将上方于术改为炒白术15克,减厚朴为10克。

    1月17日家属微信:“家父服肠胃方7剂,大便恢复正常为1日1次,今晨最好,成形、成条、多段。”“血压正常,心率从每分钟80次升到90至100次。”“血液检测指标总体恢复,基本无黄痰,但喉头似总有黏痰咳不出,咳出的为透明黏丝痰。”

    处方:整生枣仁20克(先煎),诃子肉6克,法半夏10克,炒枳实10克,云茯苓10克,青皮5克,陈皮5克,炮干姜10克,炒甘草10克,北五味子10克,大红枣10克(擘),无胆巴附片30克(先煎3小时),野山参0.5克、林下参5克(另炖)。

    三天后附子加量至60克并加炙远志30克共先煎3小时。

    1月24日家属微信:“服敷和汤加参附汤后,睡眠好转,晨昏颠倒在逐步改变,胃口好,大便成形。”“参附汤很灵,家父心率已降到每分钟93次,晚上可以舒服地入睡”。

    2月4号微信:“父亲经您的精心诊治,出院回家过年,情况稳定。”并附来患者自主行走的视频。

    按:患者第一次发病时间为凌晨1点,六经病欲解时中属于厥阴病欲解时,选用厥阴病代表方乌梅丸汤稳住厥阴之气,继服当年司天麦冬汤、静顺汤加小承气的合方,使心衰重症得以缓解。

    第二次,患者因住院交叉感染发高烧并严重腹胀,泄泻无度,时在戊戌终之气,太阴湿土在泉,气候阴雨明显,又将进入己年,顾老师果断采用了己年针对土运的白术厚朴汤调治脾胃功能。

    太阳寒水与厥阴风木交接之际,再予重剂参附汤合司天敷和汤获效。

    脑出血后昏迷发热案

    郭香云 山东省兖矿新里程总医院

    韦某,女,1954年12月5日出生。2018年12月3日初诊。患者2月前曾大面积脑出血,行手术治疗,术后一直昏迷不醒伴反复发热,咳嗽,痰多,气管切开处经常有痰液,双手及下肢水肿。家属要求停用西药,请笔者用中药治疗。时见患者昏迷,体温37.7℃,心率96次/分,血压146/74mmHg,因牙关紧闭未能见舌象,鼻饲,大便日4~5次,导尿袋尿液色黄,脉左弦滑,右浮数。予司天麦冬汤加味。

    处方:剖麦冬30克,桑白皮15克,云茯苓15克,西洋参20克,紫菀10克,白芷10克,清半夏12克,淡竹叶10克,赤芍药15克,石菖蒲12克,炙远志10克,旋覆花12克(包煎),宣木瓜15克,大红枣15克(擘),炙甘草10克,3剂。

    8日复诊:患者诉服药后第二天体温即降至正常。刻下水肿消,痰亦明显减少,左眼已能完全睁开,可喜的是呼之有应,目光有神,可张口看到舌象:舌淡红,苔前剥脱中厚腻,唇干。脉左弦略滑,右脉弱,关小弦。二便如前,遂将上方麦冬增至60克,并加枳壳6克,炮姜10克,五味子10克,诃子肉6克,净萸肉15克,党参15克,续服3剂。

    随访至17日,体温一直正常,上方加制附子20克(先煎),车前子20克(包煎),人参3克(另炖),续服3剂后出院。

    按:患者为老年女性,病发于戊戌年值岁运太徵火运太过。五之气少阴君火加临阳明燥金,肺金受邪,予司天麦冬汤抑火救金并结合辨证加石菖蒲、远志、旋覆花化痰开窍,一剂辄热退,且昏迷苏醒。二诊时以其脉仍弦,右脉弱,大便溏泄,依据客气太阴湿土、客运少角风木而结合敷和汤扶土抑木。三诊时,患者渐康复,结合司天静顺汤善后。

     
     

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