朱丹平:分析脉象判断病机变化

脉象是表象，无论表现如何复杂，其内部必然有固定的规律，此即为脉理。

阴阳思维贯穿于脉诊始终

“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也”（《素问·阴阳应象大论》）。治病求本，本在阴阳，这是主张诊治疾病以明于疾病的阴阳变化为根本。“善诊者，察色按脉，先别阴阳”（《素问·阴阳应象大论》）。

“脉者，阴阳之气也”（清代黄琳《脉确》）。阴阳对立统一是脉变基本规律，反映到思维意识上，应成为探讨、认知一切脉变的基本方法。《张西俭脉论脉案集》中有较多文字阐述脉变阴阳即源于此。

根据脉象变化探知机体内在改变

识脉第一步是辨形态，第二步是脉象分析，要从脉象的变化探知机体内在的改变。临床切知脉象后，一定要问为什么产生这种脉象变化，三部九候脉象变化之间存在什么相关性，从中找到答案。如：尺部沉实有力的脉象产生机制为中下焦气热聚结，阳明腑结、阳明郁热、膀胱瘀热、下焦毒瘀、湿滞互结、肝胃郁火的症状均可有此脉象。

以病机变化为脉诊分析的归结

何为脉理？脉象之内在的理由，在中医学范畴中非病机莫属，脉象分析的目的就在于弄明白为何产生这些脉象。我们无法用现有的现代理化指标去说明，是因为脉象与现代医学指标所指示的病理性结构变化之间并无直接的联系。病机是指疾病发生、发展、变化及其结局的机理，从脉诊中得到的结论即是相关的病机变化，称之为“脉象应机”。从“脉象主病”改变为“脉象应机”，相关的脉象分析模式即“析脉知机”。“析脉知机”是历史上在医疗实践中出现的脉诊模式。如：《诊宗三昧·师传三十二则》曰：“浮为经络肌表之应，良由邪袭三阳经中，鼓搏脉气于外，所以应指浮满……病久而脉反浮者，此中气亏乏，不能内守，反见虚痞之兆。”这段阐述对浮脉的分析结果落实在病机上，言明表证浮脉是由外邪刺激，人身经气向肌表经络鼓搏所致，而久虚之浮脉是因为中虚不能摄气，虚气外浮所致。这两种浮脉都存在气机向肌表行走的机制，但若不以病症证为根，而只把握“浮脉主表”，则易流于形式，而未分析清楚脉象所传递疾病的本质信息。

张某，女，61岁，两手脉象为前台阶形，寸关较浮，尺部沉，形成落差。左寸关浮滑数，右寸关郁滑数，两尺沉，重按有力。

前台阶反映体内气机有向上、向表的运动趋势。其中左寸、关脉气轻扬的表现可能因外感风热或头面风火影响气机所致。右寸关上抬但郁、滑而数，反映机体存在含郁束之性的阳性的、向上的气机运动，可能是肝、胃、肺郁热、郁火。询病史，患者诉因外出受寒而感冒，鼻塞、咽干痛、咳嗽、头昏胀、心烦。素有高血压及阳盛火旺病史，饮食稍有不慎即头面发疮、面热、心烦、头昏。根据脉象分析和病史，最终诊断此患者为风热上行，肝胃阳旺火郁。

以气机变化为脉理的基本内容

寸口，手腕前一段桡动脉。体内气血变化皆参与脉象的成因，但历代文献各有阐述重点。清代黄宫绣《脉理求真·卷二》曰：“脉为血脉，百骸贯通，大会之地，寸口朝宗。”清代费伯雄《医醇賸义·晋卿脉法》曰：“脉乃命脉，气血统宗，气能帅血，气行血从。”黄宫绣的论述侧重于血，费伯雄的论述侧重于气。

笔者据自身的体验，寸口脉象和气的变化关系最密切。“寸口者，气口也”，人体内气机的升降浮沉盛衰聚散都会在脉象上有反映。气变包括气化，气化在脉象上的反映，也必须通过气机的变化而展现。脉象形成的机理主要是气机的变化，知此乃可知脉。笔者体会，脉象是气机运动最灵敏的窗口，懂得脉气和脉理，也就能真正体验到人身气机的变化。

以高血压病肝（胃）气郁阳强的脉变三阶段为例：脉气位于中下位，弦滑有力，不细，关尺或尺部重按尤厚重有力。

第一阶段：肝郁甚，阳强而内收。脉气沉细弦数，刚而不柔，关尺或尺部尤有力。

第二阶段：肝郁阳亢。在关尺或尺部重按有力的基础上，①寸部脉象浮亢气扬或形成气团。②脉气自浮达沉，弦亢滑数，脉幅高大。③寸关浮滑气盛，尺部沉弦郁数。

以上分析结论反映了同为肝气郁强，但气机活动各有特点，故针对不同阶段可采取疏肝抑阳、疏肝畅气兼抑阳、平肝息风三种不同治法。

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