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  • 张英栋--从银屑病治疗体悟中医传承与创新

  • 来源: 作者: 时间:2017-06-26 15:44:22
  • 核心提示:《中医药发展战略规划纲要(2016-2030年)》提出要“扎实推进中医药继承”,尤其是“加强中医药理论方法继承”,“着力推进中医药创新”。山西中医

    《中医药发展战略规划纲要(2016-2030年)》提出要“扎实推进中医药继承”,尤其是“加强中医药理论方法继承”,“着力推进中医药创新”。山西中医药大学中西医结合医院张英栋在探求银屑病的中医治疗过程中,精研经典,创新性地提出“广汗”疗法,创建“纯中医病房”,疗效显著。这一切都来源于他扎实的中医理论功底,正如他在文中所说“传承是根、是本、是源,创新是枝叶、是花、是果。根深才能叶茂”。他“不以新为目的”去创新,以中医药理论方法的继承为本,把根扎稳、扎实,给中医药如何传承创新以启示。

    作者简介

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    张英栋,1974年1月出生,毕业于山西中医学院(今山西中医药大学)中医系,现为山西中医药大学中西医结合医院广汗法研究室主任。致力经典临床,“理法方药量用”并重探索“广汗法”,创立“时人病症”辨治框架;围绕邪正与气机,开发出较为完善的儿童银屑病“长久健康”方案。近年有文章300余篇、学术专著5部问世。

    在人与天地更容易沟通的古代,在东方西方,几乎同时出现了一个“爱智慧”的时代,被称为“轴心时代”。那个时代的智慧可以被超越吗?还是只需要被充实?中医传承与创新的问题,与此类似。

    喜欢读刘明武先生的书,这些书让我学着以天地的视角看待人,学着以东方科学的视角来看待当今的中医;喜欢读《易中天中华史》,虽然读得不多,但是我记住了“文明的意志和中华的位置”,进而思考中医的位置,和今日中医的责任。

    在26年的中医学习中,中医智慧似乎总是离我又远又近。经常已经觉得真理在手了,再前进一点,突然发现又归零。“入之愈深,其进愈难,而其见愈奇。”(语出王安石《游褒禅山记》)

    在一次次重新开始的思考中,在一次次抽丝剥茧的学习里,迷上中医,爱上中医。

    智慧是形而上的,规律是形而下的。智慧需要做减法,规律需要做加法。无穷的规律里面,有幸发现一二,想通一二,用懂一二,竟然解决了之前很难解决的问题。

    有限的学习中,经历了迷惑、亢奋、激越、沉静……脑海中经常会只剩下两个字:敬畏——敬畏天地,敬畏生命,敬畏健康,敬畏疾病。

    “可道非常道”,“道之出口,淡乎其无味”,传承的是智慧,是心法,是解读天地秘密的视角。

    “日新之谓盛德”,“苟日新,日日新,又日新”,创新的是器,是术,是更契合当世的规律。

    传承是根,是本,是源;创新是枝叶、是花、是果。根深才能叶茂。希望我的有限经历与思考可以给大家一些有益的借鉴。

    承传桂枝汤 新意万千

    水流再远离不开源头。经典的学习,给中医人一个共同的源头;而经典学习中取得的共识,可以铸就中医人共同交流的基础。经典的学习,给中医学所有的流派、所有的方法一个从发生学上学起、追根溯源的好方法。

    谈起中医临床的经典,首推《伤寒论》。下面以桂枝汤的学习为例,谈谈如何学习《伤寒论》,如何“不以新为目的”来创新。

    关于“广汗法”

    “广汗法”貌似创新,实则是对于《伤寒论》的传承。

    第12条现行本方后注为:“……适寒温,服一升。服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力。温覆令一时许,遍身漐漐微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除……”。基于临床考虑,“一时许”作为对于“温覆”的时间要求,缺乏临床意义,而“一时许”与“遍身漐漐微似有汗”关联起来,则临床意义清晰。“一时许”作为汗的时间要求,与“遍身”“漐漐”“微似有汗”合起来组成“正汗四要素”,作为人体最大的器官——皮肤功能恢复正常的标志应用于疾病的诊断治疗中,即“正汗指征诊疗体系”,又称为“广汗法”。广汗法用于治疗银屑病及其他疾病都取得了一些临床上的突破。

    广汗法的汗,是着眼于《伤寒论》原文的推敲和医理的思考。对经典学习越深入,对汗的理解就越深,临床法门越多、越灵动。

    广汗法的新,应该归功于桂枝汤的传承。

    关于“将息法”

    “将息法”貌似创新,实则是对于《伤寒论》的传承。

    对于“将息”的疑惑,始于数年前。“将息”是一个词,还是“将”与“息”是两个词?请教古汉语专家后得知,在古汉语中两者均可,需要以医理来定。

    古汉语中“将息”可以解读为“前进和停止”,即:加和停。仲景原文中有严谨的证据吗?学习《伤寒论》原文,推敲与“将息”有关的9条条文可知:

    第一,相关的9条条文方后注中包括七方面内容:药物煎法;服法;覆;得效指征,如微似汗、汗出愈;啜粥;将息;禁忌。可知将息与其他项目是平行出现的,是并列关系,不是包含关系。将息不包括煎煮、温服、覆取微似汗、啜粥、禁忌等内容。

    第二,14条、31条和35条明确指出“余如桂枝法将息”,可知将息的本义在12条条文中。

    第三,12条方后注中,有七方面内容:煎煮方法;服法;温覆;得效指征;啜粥;是否尽服、再服;禁忌。与涉及“将息”的9条条文中的七方面对应的内容做对比,便能突显“将息”的本义。“病差,停后服”讲的是“息”——中病即止;“更服……后服小促其间,半日许,令三服尽……一日一夜服……更作服……乃服至二三剂”讲的是“将”——围绕目标不断行进、加量。

    31条“诸汤皆仿此”可见“将息”的运用范围广泛。仲景原文中十枣汤、理中丸、麻子仁丸、瓜蒂散、百合地黄汤、桃花汤、大小承气汤等方后没有出现“将息”的字眼,但都明示了“将息”之法。笔者将之命名为“将息法”,方便推广应用。

    将息法的新,貌似在创新,其实应该归功于桂枝汤的学习与传承。

    没有病房时用“将息法”已经很多,纯中医病房成立后,用将息法更多。不仅使用桂枝汤的时候用,用白虎汤、越婢加术汤、四逆汤等其他方剂时都在用。举例如下:

    叶某某,男,19岁,新疆人。因“全身大面积斑丘疹、鳞屑伴瘙痒9年,加重3月”于2016年11月22日入纯中医病房。9年来久经治疗,病情反复。1年前病情加重,网购外用药涂抹后疼痛明显,停药后全身症状加重。自觉身冷,夜间明显,覆衣被冷不减,手冷明显,下肢不出汗,上身易出汗,大便偏干,1~2天1行。全身大面积斑丘疹,色暗红,皮损剧痒,影响睡眠。舌苔薄白,舌下淡凝。给予四逆汤(制附子30克、干姜30克、生甘草30克)口服,日1剂起,将息法;饭后服当归饮子,日1剂,兼针灸等辨证施治、综合治疗。

    2016年11月22日至2016年12月1日,虽全身红斑明显,以自觉身冷,以人为本治疗,以将息法用四逆汤,服药加量至3剂时,怕冷明显减轻,身体逐渐变暖,小腿可微汗,手凉好转,由于未达“身热”目标而继续加量。加量至4剂时,全身温热,已无冷感,手凉好转,皮损处发烫,痒剧。26日夜间出现发热38.9℃,未退热,继续加量至5剂,促进温通,全身温热,皮损消退,已达目标而开始减量,逐渐停止。最终全身温热微汗,无冷感,手脚温热,全身皮损变薄。

    关于“攻表法”

    “攻表法”貌似创新,实则是对于《伤寒论》的传承。

    成立纯中医病房,除了可以系统治疗外,还有一个附带的好处,就是组成团队,方便集体学习《伤寒论》,经历了一年多的摸索,我们得到学习《伤寒论》进步较快的一条门径,于是在桂枝汤用法上又有创新。

    桂枝汤的功效,大家一直在谈论“解肌”“和营卫”,但是对于“攻表”谈的人不多,从《神农本草经》和《名医别录》中研究芍药,发现其核心功效在“攻”,加之《伤寒论》中有桂枝汤“救表”“攻表”的直接表述,于是我们重视并且发展了桂枝汤的“攻表法”,限于篇幅本文不再赘言,会有专文介绍。

    “攻表法”的新,貌似在创新,其实应该归功于经典的学习与传承。

    《伤寒论》原文中,桂枝汤条文中,还有无数的秘密,只要有心、用心入得进去,满目皆是待雕琢的璞玉;如果无心,或者太急,走马观花,那些临床的秘诀自然与你无缘。

    守住人为本 心法一言

    写这段文字时,数年前记者采访我后文章中的几个字突然出现在我眼帘:视患如亲。

    平心而论,我做得远远不够。但有现在这点收获,这点应该算是个窍门。

    古语云:“己所不欲勿施于人”。又云:“老吾老以及人之老,幼吾幼以及人之幼”。

    中医乃奉亲养老之学(我的解释不一定和古人的本义一样,但是可以解释得明白我的心意)。奉亲是侍奉自己的亲人,养老是自己年老有病时帮助自己。

    我们学的中医是要给自己用的,不用心可以吗?

    “已所欲,施于人”。

    在2005年8月广汗法缘起之初,还没有现在这样明确的目标。只是一种恻隐之心,看到患者那样真实的绝望,觉得不忍。还有一点就是,觉得中医泱泱数千年传承,就没有治疗这个问题的秘诀吗?

    在走上攻克银屑病的道路前,我主攻方向是损容性疾病——痤疮、色素斑、扁平疣等,当时已经意识到了当代疾病多阴证的特点。并且研究损容性疾病时,发现中医外科缺乏从生理、病理上系统的论述,或者说没有从大内科的角度出发一气贯通、“以人为本”的思考。

    偶然,好友把一位10年不愈、越治越重的女性银屑患者介绍给我,相处半年中我亲自带上患者两次赴京治疗,最后患者把所有的希望都寄托在我身上,3个多月寝食不安地查阅,突然,一个不起眼的资料中,“汗”出现了,在随后的学习和思考中,以“汗”为思路的实践越来越清晰。

    “为求贯通遇广汗法”,这是多年后我想到的一句话。人体的规律中有汗,健康的表现中有汗,终于“广汗法”应运而生。

    “汗”,激活了我多年来对于中医学习、思考、求索的知识积蓄;

    “汗”,让那位绝望的患者有了希望,而且过上了正常人的生活;

    “汗”,让我找到撬开中医宝库、解读人体密码的一把金钥匙……

    我应该感激那位患者,没有她“逼”我,“汗”便与我无缘。也应该感激“独立思考”的个性,没有“依理不依人、依了义不依未了义”的习惯,也许广汗法便与我无缘。

    广汗法可以给患者不仅是长远的,而且是快速的疗效(立足长效求速效);广汗法可以给患者不仅是没病,而且是更健康的身体;广汗法可以给患者不仅是身体的,而且是整体的、包括精神的变化。广汗法的大厦还需要太多的砖和瓦,现在更多只是在我的脑海中勾勒出的一幅幅美丽蓝图,就已经给了无数银屑病患者和其他疾病患者健康或者健康的希望。

    希望它更快地成熟,“已所欲,施于人”。

    科学纯中医 创新病房

    谈到纯中医病房这种治疗模式的创新,还是那句话“己所欲施于人”,还是为了疗效,为了严谨地出疗效,逼出来的模式。

    至于科学,我认为首先是一种求真、务实的态度;其次是一种分门别类地精准解决问题的方式。

    科学与中医,矛盾吗?一点也不矛盾。中医可以理性地解决临床问题,科学让这种理性传播得更远,让更多的患者受益。

    两年前笔者在中国中医药报发表过一篇文章,题目为《中医人要‘学会打歼灭战’》,表达了建立纯中医病房的初衷。

    文中首先针对同道讲的“中医治愈率、有效率实际上是不高的”的话题进行了分析。建立临床“根据地”,可以让中医人集中精力,找到别人没有找到的规律,解决别人不能解决的问题,进而建好“根据地”,扩大“根据地”,各个击破,保持“中医治愈率、有效率是很高的”有利局面。纯中医病房就是中医的临床“根据地”。

    文中接着谈到,很多中医耻于“只会治一种病”。其实如果你真的“会治一种病”,对于中医发展便是有功的。“会治一种病”也不容易,没有大量其他病的历练,没有对中医整体观的反复体验,医者的眼界便会慢慢变窄,连一种病也不见得会看。“会看很多病”的基础上,有策略地选择优势病种,系统观察、治疗,“根据地”便建起来了,为打“歼灭战”做好了准备。

    抛开那篇文章不谈,建纯中医病房,还有一个好处便是方便做“科学中医”,“做科研型临床”,实践“疗效客观化、可视化”。广汗法应用的10几年来,一件件科技仪器在渐渐浮出水面:动态恒温静浴仪、汗出状态动态监测仪、皮肤能量分布动态监测仪、微汗机器人……有些已经申请专利,有些已经试用于临床,有些还停留在思考中。只有在纯中医病房这样的根据地里,理论、规律、器具的推进才更容易落实。

    笔者在6年前就谈到了中医发展的4个度:思维的高度、眼界的宽度、认识的深度和前进的速度。

    以人为本,关注人体内环境的稳定和对外环境的适应,体现的是思维的高度。

    各种病都看一些,关注自身研究之外的领域别人在做什么,保持的是眼界的宽度。

    每个人的精力有限,如果任由自己精力分散,怕将一事无成。而建立单病种根据地,集中精力“断其一指”则容易维护认识的深度和前进的速度。

    在那篇文章发表后不到一年的时间——2016年1月7日,银屑病纯中医病房成立了。山西日报以《我省开全国先河建纯中医病房》做了报道。2017年6月将有专著《儿童银屑病纯中医病房治疗实录》正式出版。

    作为广汗法的第一个系统治疗临床基地,我们为规范治疗银屑病项目提出了6个目标:疗效客观化、标准精细化、思维理性化、诊疗系统化、控制科技化、国际通用化。

    截至2017年5月,近16个月的不断打磨,244人次入住纯中医病房(仅有1人用了口服西药配合治疗),成就了目前银屑病纯中医病房的初步特色。

    很多同道质疑,“不输液不打针”,纯中医病房可以存活吗?为了回答这个问题,我们把纯中医治疗检查项目粗略整理了一下(保证疗效、系统治疗、形成合力):联合方组口服,中药浸渍疗法,点穴,艾条灸,闪罐、走罐疗法,火针,电针,督灸,穴位贴敷,小儿捏脊治疗,推拿治疗,中药熏药疗法,放血疗法,中药不保留灌肠,中药保留灌肠,皮肤能量分布动态监测。

    今后应该还有更多的中医项目有机的配合进来,如浮针、腹针、耳穴等。

    实践纯中医病房,有三点感受最为明显:

    第一,遇到需要抓紧时机,打“歼灭战”“攻坚战”的时候,门诊诊疗是没有办法进行到位的(古代这样的情况是大夫在病人家里守着,现在多不具备这样的条件)。

    第二,和病房有基础数据,和持续监测的治疗比起来,门诊中医大夫的治疗无异于“裸奔”(缺乏数据防护和预警,对于医生和患者都是不利的)。

    第三,纯中医病房可以作为中医带教的基地,用客观、连续的事实说话,增强青年中医临床的信心。

    真理海无边 谦乃上善

    西方科学史上的“巨人”艾萨克·牛顿曾经说过:“我不知道在别人看来,我是什么样的人;但在我自己看来,我不过就像是一个在海滨玩耍的小孩,为不时发现比寻常更为光滑的一块卵石或比寻常更为美丽的一片贝壳而沾沾自喜,而对于展现在我面前的浩瀚的真理的海洋,却全然没有发现。”

    这是我的第二本专著《银屑病广汗法治疗心路》的跋的开头部分,作者是曾经的学生孙学达。

    非常喜欢这段话,因为它常常在告诫我,在小有所得时我们不免要“沾沾自喜”,连科学史上的巨人也不能免俗;但是,一定要明白,片面和头脑发热需要时时警惕,我们是渺小的,在“真理的海洋”面前。

    要正视自己,对于千百年来传承的中医智慧、规律、器、术,我们都知之甚少。对于中医之外的智慧,我们就更是知之甚少。要时刻保持发自内心的谦逊。我经常告诫自己和学生,如果我们治好了一些患者,即使是久治不愈、来自北上广甚至是海外的、历经高手治疗的,我们也一定要告诉患者治好他是中医的功劳;而当我们没有治好一些病人的时候,一定要诚恳地告诉他,是自己不行,并不代表中医不行。

    治好时,我们可以暂时代表中医接受赞扬。

    没治好时,一定要明白没有一个人可以代表传承数千年的中医。

    “众人划桨开大船”,每个中医人都发自内心地敬畏人体的规律,每个中医人都发自内心地敬畏中医的智慧,中医这艘船才有可能真正成为“大船”,真正成为天佑中华的“中医”。

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