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  • 朱光--温阳、补阳、通阳同中有异

  • 来源: 作者: 时间:2017-06-05 10:06:07
  • 核心提示:温阳、补阳与通阳是治疗阳气相关病变的常用方法,在实际运用中,因对其内涵或相应方药的性能认识不清,时常可见对这些治法的误用或乱用,造成理、法、方、药的不一致。兹据中医药学

    温阳、补阳与通阳是治疗阳气相关病变的常用方法,在实际运用中,因对其内涵或相应方药的性能认识不清,时常可见对这些治法的误用或乱用,造成理、法、方、药的不一致。兹据中医药学的原理,对这些方法加以辨析厘正。

    温 阳

    温阳即运用温热性质的方药,扶助阳气以治疗寒证的一种方法。寒证的成因无外乎“阴盛则寒”(《素问·阴阳应象大论》)与“阳虚则外寒”(《素问·调经论》),其基本治疗原则是“寒者热之”(《素问·至真要大论》)与“疗寒以热药”(《神农本草经》)。

    寒证有表里虚实之分。表寒者每由外寒所致,可表现为寒邪袭表,如太阳伤寒、风寒感冒等病证,此当辛温解表,药如麻黄、桂枝、荆芥、防风等,方如麻黄汤、荆防败毒散等;或寒入经脉,如寒痹等,此治当温经散寒,药选桂枝、细辛、川乌、草乌、羌活等,方如当归四逆汤、乌头汤等。里寒则有实有虚,实者多由寒邪入中,如寒邪客胃之胃痛、阴寒凝滞之胸痹、寒邪内阻或寒滞肝脉之腹痛等,治疗均宜温阳散寒,药选桂枝、细辛、干姜、高良姜、吴茱萸、乌药、香附、茴香等,方如良附丸、理中汤、瓜蒌薤白白酒汤、暖肝煎、天台乌药散等;虚者则因于阳气不足,治当温补,方法参见“补阳”。

    补 阳

    补阳即运用甘温或咸温或辛热之方药,补益阳气以治疗阳虚证的一种方法,属“虚者补之”的范畴。阳虚,即阳气不足(可理解为量的减少或水平低下),常由禀赋不足,或久病耗损而形成,往往是气虚的进一步发展,呈现出功能减退的状态。西医学的心功能衰竭、肾功能衰竭、甲状腺功能降低等每可见到这种情况。因肾阳为一身诸阳之本,脏腑阳气皆生发于此,因而补阳往往着眼于温补肾阳。

    阳虚因涉及脏腑不同而表现有别,如心阳虚可见心悸不安,胸闷气短,动则尤甚;肺阳虚可见咳喘无力,自汗怕风,易感冒等;脾阳虚可见脘腹胀满且午后明显,喜温喜按,纳差,便溏等;肾阳虚可见腰膝酸痛,尿清便溏,阳痿早泄,舌淡苔白,脉沉弱等。但其共有的,且具特异性的表现是在气虚(神疲乏力)的基础上,复加程度不同的畏寒肢冷及病情遇寒易发作或加重。

    在某些特定情况下,阳虚作为病理基础还可出现以下变证:①导致病理产物的产生,如推运无力可致血瘀,温化无力可致痰饮、水停等,并可再进一步衍生其他病变,如水饮凌心射肺可见悸、喘、肿、冷、绀等,痰饮中阻可见呕吐或眩晕等。若大汗耗伤心阳,肾脏阴寒之水气乘虚上逆,可发为奔豚之病,临证可见先有脐下悸动,旋即逆气上冲,心慌不安,形寒肢冷,苔白腻,脉弦紧。②因虚致热,临证可见发热(多为低热)而欲近衣,形寒怯冷,少气懒言,头晕嗜卧,腰膝酸软等,此因脾肾阳虚、火不归原所致;或可见两颧淡红如妆,游移不定,足胫逆冷,脉浮大或微细欲绝,此因下元虚衰,真阳浮越而致,为真寒假热之戴阳证。③亡阳致脱,阳气耗甚,失摄而脱,临证可见冷汗淋漓,呼吸微弱,下利清谷,四肢厥冷,脉微欲绝等,此为亡阳的危重证候。

    治疗阳虚当用温补,具体用药要点是:①用温热药,如附子、肉桂、炮姜以扶助阳气,如理中汤、附子理中汤。②用补气药,如黄芪、党参等以改变阳虚的基础,如黄芪建中汤、补阳还五汤等。③温补肾阳是提升阳气水平最根本的方法,常用药物有鹿茸、淫羊藿、巴戟天、仙茅、杜仲、锁阳、肉苁蓉、补骨脂等,方用四神丸、菟丝子丸等。④当阳气衰微、阴寒内盛而见亡阳欲脱之征,治当回阳救逆,急用温补,如四逆汤、参附汤等。⑤“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助,而生化无穷”,因深知阴阳互根的原理,张景岳才提出如此真知灼见。

    通 阳

    通阳即运用辛温或温热药以治疗阳气阻遏的一种方法。阳气呈现流动、弥散状态,具有煦养作用,当机体遭遇寒、痰、饮、水、湿等病理因素时,阳气即易被阻遏,难以流动。若临证见恶寒发热,头身疼痛,脉浮紧,此因于风寒侵袭、寒遏卫阳所致;若表现为胸痛、感寒痛甚,胸闷气短,心悸,重则喘息、不能平卧,面色苍白,四肢厥冷,舌苔白,脉沉细等,多因素体胸阳不足,阴寒乘袭,寒凝气滞,痹阻胸阳所致;若临证见胸闷如窒而痛,气短喘促,痰多,眩晕,恶呕,纳差,肢体沉重,形体肥胖,苔浊腻,脉滑等,此为痰浊结滞,盘踞于胸,阳失舒展;若临证见胃脘痞闷,胃中有振水音,呕吐清水痰涎,或水入即吐,脘腹喜温畏冷,或“背寒如掌大”(《金匮要略》),口渴不欲饮,头晕目眩,大便或溏,舌苔白滑,脉弦细而滑,此为过食生冷,或过用寒凉药物,或久病伤脾,运化无力,水停为饮,饮留遏阳。

    治疗阳遏,法当通阳。如何通阳?叶天士指出:“欲去浊阴,急急通阳。”又言:“通阳必用辛热。”即在温阳基础上才能通阳。具体说来,通阳要明阳遏之因。病因一除,阳气自通。因于寒凝者,当温散而通之,用药多选桂枝、薤白、细辛、白酒等,方用瓜蒌薤白白酒汤加减;寒遏卫阳者,当辛温以通之,用药多选麻黄、桂枝、荆芥、防风等,方用麻黄汤、荆防败毒散加减;因于痰壅者,当化痰而通之,用药多择瓜蒌、薤白、半夏等,方用瓜蒌薤白半夏汤加减;因于寒湿或饮停者,当温化而通之,用药多选茯苓、白术、桂枝、泽泻、半夏、白蔻仁、厚朴、草果、通草等,方用胃苓汤、苓桂术甘汤、小半夏汤等。就笔者的临证体会看,如着眼于通阳,桂枝可作为通用之药。

    除了常以辛散与温散通阳外,叶天士还提出了温病中的通阳方法,他在《温热论》中说:“温热病救阴犹易,通阳最难……通阳不在温,而在利小便。”对此,清末民初医家陈光淞释言:“通利小便,使三焦弥漫之湿,得达膀胱以去,而阴霾湿浊之气既消,则热邪自透,阳气得通矣。”蒲辅周先生对此概括为“淡以通阳”。此属常中之变,但解阳困之理则是一致的。

    由上述可以看出,温阳、补阳、通阳三法各有所适,同中有异。只有吃透其意,才能恰当运用。

    总结分析

    寒证无论虚实,均宜温阳,用药多辛温或辛热。但实寒者宜温散,虚寒者宜温补,阳遏者宜温通。

    阳气不足,有相对、绝对之分。绝对者即阳气亏虚,此涉体质或内环境;相对者属阴寒太盛或阳气阻遏,阳气量未减少而敷布受碍。

    实寒、虚寒均有怕冷的表现。一般认为,畏寒(得温则减)者属阳虚,恶寒(得温不减)者属阳遏。对此,临证时并不易区分把握。笔者认为,抓住以下要点或可更易鉴别:冷在平时者为阳虚,冷在病时者为阳遏;冷在全身者为阳虚,冷在局部者为阳遏。

    温阳药的辛温或辛热重在扶助或激发阳气,可看作外源热,如炉火之加热,有之则暖,无之则凉,用之则可促使阳气迅速恢复、驱逐阴寒之邪外出,但久用则易耗阴津,故只宜暂用。张景岳将附子列为“药中四维”之一,火神派医家祝味菊更是称附子“为百药之长”,即在于其大热,性峻烈,个性鲜明,在阴极盛或阳极衰之际,往往能旋踵激发释放阳气,犹如离照当空,阴霾自散。

    补阳药则重在补充阳气生发之源,恢复阳气的质与量,可看作内源热。换言之,补阳即是要补充或合成体内的阳性物质。这是一个缓慢的过程,但阳气一旦恢复,则能从根本上纠正阳虚体质或改变阳虚的内环境。犹如电池蓄电,充盈后则会动力倍增。此即如王冰所言:“益火之源,以消阴翳。”

    现代有研究认为,许多阳性物质和神经递质有关,温阳药主要是促使递质释放,瞬间发挥作用,补阳药则主要是将合成递质储备起来,慢慢释放。这或有助于理解温阳与补阳的区别。

     

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