曹恩泽：从三焦辨治慢性肾衰
曹恩泽，第三、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，安徽中医药大学第一附属医院主任医师，从事中医内科临床工作数十年，尤其对中西医结合辨治肾脏疾病有丰富的治疗经验，其在长期临证实践中创立的从三焦辨治慢性肾衰的证治规律对于该病的中医辨治具有实用指导价值。
曹恩泽认为慢性肾衰病程冗长，病因病机繁杂多变，但脾肾亏虚为本及浊毒瘀血蕴结为标的基本病机不会轻易变化，而其病机之关键当为浊毒弥漫三焦。临证之时要抓住浊毒弥漫三焦的病机关键，依据三焦辨证理论结合慢性肾衰具体病程演变，确立辨证治疗规律。
邪犯上焦
肺肾气虚，风邪侵袭
慢性肾衰病程冗长，患者素体本虚为发病根本因素。肾病的产生首先是由于各种原因（包括外感六淫、七情、酒色、饮食劳倦等)导致肺、脾、肾等脏不同程度虚损、气化功能失调的结果。故慢性肾衰辨证应抓住肺脾肾三脏之虚，尤其以脾肾亏虚为主。但在其病程早期，肺肾气虚证又表现相对突出，症见水肿，腰膝酸软，易感冒，神疲乏力，少气懒言，自汗，舌质淡，苔薄白，边有齿痕，脉细弱者。肾气先亏于下，金水相生，故致肺气亏于上。由于肺主气，合皮毛，布卫气于肌表，肺气虚弱则卫外功能不足，易遭受外邪侵袭而发病，母病及子，又可导致肾病加重；其中又以风邪挟寒热侵袭为主，多表现为外感症状。肺为气之主，肾为气之根，二者相互资生，互相影响，如肾的温煦、气化功能可影响肺的宣发肃降功能，反之亦然。可予以玉屏风散加减以补肺益肾治疗。黄芪性甘温，归脾、肺经，长于补气升阳、益气固表，兼有利尿消肿之功；白术益气健脾，助黄芪以加强益气固表之功，二药合用，使气旺表实，外邪不易入侵；再配以防风走表祛风并防御风邪，防风性微温，长于发表散风。黄芪得防风，则固表而不留邪；防风得黄芪则祛风而不伤正。三药合方为玉屏风散，可达益气固表、祛风散邪之功，能有效防治感冒发生。同时方中加用黄精、菟丝子、山萸肉和地黄等补肾益气之品，以加强扶正祛邪之效。
浊毒内蕴，上犯心肺
肾病日久，必损及人体正气，“精气夺则虚”。脾气受损，土不生金，累及肺卫，导致卫外不固，易反复感受外邪诱使肾病反复发作。邪犯则更伤正，如是反复循环，以致正气渐衰，病情日重，甚则急剧加重，出现湿浊毒邪上犯心肺之证。症见少尿或无尿，恶心呕吐或烦躁不安，甚则邪毒上犯心包，出现谵语、神昏等症。此时患者肾阳虚微，水液气化失司；脾阳衰极，阳不化湿，湿浊内生。清阳不升，浊阴不降，见小便短少或无尿、恶心呕吐、口有尿味；湿浊浸淫肌肤，则颜面、四肢浮肿；湿浊溺毒上逆，蒙蔽心窍，故嗜睡神呆，甚至神昏不醒；舌质淡白有齿痕，苔白腻，脉濡细均为湿浊阻遏之象。若湿浊郁久化热，上逆蒙蔽心窍，见神昏谵语、烦躁不安；热入血分，迫血妄行，易出现鼻衄、紫斑；热结胃肠，传导失司，见大便闭结，口有尿臭；热邪耗伤阴津，水气化源枯竭而无尿。以上为慢性肾衰处于肾功能衰竭期、尿毒症期的主要证候；脾肾虚极，气化不行，导致湿浊内蕴，是此证之病机根本所在。若邪毒逆犯心包，根据有无热化，又当分湿浊上犯心包和湿浊化热内陷心包二证。湿浊偏盛者，给予温化降浊开窍；热邪偏重者，则解毒降浊，清心开窍为治。湿浊上犯心包证当予菖蒲郁金汤合温脾汤加减。方用石菖蒲、郁金清化痰浊，行气解郁，开窍醒脑；连翘、丹皮、山栀清心解毒；竹叶、滑石利尿化湿；温脾汤方用附子、干姜、人参温补脾肾；大黄推陈致新，泄浊于下，其性苦寒，亦归心包经，尚具有“破痰实”，通脏腑，降湿浊之功。湿浊化热内陷心包证当予牛黄承气汤加减。安宫牛黄丸清热涤痰以开心窍；承气汤中大黄荡涤污秽，引热下行，疏通经隧，清降湿浊。
邪犯中焦
肾病日久耗伤人体正气又当以脾肾为主。《医宗必读·虚劳》：“夫人之虚，不属于气，即属于血，五脏六腑，莫能外焉。而独举脾肾者，水为万物之源，土为万物之母，二脏安和，一身皆治，百疾不生。”曹恩泽认为由于肾病及脾，或脾肾同病，致使脾肾虚衰，气化不及，升清降浊的功能失常，不能及时疏导转输、运化水液及浊毒，因而造成秽浊、湿热、瘀血，形成因虚致实，虚中夹实的复杂局面。在临证中湿浊毒邪侵犯中焦最为常见，脾失健运，湿浊之邪易积于脾胃，常出现恶心，纳差，嘈杂，呕吐，乏力等症。若邪随太阴湿化，湿浊之邪壅积困遏脾阳，则成寒湿毒邪困阻中焦证，常见脘腹胀满、纳呆恶心，甚至呕吐，颜面及肢体浮肿，四肢欠温，舌淡胖，苔白腻，脉濡等症。若邪随阳明燥化，则成湿热毒邪蕴结中焦证，多见于慢性肾衰早中期阶段，此时患者病情尚不深重，治疗相对容易。邪犯中焦证为大多数慢性肾衰患者病变进程之所在，临床多见，为临证辨治重点。根据临证本虚、标邪之侧重点不同，又可分型辨治。
脾肾气虚，湿浊内蕴
在慢性肾衰早中期阶段，虽浊邪已成，但仍以脾肾气虚为主，症见乏力，纳差，腰酸腰痛，水肿，舌淡苔白，脉细。曹恩泽自拟清补降浊方加减以健脾益肾、降浊化瘀为治。本方以益气健脾为先，方中生黄芪补气固表，健脾利水；白术、茯苓、薏苡仁健脾渗湿助运，使补而不滞，湿化气行；蝉衣祛风胜湿，风药能胜湿，又能健脾升阳；土茯苓、白花蛇舌草清热解毒利湿，既配合上面诸药行水利湿，又防治水湿久郁，酿成热毒。本型虽以本虚为主，但湿浊瘀血等标邪已成，“久病入络”，同时“血不利则为水”，故加地龙、泽兰、益母草化瘀通络行水，生大黄降浊解毒，以达“去菀陈莝”之功；少佐金毛狗脊、仙灵脾以温补肾阳，取“少火生气”之意。
脾肾阳虚，寒湿困阻
慢性肾衰患者久病素体本虚，脾肾阳气本不足，又因饮食不节，过食生冷，以致寒湿内停中焦；或因冒雨涉水，久居潮湿，寒湿内侵伤中；或因嗜食肥甘，湿浊内生，困阻中阳。症见畏寒肢冷，恶心呕吐，乏力，头身困重，纳呆，便溏，脘腹痞闷，面色白光白，水肿，舌质淡胖，苔白腻，脉濡缓或濡细。脾喜燥恶湿，寒湿内盛，中阳受困，脾胃升降失常，脾气被遏，运化失司，则脘腹痞闷，纳少，便溏；浊阻中焦，胃失和降，故泛恶欲呕。阳气被寒湿所遏，不能温化水湿，泛溢肌肤，则肢体浮肿，小便短少。湿为阴邪，其性重浊，流注肢体，阻遏清阳，故头身困重。舌体胖，苔白腻或白滑，脉沉缓或濡细，均为寒湿内盛，脾肾阳虚之象。当以健脾燥湿，和胃降浊为治，曹恩泽自拟清降汤Ⅰ号方加减。方用生大黄、生黄芪、土茯苓、白花蛇舌草、丹参、苍术、白蔻仁、砂仁、莪术、蝉衣、全蝎、煅龙骨、煅牡蛎等。生大黄解毒泄浊化瘀，使浊毒之邪从肠道而去，为君药；生黄芪性甘微温，归脾、肺经，善补脾肺之气，既能益气生津、充络摄血，又能达表固卫、利尿消肿，且药用生品无生热伤络之虞；以白蔻仁、砂仁、苍术等芳香宣化之品燥湿化浊，但这些药物均为辛香燥烈之品，为防辛燥伤阴，用量不宜过重；土茯苓、白花蛇舌草解毒除湿，助君解毒泄浊；煅龙骨、煅牡蛎收敛吸附，使体内浊毒从肠道排出，助君排毒降浊；丹参、莪术、蝉衣、全蝎化瘀通络，以增强大黄化瘀之功，共同为臣药。
脾肾亏虚，湿热蕴结
脾之健运、化生精微，均借助于肾阳的温煦气化，有“脾阳根于肾阳”之说。肾病日久及脾，脾失健运之功，肾失开阖泌浊之能，湿浊溺毒蕴于体内，久必化为湿热。脾为湿土之脏，胃为水谷之海，故湿热多以脾胃为病变中心。正如章虚谷所言：“湿土之气同类相召，故湿热之邪始虽外受，终归脾胃。”症见恶心纳呆，甚则呕吐，口干苦，时口中可闻及尿臭味，自觉烦热，胸闷，舌体胖大边有齿痕，黄腻苔，脉滑数。曹恩泽自拟清降汤Ⅱ号方清热化湿、降浊和胃为治。方用生大黄、胆南星、土茯苓、白花蛇舌草、地龙、炒黄柏、淡竹叶、白茅根、玉米须、竹茹、姜半夏、莪术、槐花米、蝉衣、全蝎、煅龙牡等。大黄性苦寒，可解毒泄浊化瘀，使浊毒之邪从肠道而去，为君药，生用更具泻下通便，导湿热外出之功，可用于湿热蕴结之证；应用土茯苓清热除湿解毒，以助君药；煅龙骨、煅牡蛎收敛吸附，使体内浊毒之邪从肠道排出，助君排毒降浊；地龙、莪术、蝉衣、全蝎化瘀通络，以增强大黄化瘀之功，共同为臣药；胆南星、炒黄柏、淡竹叶、白茅根、玉米须清热化湿，常配用姜竹茹、姜半夏等和胃降逆；槐花米清热凉血，善清泄大肠之火热，可防治湿浊久郁成热毒，为佐使。
邪犯下焦
肝肾阴虚，风阳上扰
肾衰日久，邪毒侵犯下焦，必耗伤肾阴。“肝肾同源”，肾阴耗伤于下，“水不涵木”，不能上以滋养肝阴而成肝肾阴虚，则易形成肝阳上亢，肝风内动之证。症见头昏，头痛，烦躁易怒，耳鸣，时有手足抽搐，尿闭，肌肉动，甚则眩晕，神昏等，与临床之肾性高血压相似。当治以镇肝熄风汤加减。方中重用怀牛膝归肝肾经，入血分，性善下行，重用以引血下行，并有补益肝肾之效为君；配代赭石镇肝降逆，合牛膝以引气血下行；龙骨、牡蛎、龟板、白芍益阴潜阳，镇肝息风，共为臣药；玄参、天冬以滋阴清热，合龟板、白芍以滋水涵木；茵陈、川楝子、生麦芽清泄肝热，疏肝理气，以利于肝阳的平降镇潜，均为佐药；甘草调和诸药，与生麦芽相配，并能和胃调中，防止金石类药物碍胃之弊，为使药。本方虽达滋阴潜阳，镇肝息风之功，但要注意肾衰为病本，应配予降浊、活血方药以加减。
阴阳两虚，浊毒弥漫
肾主一身之阴阳，寓真阴而涵真阳，慢性肾衰发展至后期，人之真阴真阳俱受损，形成阴阳两虚之证。症见面色灰暗，全身浮肿，四肢厥冷，气急不续，面色白光白，恶心呕吐，口有尿味而咸，无尿，舌淡胖，苔黑或灰，脉沉细欲绝。可予温阳益气固脱为治，方用参附汤及黑锡丹加减。此时邪毒侵犯下焦，命门之阴阳耗竭，急宜温阳固脱，重用附子、人参，灌服黑锡丹。附子辛甘、大热，能上助心阳、中温脾阳、下补肾阳，为“回阳救逆第一品药”，配人参大补元气；黑锡丹温补下元，镇纳浮阳以达回阳固脱之功。但此期已脾肾衰微，浊毒弥漫三焦，变证、坏证多出，若湿浊毒邪同时侵犯上下二焦，则可现阴阳离决之侯，非一方一药可获效，要根据病情中西结合并治，如尽早选择透析替代治疗，方能不至延误病情。
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