从张锡纯“冲胃气逆”观论治杂病思路

源于《内经》《难经》之冲脉为奇经八脉。冲脉既是血海，又是五脏六腑、十二经脉之海，与生殖密切相关，其并于足少阴，隶属阳明，通于厥阴，及于太阳，具有调节肝、肾和胃气机升降之功能，其临床表现多为《内经》《难经》所言之“逆气里急”（冲气上逆）。张仲景《伤寒论》及《金匮要略》所论亦涉及“冲气上逆”。陈修园之“冲脉不治，取之阳明”已具“冲胃气逆”之观。然而，后世对“冲气上逆”论及深者非张锡纯莫属。“冲气上逆之病甚多，而医者识其病者甚少”，因而张锡纯撰《冲气上逆之病因病状病脉及治法》之文。“冲胃气逆”所说最详，其治则以降逆平冲为主，“冲脉不治，取之阳明”是对其学说的最好诠释。

冲脉与冲气上逆

冲脉在循行中并于足少阴，隶属于阳明，又通于厥阴，及于太阳，所以冲脉同时有调节肝、肾和胃气机升降的功能。

冲脉一词，见于《灵枢·五音五味》篇：“冲脉、任脉，皆起于胞中，上循背里，为经络之海。”《素向·骨空论》亦载：“冲脉者，起于气街，并少阴之经，挟脐上行，至胸中而散。”《素问·举痛论》：“寒气客于冲脉，冲脉起于关元，随腹直上。”细考古人对冲脉的命名，其寓意非常丰富。

“冲”字原写作“衝”。《说文》解：“冲为通道也。”《广雅》释：“动也，行也。”唐·杨玄操在注《难经》时曰：“冲者，通也。言此脉下行足，上行头，通受十二经之气血，故曰冲焉。”《太平圣惠方卷第一》亦云：“冲脉者，起于气冲，并阳明之经，夹脐上行，至胸中而散，夫冲脉者阴脉之海也，冲者通也，言此脉下至于足，上至于头，通受十二经之气血，故曰冲焉。”此处冲脉的“冲”字即具有“要道”和“动”的双重意义，“脉”则是血气通行之道路。《素问·脉要精微论》说：“脉者，血之府也。”现代医家通过对《内经》中有关冲脉论述详细考究，从冲脉的作用，冲脉的循行途径及其分支，冲脉的动静、逆顺等各方面加以认识，发现冲脉与现代解剖学中的主动脉及其分支相符合。

由于冲脉下至于足，上至于头，通受十二经之气血，故有“冲脉者为十二经之海”之说。此内容见于《灵枢·海论》：“人有髓海，有血海，有气海，有水谷之海。” “胃为水谷之海，冲脉者为十二经之海，膻中者为气之海，脑为髓之海”，从另一方面表达了冲脉为血海的意思。同时《灵枢·逆顺肥瘦》篇亦记载：“夫冲脉者，五藏六腑之海也，五藏六腑皆禀焉。”所以，杨上善在注《黄帝内经太素》有关冲脉篇时说：“脐下肾间动气，人之生命，是十二经之根本，此冲脉血海是五藏六腑、十二经脉之海也。”冲脉同时又是奇经八脉之一。《难经·二十七难》曰：“脉有奇经八脉者，不拘于十二经，何谓也？然圣人图设沟渠，通利水道，以备不然。”冲脉是经脉之海，又是奇经之脉，是血脉系统中的主要管道，对血气的运行和循环起到重要的作用，是结构至大、功能至广的机体网络系统。

由于冲脉奇特的结构，决定了冲脉既是“五藏六腑之海”，亦是“十二经脉之海”，而人身之命无不以气血为要。《素问·上古天真论》在言及女子生理时谓：“太冲脉盛，月事以时下。”《灵枢·海论》亦云：“经水者，皆注于海。”《灵枢·五音五味》：“今妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也故也。”因此，女子的生殖生育与冲脉之旺盛有很大关系。张锡纯对此的认识为：“此八脉与血室，男女皆有……在男子则冲与血室为化精之所，在女子则冲与血室实为受胎之处。”因而病理上为“是以女子不育，多责之冲脉”，其治疗月经失调与不孕亦多责之于冲脉。此即陈修园在《妇人良方·博济方论第二》中所说：“妇人病月三十六种，皆由冲任劳损而致。”

对于冲脉之为病，除张锡纯所言“是以女子不育，多责之冲脉”外，冲脉之为病古人论述最多的主要是“冲气上逆”。《素问·骨空论》：“冲脉为病，逆气里急。”《素问·举痛论》：“寒气客于冲脉……寒气客则脉不通，脉不通则气因之，故喘动应手矣。”《难经·二十九难》：“冲之为病，逆气而里急。”《类经·经类卷九》谓：“冲脉挟脐上行至于胸中，故其气不顺则隔塞逆气，血不和则胸腹里急也。”由于冲脉在循行中并于足少阴，隶属于阳明，又通于厥阴，及于太阳，所以冲脉同时有调节肝、肾和胃气机升降的功能。因而，其临床表现多为逆气里急所见之喘满，心烦，躁热，瘕病，少腹拘急而痛，嗌干，停经，不孕等。所以《内经》《难经》所言冲脉之“逆气里急”病证就指的是“冲气上逆”。此“冲气上逆”之病机及病证，张仲景在《伤寒论》及《金匮要略》虽未明言“冲气上逆”，但所论均与冲气上逆相关。如《伤寒论》第15条：“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝场，方用前法；若不上冲者，不得与之。”《伤寒论》第386条中理中汤则有“若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两”的描述。《伤寒论》第318条四逆散有“悸者加桂枝五分”的描述。《金匮要略·奔豚气病脉证治》载：“发汗后，脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》记载的下焦阳虚，冲气上逆之“与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲”。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》记载妊娠反应：“妇人得平脉，阴脉小弱，其人呕，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。”以上皆与冲气上逆有关。

《内经》《难经》论及冲脉生理尤详，对病理则仅见“逆气里急”，张仲景对其多有发挥。后世对冲气上逆之认识最为深刻及应用广泛者非张锡纯莫属，认为“冲气上逆之病甚多，而医者识其病者甚少”，且谓“即有识其病者，因未洞悉病因，其治亦不尽合辙”，因而撰《冲气上逆之病因病状病脉及治法》之文，影响至今。

冲脉与冲胃气逆

冲胃气逆的生理基础是冲脉“下连少阴，上隶阳明”。肾虚、肝火、胃虚、痰郁等，都可导致冲胃气逆。

由于冲脉为奇经八脉，后世叶天士在《内经》《难经》的基础上，结合长期的临床实践，对冲脉与经水的关系、冲脉与阳明的关系，均有着很透彻的分析。他指出：“冲脉隶于阳明。”亦指出：“凡经水之至，必由冲脉而始下，此脉胃经所管。”同时叶氏还指出：“冲脉上冲，犯胃为呕。”揭示了冲胃气机上逆的关联性。

张锡纯在《医学衷中参西录》中对冲脉及冲胃气逆的认识承接于《内》《难》诸家，发展于临床实践，在杂病中运用甚广，提出“冲胃气逆”的观点影响深远。他在该著作中论及冲胃气逆的地方有七十余处，涉及二十一个方，五十个证（案），从而在理法方药诸方面充分论证了这一观点，此观点对临床实践具有重要指导意义。

冲胃气逆的生理病理基础，仍然与冲脉的循行及功能有关。《素问·骨空论》云：“冲脉者，起于气街，并少阴之经，侠脐上行，至胸中而散。”《素问·痿论》亦曰∶“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋，阴阳总宗筋之会，会于气街，而阳明为之长。”是以冲脉之血，总由阳明水谷之所化，而阳明胃气，又为经脉之本也。因而，张锡纯提出：“肾上为血海，奇经之冲脉也，其脉上隶阳明，下连少阴，为其下连少阴也，故肾中气化不摄，则冲气易于上干。为其上隶阳明也，冲气上干，胃气亦多上逆，不能息息下行以运化水饮。”揭示了冲胃气逆的生理基础是冲脉“下连少阴，上隶阳明”。在论镇摄汤时说：“冲脉上隶阳明，故冲气与胃气原相贯通。”论倒经证时说：“冲为血海，居少腹之两旁。其脉上隶阳明，下连少阴。”均说明了冲气上逆易于犯胃而致胃气不降。

对冲胃气逆的病因，张锡纯认为有肾虚、肝火、胃虚、胃气上逆、痰郁以及大气下陷等，都可导致冲胃气逆。如论肾虚时说：“肾虚之人，冲气多不能收敛，而有上冲之弊。况冲脉之上系原隶阳明胃腑，因冲气上冲，胃腑之气亦失其息息下行之常，或亦转而上逆。”在论及因热痰郁于中焦而致冲胃气逆时说：“其为热痰郁于中焦，以致胃气上逆，冲气上冲。”

对于冲胃气逆证的治则，张锡纯指出：“治此证者，宜以敛冲、镇冲为主，而以降胃平肝之药佐之。”此外还提出了开胃镇冲、降胃安冲、清胃降冲、降胃镇冲平肝等治则，同时又创立了安冲、镇冲、敛冲、降冲、调冲、固冲、清冲、温冲等种种治冲诸法。可见，张锡纯的冲胃气逆观点，不仅在理论上，而且在临床实践上都有很强的指导及应用价值。

冲脉不治，取之阳明

冲气上逆，往往导致胃气逆，所引起之病证亦以胃气上逆为主。故陈修园所言的“冲脉不治，取之阳明”即指此。

“冲脉不治，取之阳明”见于陈修园《医学从众录·卷五·膈症反胃》，其在论述噎膈时说：“膈咽之间，交通之气不得降者，皆冲脉上行逆气所作也……张石顽（张璐）主于冲脉上逆，诚千古灼见。亦从仲景大半夏汤悟出。然必谓润下之剂反益其邪，是因其涎沫之多，而狃于见症之陋习也。冲脉不治，取之阳明。故仲景以半夏降冲脉之逆，即以白蜜润阳明之燥，加人参以生既亡之津液，用甘澜水以降逆上之水饮，古圣之经方，惟仲景能用之。”《医学源流论》明确指出：“明于冲任之故，则本原洞悉，而后其所生之病，千条万绪，可以知其所从起。”

张锡纯冲胃气逆观是其临证对“冲脉不治，取之阳明”的进一步发挥，其生理基础是冲脉下连少阴，上隶阳明；病因病理是肾虚、心气不足、肝郁、胃虚、气逆、痰饮、冲脉受损等引动冲气上冲、胃气上逆；冲气为逆气，其引起来的病证涵盖了妇科、消化系统、心血管系统、神经系统等多个系统，其临证表现为呃逆、反胃、噎嗝、眩晕、吐衄、中风、满闷、奔豚气等。正因为“冲脉下连少阴，上隶阳明”，因而冲气上逆，往往导致胃气逆，所引起之病证亦以胃气上逆所表现为主。故陈修园所言的“冲脉不治，取之阳明”即指此。正确理解“冲脉不治，取之阳明”对辨明冲气上逆与冲胃气逆的关系，辨治疑难杂病有着重要的意义，亦最能体现冲胃气逆之说的临床价值。此点在张锡纯治疗冲胃气逆引起的临床辨证用药中可窥得一见。如张锡纯在治疗冲胃气逆时往往以赭石、半夏、厚朴等降逆之品从胃而治，并认为半夏乃“降胃安冲之主药”。对厚朴的应用则强调：“愚治冲气上冲，并挟痰涎上逆之证，皆重用龙骨、牡蛎、半夏、赭石诸药以降之，镇之，敛之，而必少用厚朴以宣通之。”皆是以通过降逆和胃以平复冲逆之气，此正是陈修园“冲脉不治，取之阳明”之理论的精华所在。

验案举隅

刘某，女，38岁，自由职业者，于2013年12月29日初诊。

主诉：人流术后恶心、呕吐、噫气、腹胀2月余。

2月前患者因意外怀孕50余天，妊娠反应轻微，后在某医院行人流手术。1周后渐渐感觉恶心、呕吐、噫气等，在医院检查认为系手术后一般反应，给以对症处理，但效不明显。后又行胃镜检查无特殊发现。近2月以来上述症状越加明显，一度怀疑手术不成功，经检查排除，后又多处求助中医治疗。前医多局限于生化汤加减治疗，并着重补肾降逆，但效果均不明显。

刻诊：一般状况可，诉不时恶心、呕吐、噫气、小腹坠胀、食后明显，有时腰酸，睡眠差，二便正常，舌质淡红，舌苔白腻，脉弦滑。诊为冲胃气逆证，病机为冲脉损伤导致冲气上逆，引动胃气上逆。治宜降逆平冲，佐以温通下焦，方用厚朴生姜半夏甘草人参汤合以生化汤加减。

处方：厚朴20克，党参20克，法半夏15克，炒白术15克，代赭石10克（先煎），茯苓20克，枳壳15克，桔梗5克，干姜12克，当归15克，川芎15克，炒白芍15克，益母草20克，川断12克，乌药6克，炙甘草10克，生姜2片，大枣6枚，7剂，水煎服，每日2次，嘱禁食生冷、油腻之品。

二诊（2014年1月5日）：服上述中药后，诸症明显减轻，不再呕吐，但食后仍不时噫气，腹胀减轻，上方去桔梗，加代赭石20克，继前方7剂。

三诊（2014年1月12日）：继续服用7剂后，症状基本消失，无特殊感觉，遂以木香顺气丸合新生化颗粒巩固疗效。

按：本例患者之临床表现，源于妊娠人流术后，其表现类似“恶阻”，实则非然。然何以现此证，此乃因手术损伤冲脉之气，使冲气上逆引动胃气上逆。此即张锡纯所谓：“肾虚之人，冲气多不能收敛，而有上冲之弊。况冲脉之上系原隶阳明胃腑，因冲气上冲，胃腑之气亦失其息息下行之常，或亦转而上逆。”因而，若按肾虚治疗，临证亦有效果。但此患者常规补肾降逆之法缘何无效，盖患者之恶心、呕吐、噫气、腹胀等种种表现，已属冲胃气逆，冲脉损伤，另见胃气上逆。虽出现上述病证，但患者整体状况良好，临证过分考虑补肾，则愈发致冲气上逆，应另辟蹊径。对于此，陈修园在《医学从众录》言：“冲脉不治，取之阳明。”因而，治疗当以降逆平冲为主，佐以温通下焦，以厚朴生姜半夏甘草人参汤以降胃气，以生化汤温通下焦。方中以厚朴、半夏、代赭石作为降逆平冲之主药，且张锡纯认为半夏乃“降胃安冲之主药”，厚朴为“愚治冲气上冲……而必少用厚朴以宣通之”。三味药皆是以通过降逆和胃以平复冲逆之气。更配以干姜、当归、川芎、益母草、川断、乌药以温通下焦，以使上下之相通，升降相因，阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散。

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