杨春波辨痰论治

第二批、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，福建中医药大学附属第二人民医院杨春波教授临床经验丰富，笔者有幸跟师学习，现将其对“痰”的认识介绍如下。

“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”出自清·李用粹《证治汇补·痰症》，指出脾系痰证的发病、病机及治疗的根本。这一命题的提出，实际是《内经》对脾胃病理，尤其是脾运化水湿功能异常的高度概括。据此，杨春波于上世纪80年代提出“痰皆有形” 及“大脾胃”概念的理论。

痰的产生

《素问·经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”《灵枢·营卫生会》说：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气。”《内经》中的这两段论述从生理方面论述了水谷的输布路径，这条通路在生理情况下输布水谷精微，而在病理情况下亦可成为输布痰饮的通路。该段经文是“脾为生痰之源”理论的源头。《素问·六经正纪大论》中有“太阴所致，为积饮痞隔”的论述。中医学认为，脾主运化水谷水湿，若脾气虚衰，或脾胃升降功能失常，运化功能减弱，水谷精微与水液不能得以正常运化，则聚而为痰。诚如张景岳说：“脾家痰证属虚者，为土衰不能运水所致；属实者，为湿滞太过，或饮食太过使然。”

痰的概念

中医有“百病多由痰作祟”的说法，说明了痰的多变性。如元代王圭论“痰形”曰：“一切男女大小，素禀痰疾，其候往往不同，其状各各奇异，头面四肢、胸背、腹胁、内外，为病百般，皆痰形不一所致。”明代龚廷贤在《寿世保元》云：“痰者，病名也。有流于经络皮肤者，有郁于脏腑支节者，游溢遍身，无所不至。痰气既盛，客必胜主；或夺于脾之大络。壅气则倏然仆地，此痰厥也。升于肺者，则喘急咳嗽。迷于心者，则怔忡恍惚。走于肝，则眩晕不仁，胁肋胀满。关于肾，则咯而多痰唾。流于中脘，则吐泻而作寒热。注于胸，则咽膈不利，眉棱骨痛。入于肠，漉漉有声。散于胸背，则揪触一点疼痛。或塞于手足，或背痹一边，散则有声，聚则不利，一身上下，变化百病。”这些都说明了痰的多变性，正因为其多变，故而很难给痰下定义。

杨春波认为痰是一种粘状的病理产物，为有形的致病因子。其主要由脾的运化不足或失调、受阻所导致，即“脾为生痰之源”。痰在临床的表现，有显痰和隐痰之分，显痰可见、可闻、可觉、可触；隐痰则随处流注、凝聚，可出现于临床各科、各系统的病证。

痰的诊断标准

杨春波早年即应用主次症的方法，定义痰的诊断标准。

主症：①分泌物呈黏状；②痰鸣音；③肿块质软、可移动，局部无热、不红；④舌体胖大，舌苔厚腻（浊）后润滑；⑤肥胖。

次症：①鼾声、嗜睡或困盹；②皮肤、头发油垢明显，喉中似有物梗塞，吞时不利，时消时现；③厌油腻、厚味食品。

判断：凡具备以上主症①~④之一者即可成立；主症⑤兼有次症一条者方可成立；次症具有两条以上者，亦可成立。

痰的鉴别

痰与湿、水、饮均为津液、气血生化或输布失常的病理产物，虽然常相兼为患，但病的状态和治疗方法不同，所以要进行鉴别。湿：质稀、量少，可随处流注，临床表现以分泌物清稀、肢体关节重着或重痛、苔腻，无聚结为特点。水：质稀、量多，常踞留于皮肤、胸腹等空隙处，以浮肿、积水为特点。饮：质偏黏，量稍多，可停着于胸腹和四肢，临床常表现为胸、脘胀满或痛，咳唾、转侧增剧，四肢着痛等。

痰的分类

从痰的类型而言，中医学把痰分为“有形之痰”和“无形之痰”，认为有形之痰可见、可闻、可触及，无形之痰则随处流注。杨春波则认为，痰为阴邪，阴成形，阴成病邪，必为有形，故而痰应该是有形的，这样也才好与湿、水、饮相别，至于其所谓 “有形”与“无形”之分只是受视觉的限制而言。随着医学发展，尤其是现代诊疗设备的运用，一些古人看不见的，现在都可以借助设备看见了，故而提出痰应分为“显痰”与“隐痰”。

但从性质而言，痰本性虽为阴邪，但临床中却因为痰性黏滞易化热，故而临床中痰的性质常有寒热之别，把痰分为寒痰和热痰两大类比较符合临床，并且对寒痰、热痰的诊断做了具体明晰的描述。

寒痰：分泌物色白（或夹灰黑点），质黏偏稀，或呈泡沫样，量较多，易排出，痰鸣音清；肿块较硬而充实，可压痛；喜温，口淡，喜热食，纳少，畏冷，小便色清，舌淡或淡红、舌体胖，苔白腻或白滑，脉缓或细或沉滑。

热痰：分泌物色黄（或白），质粘而稠，量较多，不易排出，痰鸣音浊；肿块较软，欠充实、有压痛，喜凉，口苦而干，喜饮冷，纳呆，小便黄或欠清，大便偏干或秘结，舌红，苔黄腻或黄浊，脉弦滑或数。

痰的辨证分型

对于痰的分类，因为角度方法不同而异。如从所夹邪气上分为风痰、寒痰、热痰、火痰、燥痰、气痰、食痰、痰瘀等。如从部位上分胃痰、上膈痰等。另外，清代何梦瑶还有痰在身、痰在皮毛、痰在头、痰在额、痰在目、痰在耳轮、痰在鼻、痰在口、痰在面、痰在颈项、痰在四肢、痰在心胸、痰在脊、痰在两胁、痰在腰肾、痰在二便等分类。杨春波则认为，分类过细纷繁杂乱反而不宜临床掌握推广。他认为痰属实候，但痰的生成有不同原因，所有又有虚、实兼见之证，必须依据痰的常见证型进行确定。

实痰：①痰浊壅肺：胸闷、咳嗽喘促，喉中痰鸣，痰多或白或黄，或稀或稠，苔腻，脉滑。②痰阻中焦：胃脘堵闷，嘈杂不饥，泛吐痰涎，头目眩晕，肢体沉重，或腹泻便夹黏液或白冻，肠鸣，苔腻，脉濡滑。③痰郁（瘀）互结：心悸失眠，易怒善惊，或胸痛脘闷，喜太息，或精神失常；或突然昏仆，呕吐痰涎；或进食发噎；或咽喉不利，似有物梗塞，吐之不出，咽之不下；或发瘿瘤瘰疬；舌红或瘀暗、苔厚腻或黄或白，脉弦滑。④风痰闭阻：口眼歪斜，半身不遂，肢体麻木或突然昏仆，不省人事，喉中痰鸣，苔厚腻，脉弦滑。

虚痰：①肺虚痰恋：咳喘日久，动则益甚，痰稀或黏，或自汗畏寒，易于感冒，或潮热盗汗、颧红，舌淡红或红，苔薄白或少，脉细滑无力或细。②脾虚痰盛：纳呆恶心，泛吐痰浊，神疲乏力，面色萎黄或虚浮，腹胀便溏挟冻，舌淡红或淡、苔腻，脉细缓无力。③肾虚痰泛：久病痰喘气促，呼多吸少，动则更甚，痰多而稀薄，头晕耳鸣，畏冷喜温，腰膝酸软，或跗肿，或晨泻，或夜尿频多，舌淡苔白或腻，脉沉细无力。

痰的治疗

对于痰的治疗，历代医家经验丰富。清代林佩琴所著《类证治裁》中对痰病证治有系统阐述。根据风痰、寒痰、湿痰、燥痰、火痰、食痰、老痰、顽痰等不同性质治疗；根据痰在脾、痰在肺、痰在心、痰在肾、痰留胁下、痰滞经络、痰入四肢等不同位置治疗；根据痰滞气逆、痰迷心窍等不同演变治疗。而杨春波推崇丹溪翁，认为从脾胃生理，痰的来源角度看，应该从脾胃治痰。《丹溪心法》认为：“实脾土，燥脾湿，是治痰之本法也。”故而处方用药，多以燥湿健脾为主，推崇二陈汤，用作基本方，临床加减变化。

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