毛德西谈读书与临证（下）

前文中，毛德西教授介绍了中医药工作者应该读哪些书，本文介绍其如何临证。

关于临证

读书的目的是临证，是为病人解决痛苦。因此，读书的同时一定要多临证，不断提高疗效。中医的优势在疗效，疗效才是硬道理。关于如何临证和提高疗效，毛德西提出了“六个必须”。

必须用中医基本理论指导临床

扁鹊说：“医之所病，病道少。”这里所说的“道”，包括医理之道和医术之道。我们应认识到，中医基本理论是科学的、有用的，是有强大生命力的。它是经过数千年的临床锤炼所产生的，是直接为诊疗和养生服务的。毛德西提到，当前有一些资历不深的医生，学了中医却不信中医理论，往往用西医的观点来指导临床。如治疗冠心病，只知道用活血化瘀方药；治疗前列腺炎，只知道用清热利湿方药；治疗糖尿病，只知道选择具有降糖的方药，这都是落入了主流医学的窠臼，或者说只治其标，罔乎其本。

毛德西指出，中医从业者必须扎扎实实地用中医理论指导临床，用阴阳五行、辨证论治、天人合一、脏腑经络、四气五味、五志七情、标本独并、治未病等思维方法来指导临床。这种思维模式体现整体观，是科学的。凡是否定中医的人，都是先否定中医理论，实际是“废医存药”。如果学中医而忘了中医基本理论，只用西医理论来解释中药、方剂、治未病等，那则是南辕北辙，无的放矢。

必须坚持辨证论治

辨证论治的核心是“辨证”。证候不明确，就谈不上辨证论治。上世纪八十年代，毛德西参与了原卫生部“中医证候”相关课题的研究，并参与《中医症状鉴别诊断学》和《中医证候鉴别诊断学》的编写与统定稿工作，与许多前辈一起商讨证候规范问题。当时对证候概念的定义为：证候是疾病发展过程中某一具体阶段的本质反映，亦即是这一阶段的主要矛盾；它由若干个具有内在联系的、可以揭示疾病本质的症状所组成；每一个证候都有不同的表现形式和一定的层次结构，它是疾病所处一定阶段的病因、病位、病性、病势等的病理概括；在疾病的进退过程中，证候是动态变化的，证候变化首先是主症变化，辨证必须从主症入手。例如，咳嗽是一个全身性疾病，它既是肺系病变，又与脾胃、肝胆以及肾等脏器有密切关联。它可以表现为肺经风热、肺经风寒，又可以表现为肝火犯肺（木火刑金）、脾湿痰阻和肾水上犯等。这些证候名称包括了病位、病因、病性及病势等。又如泄泻（肠炎），一开始伴有表证者为葛根黄芩黄连汤证，表热罢是黄芩汤证，热证俱退后脾虚失运是参苓白术散证，再后伤及脾阳者是理中汤或附子理中汤证，肾阳虚者是四神丸证。再如“诸风掉眩，皆属于肝”这句名言，“风”是病因，“掉眩”是症状，“肝”是病位。但临床上决不可单用肝阳上亢四字概括，还有痰热上扰（胆胃湿热）、中气虚馁（脾胃气虚）、肾阴亏虚、瘀血阻络等。更何况有“无风不作眩”“无痰不作眩”“无瘀不作眩”“无虚不作眩”等之说。

这种包括病位、病性、病因、病势等证候名称的表述，具有继承性、实用性、准确性等特点。例如高血压病，有收缩压高者，有舒张压高者，有两者均高者。西医对高血压病有一套治疗方案，但对收缩压高者效果较好，而对舒张压高者效果不明显。有的病人来看中医，一开口就说其“低压”高，听说中医有好办法，而来求治。毛德西指出，没有什么药物可以治收缩压高或舒张压高。怎样解决这个问题呢？还是辨证论治。从中医角度上讲，收缩压高表现为心肝火旺，或肝阳上亢，或肝风内动者较多；舒张压高则与肺脾肾三脏功能失调有关。肺脾肾三脏均与水液代谢有关，“肺气不利，水泛高原；脾气不运，水留中脘；肾气不化，水乱二便”。水湿留于下焦，即腰以下的地方，患者多伴下肢郁胀，甚觉下肢如灌铅般沉重。对此不能用治疗收缩压高的那些方药，如天麻钩藤饮、镇肝息风汤、六味地黄丸等，而要用三仁汤、五苓散、五皮饮、大橘皮汤等。这类方药有肃肺、健脾、化气、利水的作用。当然也要加一些活血化瘀的药，以利于水湿的消散。经方中比较对证的是当归芍药散，其中有健脾渗湿之白术、茯苓，导水湿下行之泽泻，以及活血化瘀之当归、芍药、川芎，药虽六味，但功效突出，是临床常用的方剂。

必须充分发挥中医药优势

中医学的优势是什么？是治疗慢性病、疑难病和养生保健“治未病”。治疗手段是药物、针灸、推拿、外治等。不论是治疗慢性病，或是治疗疑难病，都可以从《伤寒杂病论》中找答案。这就是把脏腑辨证、六经辨证、八纲辨证以及温病的卫气营血辨证结合起来。这些辨证论治的特点是病位准确、病性明确。但是必须注意，证候是动态变化的，不是一成不变的。

对于证候的定性与定位等问题，毛德西非常注意症状与脉舌之间的关系。症状以主诉为主；对于脉象与舌象，则更重视舌象。例如，两个慢性胃炎患者，均脉象细弦，一个舌质红赤，舌苔少而干；一个舌苔白腻而厚。其证候性质就绝对不同，前者是胃阴虚亏，后者为湿热中阻。

对于慢性病，毛德西主张轻灵取胜，一般不大补大攻，大辛大温，大寒大凉。这不仅表现在遣药用方上，也表现在药物用量上。对于疑难病，毛德西则主张分层次治疗，或者说是抽丝剥茧、逐个问题去解决。必须用《素问·至真要大论》和《灵枢·病本篇》等理论去指导。《内经》曰：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平。”又云：“谨察阴阳所在而调之，以平为期，正者正治，反者反治。”更有“急则治其标，缓则治其本”“间者并行，甚者独行”以及“先大小便不利者而后生他病者，治其本也”的描述。清代吴鞠通说：“治外感如将，治内伤如相。”他又说：“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉。”我们应深刻领悟其内涵与本质。医生的责任是“疏其气血”，而治疗目的是“致和平”。不论机体的健康，或心理健康，都应该是“和平”状态。临床所用的方药、针灸、推拿、拔罐、刮痧、外敷、手术等，其目的就是“纠偏”，使其太过与不及达到“和平”状态，唯此而已。

必须兼收并蓄，不做“跟风派”

有人认为，熟练背诵500首方药就可以应对复杂疾病。毛德西指出，这种说法不现实。临证之时，疾病形式多样，千变万化，使人捉摸不定。因此，除坚持辨证论治、牢记经方时方外，必须尽量多地学习他人经验，记录大量不分流派的经验方，以应不时之需。当前，“跟风派”很多。有人见他医善用大剂量姜附，自己也用大剂量姜附；别人常用清热解毒药治疗流感，自己也用清热解毒药治之。还有人套用社会上流传的方子，将其置于玻璃板下，对号入座开处方。这些现象随处可见。毛德西指出，这种做法万不可取，其效果也不会好。

必须取长补短，共同提高

毛德西认为，中医学不被主流医学所理解，或者说主流医学看不起中医学，有诸多复杂的原因，这些都不是我们能左右的。只有强化内功，加强交流，取长补短，解决实际问题，才能与主流医学共同发展与提高。中医队伍要善于交流沟通和互相学习，近年来虽然全国性的学术会议不少，各种层面的会议年年有，但实际效果要打一个大问号。毛德西认为，这并不是我们不努力，而是缺乏真正有学问的专家来抓这个问题。学术会议应该有专题，有新内容，有名家讲座。离开名家，离开专题，就难以取得理想效果。

必须与时俱进，汲取新知

一是坚持“拿来主义”。尽量多地汲取现代科技成果，熟悉新的诊断方法，熟悉新的病种，将这些新知拿来为我所用，即“西为中用”。

二是坚持“跟名师”。尽量多地汲取名医大家的临床经验。可以走出去，也可以请进来。要向叶天士学习，“闻人善治某证，即往师之。凡更十七师，天资颖悟，故能淹有众长”。

三是重视他人经验。尽量多地汲取民间验方和他人的实际经验，包括病人带来的单验方。毛德西至今仍在不断记录、学习、背诵、运用他人的经验方，如治疗咳嗽的宣肺止咳汤、健脾消食的鸡矢藤、治疗乳腺炎的青皮粉、治疗泌尿系感染的桉树叶等。这些经验方在关键时刻，常能起到意想不到的效果。

当前是中医药发展的最好时期，中医学应当形成“百家争鸣，百花齐放”的局面，从不同层次挖掘、整理诊疗经验。先以疗效定是非，不以门户为屏障。必须坚持边读书、边临证，学用结合，抓住要害，凸显特色，持之以恒，锲而不舍，共同促进中医药的继承、发展、创新、提高。

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