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  • 宋柏杉:从广义少阳病证治谈中医根本

  • 来源: 作者: 时间:2016-01-07 08:58:04
  • 核心提示: 导读:这是今年的全国经方论坛2天会议的最后一场讲座,宋老师从《伤寒论》少阳病篇整体构架、少阳病的外延及因何称少阳为枢、病案举例三方面讲解了广义少阳证的临证发挥。从广

     

    导读:这是今年的全国经方论坛2天会议的最后一场讲座,宋老师从《伤寒论》少阳病篇整体构架、少阳病的外延及因何称少阳为枢、病案举例三方面讲解了广义少阳证的临证发挥。从广义二字揣摩,我们可以感到,宋老师把自己对中医的理解提纲挈领地分享给我们。小编找来当时上课的录音,做成视频,与讲座文字资料一起,给大家基本呈现了当时讲座的原貌。

    广义少阳证临证发挥

    一、《伤寒论》中少阳病篇整体构架

    《伤寒论》六经病脉证并治篇每一经都分为表证、里证、本经证、变证和类证。

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    在这里我仅提一下柴胡桂枝汤证,作为示范性说明。

    有的人认为是太少两感,到了少阴病麻黄附子细辛汤证也说是太少两感?那么究竟是不是太少两感呢?我们来看看《伤寒论》原著398条里并没有这种提法,那么在哪里有两感的提法呢?在伤寒例篇“凡伤于寒则为病热,热虽甚不死。若两感于寒而病者必死……若两感于寒者,一日太阳受之即与少阴俱病,则头痛、口干、烦满而渴;二日阳明受之,即与太阴俱病,则腹满、身热、不欲食、讝语;三日少阳受之,即与厥阴俱病,则耳聋、囊缩而厥,水浆不入、不知人者六日死。”

    要想证明古书里的观点,最好的办法是同本求证,或者别本旁证,有的人说是太阳少阳并病,也有的人说是太阳少阳合病,我们来看一下原文:

    柴胡桂枝汤证:伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。(146)

    太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。(172)

    太阳少阳并病,心下硬,头项强而眩者,当刺大椎、肺俞、肝俞,慎勿下之。(171)

    太阳与少阳并病,头项强痛,或眩冒,时如结胸,心下痞硬者,当刺大椎第一间、肺俞、肝俞,慎不可发汗;发汗则谵语,脉弦。五日谵语不止,当刺期门。(142)

    可见柴胡桂枝汤证就是少阳病本经病的表证即少阳表证。

    二、少阳病的外延及少阳为枢的意义

    (一)少阳病的外延

    1.广义少阳病方之——柴胡达原饮

    除上述少阳病的表证、里证、本经证、变证和类证外,后世的《重订通俗伤寒论》中的柴胡达原饮证也类似于温病学的“少阳证”。

    柴胡达原饮处方如下:柴胡40g 生枳壳10g 川朴20g 青皮10g 桔梗10g 草果10g 槟榔20g 荷叶梗 10g 黄芩20g 炙甘草6g(编者按:此为宋老师临床常用量)

    其用于湿热阻于膜原。症见胸膈痞满,心烦懊恼,头眩口腻,咳痰不爽,间日发疟,舌苔厚如积粉,扪之糙涩,脉弦滑。本方能够宣解透达膜原之邪,治疗湿热之邪弥漫三焦,令人昏溃不已。

    2.广义少阳病方之——三仁汤

    此外《温病条辨》卷一方之三仁汤:宣畅气机,清热利湿,通利湿浊。治湿温初起,或暑湿邪在气分证。症见湿温初起,头痛恶寒,身重疼痛,舌白不渴,脉弦细而濡,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热,状若阴虚,病难速已。其实我在临床大多把它用于脑血管病后遗症期,其一定比活血化瘀法、化痰通络法要快得多。

    本方为湿温初起,湿重热轻之证而设。湿邪伤人常波及三焦而致上焦肺气不宣,中焦脾气不运,下焦肾与膀胱气化失常,病症繁多。本方以三仁为君药,其中杏仁苦温宣畅上焦肺气,使气化则湿亦化,此即宣上。白蔻仁芳香化湿,行气宽中,宣畅脾胃,此即畅中。薏苡仁利湿清热而健脾,疏导下焦,使湿热从小便而去,此即渗下。配伍滑石、通草、竹叶甘寒淡渗,利湿清热,疏导下焦,使湿有出路,此三药为臣药。半夏燥湿和胃,止呕除痞,厚朴行气化湿,这两味药又可使寒凉之品清热而不碍湿,共为佐药。本方药性平和,无温燥辛散太过之弊,有宣上畅中渗下、上下分消之功,可使气畅湿行,暑解热清,脾运复健,三焦通畅,诸症自除。

    三仁汤配伍特点是“宣上、畅中、渗下”三法并进,以达治疗目的。方中杏仁宣利上焦之肺气,以通调水道,白蔻仁畅中焦之脾气以化湿行气,薏苡仁渗利下焦以利湿清热,使湿热之邪从三焦分消。

    3.广义少阳病方之——达原饮

    达原饮原名达原散,为明朝中医吴又可所创,载于《瘟疫论》。由槟榔、厚朴、草果、知母、芍药、黄芩、甘草七味药组成。用于瘟疫或疟疾邪伏膜原,憎寒壮热,每日一至三发者。吴又可指出,槟榔除岭南瘴气,厚朴破戾气,草果除伏邪,“三味协力直达其巢穴,使邪气溃败,速离膜原……以后四味,不过调和之品。”达原饮主药应为草果与知母,这里取“草果治太阴独胜之寒,知母治阳明独胜之热”。临床以之治湿热中阻、枢纽失职,以致寒热起伏,连日不退,胸脘痞满,呕恶,甚则便溏之夏秋季胃肠型感冒颇验。

    尤其是柴胡达原饮证,我个人认为当属温病学的“少阳病”,特此归类在此,权且算作是少阳病的外延吧。

    (二)少阳为枢的意义

    那么何谓少阳呢?少阳病提纲“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也”(263),也就是说临床上只要见到口苦、咽干、目眩的症状,就有用到柴胡剂的机会。

    下面来看看少阳病的本经证——小柴胡汤证 “伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之(96)。 伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。

    现在我们用现在的眼光来看此条文,看一下小柴胡汤为什么好使。

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    可见,小柴胡汤在各科疾病中均有应用的机会。小柴胡汤不是万能的,但是离开小柴胡汤是万万不能的。对于少阳,有的人说是“半表半里”,有的人说是气机之“枢”,我个人支持“少阳为枢”的提法。

    如果单指“半表半里”,则“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”岂不成了“半上半下”。那么何为“枢”呢?“枢”的本义为小康之家的门户,转义为门的转轴,门轴的承臼。引申为重要的中心的部位,起决定性作用的部位。东汉许慎的《说文解字》中说:枢,户枢也。康熙字典中说:枢,木从区声,本意门轴或者承臼。

    那么人体的“枢”在哪儿呢?我们在学习中医基础的时候,是木生火、火生土、土生金、金生水,这是一种表述方法,还有一种表述方法是用五角星的表述方法。

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    这两种方法虽然能够描述五行之间的生克制化,却不能表述中医五大藏象的位置关系,它没有解决以下八大问题:

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    中医认为,心在上属火,肾在下属水,肝为木在左,肺为金在右,脾胃为中央,无极土居中(如下图)。

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    无极生太极,太极生两极,肾水随着肝气从左侧上升以济心火,心火随肺气下降以温肾水,土生万物,万物归土,气血如环无端,周而复始。这就像一个车轮子一样,脾胃是轴即为枢且脾升胃降,所以脾胃为气机之枢,肝气从左侧上升,肺气从右侧下降,所以与气机升降运行最为密切的脏腑是肺与肝。三焦为气血运行之通路。

    由此可见,少阳为枢,涵盖了心肝脾肺肾及三焦膜原各个脏腑的气化功能,且与脾胃肺肝关系更为密切。就像车轮一样,只有“枢”即车轴运转流畅,整个车轮才能正常运转,对于人体来说只有气血运行流畅才不会生病,所以在临床上我们要重视这个枢。

    在伤寒论里既然少阳为枢,所以就要重视少阳病,更要注重调理人体枢机,尤其是一些复杂的疾病,更要重视调解人体的气机运转,正如《金匮要略》中水气病脉证并治第十四篇第30条“大气一转,其气乃散”,正所谓“流水不腐户枢不蠹”。在临床上遇到疑难杂症没有什么好的思路的时候,我就要想想这张图来运转气机,往往能够取得意想不到的结果。

    三、病案举例
    1、小柴胡汤加味治疗经期热入血室证。

    刘某,女,19岁。感冒后,面色惨白,情绪低落,微恶风寒,到了晚上,刚刚吃过晚饭突然大哭不止,还要吃大米饭,然后胡言乱语。舌淡暗,苔白略厚,脉沉弦,略不流畅。

    治疗:针刺章门、期门、双内关

    处方:小柴胡汤加生地丹皮

    柴胡20g 半夏15g 野黄芩20g 党参15g 丹皮10g 生地15g 炙甘草6g 生姜15g 大枣10g 三剂 水煎服

    患者吃完当天平稳,三剂吃完,彻底痊愈。

    2、十枣汤合柴胡达原饮治疗胸膜炎胸水压迫性肺不张。

    杜某,男,80岁。患胸膜炎,压迫性肺不张两月余。每天下午五点开始发热38.6℃~39.6℃,在某院怀疑结核性胸膜炎,用抗结核、抗菌治疗,并反复抽胸水5000余毫升,但病情未得到控制。患者本人坚决不相信中医,后经老伴多次劝说加之临近春节(腊月二十七),没办法才来我门诊,刻下症:患者痛苦面容,面色黄暗如烟熏,胸痛憋气,厌食尤其厌食油腻,口干,不欲饮水,大便三四日一解,软便,黏滞不爽,排而不畅,小便淡黄不利,绵长,不能左侧卧位,舌暗,苔白厚腻,右脉浮大濡数,左脉沉弦。

    辨证:湿热之邪阻塞三焦膜原

    处方一:十枣汤一剂 :大戟5g 甘遂5g 芫花5g 大枣10枚。煎汤空腹顿服。

    方二:柴胡达原饮 :柴胡40g 生枳壳10g 川朴20g 青皮10g 桔梗10g 草果10g 槟榔20g 荷叶梗10g 黄芩20g 炙甘草6g 三剂,水煎服。

    三天后复诊,患者吃完十枣汤泻下水样便若干,胁痛、喘促均止,中午开始服用柴胡达原饮,晚上五点钟体温降为37℃。第二天继续服用,再吃一付柴胡达原饮,吃完三付已能行走一百多步,食欲好转,仍厌油。复诊后,遵马新童老师医嘱,与小柴胡加猪苓汤六付,水煎服。三诊,六天后患者来诊,食欲好,有精神,已能行走20分钟,因患者不愿出屋,只是在屋内活动20分钟。又经健脾扶正调理,至今康健。

    3、葶苈大枣泻肺汤合神效五苓散治疗重度心衰。

    刘某,女,82岁。2015年5月14日患者儿子说他母亲心衰、脑梗,已经住院两月,没有见到效果,听在同一个医院住院的杜某说已经在我这治疗好了,想找我去给他母亲看看中医,我告诉他没有院方的邀请我很难去,他说咱们偷偷地看吧,于是我们去给他母亲看了看。患者神昏,呼之能醒,答不对题,不能辨识亲属,浮肿貌,腹大,按之皱眉,下肢浮肿,小便24小时150毫升,西医泵胺碘酮,静点呋塞米,现尿量500毫升24小时,大便稀,日三四次,舌淡暗,苔略厚水润,辨证为水饮阻滞,予以葶苈大枣泻肺汤顿服,继服神效五苓散。

    处方一:葶苈子30g 大枣20g 水煎200毫升顿服

    方二:茯苓皮30g 白术10g 泽泻15g 猪苓10g 桂 枝10g 半夏10g 枳实10g 厚朴20g 陈皮20g 木香20g 木通6g 甘草6g 3剂,水煎服。

    复诊,神清语利,已能行走,食欲好,浮肿消,24小时尿量1200-1500毫升,嘱停用胺碘酮、硝酸甘油、速尿,建议出院。予以真武汤。

    处方:茯苓30g 白芍15g 白术15g 附子15g 干姜15g 3剂,水煎服。
    三诊,已能在小区门口坐上半个小时,腹痛愈,小便1200~1600ml/24h,但现见目赤、口苦。上方加夏枯草6g。

    四诊,余证同上,目赤未减,上方去夏枯草加龙胆草10g。

    五诊,目赤愈,遂停药观察。

    后期随访:2015年6月15日患者出现,肢体颤抖,肌肉跳动(身瞤动),胡言乱语,胸闷腹部稍大,24小时尿量1200至1500毫升。予以柴胡加龙骨牡蛎汤合真武汤,三剂而愈。巩固治疗再与三剂,停药观察。

    4、柴胡达原饮治疗高热昏迷。

    胡某之母,65岁。因感冒引起患者神志昏迷,面色淡黄,高热39℃,用西药退烧能够暂时退下去几小时,很快又烧起来,就这样持续了50天,后转入昏迷,医院怀疑为老年性脑病、陈旧性脑梗、高血压病等等,西医用各种抗生素乃至进口抗生素抗感染治疗,没有明显效果,因此医院下了四次病危通知。胡某是我初中同学,再三打电话催我去给看看,刻下症,面色淡黄,略显浮肿,昏睡,呼之不应,扒开眼睑对光反射存在,鼻饲饮食,小便淡黄,量可,大便三天一次,泥粥样便,拔下氧气面罩看舌苔白厚腻,脉濡略数。

    辨证:湿热之邪弥漫三焦,扰乱神明

    处方:柴胡达原饮: 柴胡40g 生枳壳10g 川朴20g 青皮10g 桔梗10g 草果10g 槟榔20g 荷叶梗10g 炙甘草6g 黄芩20g 三剂,水煎服。

    并嘱其出院,家属说天色太晚,先吃一剂药观察,患者吃了一付药,第二天体温下降为37.3℃,于是雇了辆救护车出院回家。服完其余两剂,神清,已能扶床行走,后予达原饮善后,十天而愈。

    5、小柴胡汤加栀子厚朴汤治疗萎缩性胃炎,胃粘膜肠上皮化生。

    李某,女,57岁。患者在承德某医院检查诊为萎缩性胃炎,经中西医治疗一年余,未见好转,去北京某医院做胃镜,病理诊断为胃粘膜肠上皮化生。刻下症:面黑,消瘦,呃逆,嗳气频繁,情绪低落,食欲差,睡眠差,口干,不欲饮水,胃脘胀,大便成形,三四天一次,小便利,舌暗,苔白略厚,脉沉弦。

    柴胡20g 黄芩10g 生半夏30g 党参15g 栀子10g 枳实20g 厚朴20g 茯苓15g 炙甘草6g 生姜三片 大枣四枚,随症略作加减两个月,体重增加,病痊愈。随访四年体健。

    6、柴胡桂枝干姜汤加大黄芒硝治疗反流性胃炎,反流性食道炎。

    张某,男,49。胃脘胀痛5年余,曾经服用中西药物治疗,也曾住院治疗临时缓解,稍食不慎,即发作,烧心反酸严重,自己喝小苏打水,伴见两胁胀痛走窜,大便少而不畅,小便利,舌略暗苔厚腻,脉沉。

    柴胡20g 黄芩10g 桂枝15g 干姜10g 天花粉20g 牡蛎30g 大黄20g 芒硝10 炙甘草6g。六剂,反酸止,胃胀差,大便调,前后调理一月而愈。

    7、小柴胡合小青龙汤治疗胃癌晚期患者。

    魏某,男60岁。2012年六月来诊,患者经西医院胃镜病理检查诊断为胃癌晚期,已经失去手术指征,经当地县医院肿瘤科主任推荐来我门诊看病,面黑,消瘦,能进少量流食,胃脘及左胁部疼痛,患者表情忧虑痛苦,伴见咳嗽喘促10余年,咳嗽稀白痰液,有泡沫,背部肩胛间区牛皮癣,奇痒难忍,睡眠差,大便十余日一行,量少,小便清。

    柴胡20g 黄芩10g 生半夏60g 党参15g 麻黄10g 桂枝10g 白芍10g 干姜10g 细辛10g 五味子15g 炙甘草6g 生姜60g 大枣10g。

    服用六付后,已能食两碗粥,而且有食欲,咳喘明显减轻,后背牛皮癣也明显减轻,先后调理三个月停药,瞩其每年春天秋天定时调理两周,三年来体健。


    另谈用药安全问题:

    为什么治疗三个月停药呢?药物本身具有偏性,大毒治病十愈其六,常毒治病十愈其七,无毒治病十愈其九,不要做矫枉过正的事情,再者现在所用中药饮片农药、化肥残留超标,再加上炮制过程中熏硫盛行,为了防止蓄积中毒,所以要及时停药,如果停药一段没有完全好,再继续吃几天,直至痊愈。此外我在临床治疗肿瘤从来不用斑蝥,白花蛇舌草半枝莲等等。

    8、大温脾汤治疗寒热错杂证。

    李某,女。患者五年以来每个月发作一次呕吐不能饮食,需要输液维持,体瘦,乏力较甚,伴见胃脘胀痛不能弯腰,口干无津液,从来不想喝水,后背如火烤,肚脐流脓,奇臭无比,大便频急失控,小便不畅,腿疼以两膝盖为重,手足冷,恶寒甚,夏天穿四层衣服,舌红少苔,脉两寸略浮,右关沉。予之大温脾汤减味。

    炮附子30g 干姜30g 细辛6g 大黄10g 黄芩10g 枳实10g 黄连10g 炙甘草10g。六剂,水煎服。

    复诊呕吐止,胃疼愈,但稍胀, 后背烧烁感减轻,脐疮愈合,大便近五天一次,已成形,腿疼减轻,口干依旧,予之大泻脾汤加味。

    炮附子30g 干姜30g 炙甘草30g 大黄10g 黄芩10g 枳实10g 白芍10g 茯苓10g。六剂,水煎服,现在能吃米饭,烙饼,感觉良好。

    9、三仁汤治疗顽固性便秘。

    刘某,女,45岁,教师。患者自诉便秘30年,自15岁起大便15-17天排一次,量极少如羊屎,自觉腹内憋胀不适,能正常饮食,小便尚利,睡眠不好,多乱梦,满脸黄褐斑如生锈,心情不舒畅,曾用含有大黄芒硝的中药没有效果,服肠清茶、番泻叶泡水,开始服用几天有效,以后继续服用没有效果。舌略淡暗,苔白厚,脉沉濡,予以辨证为湿热之邪困阻中焦膜原,导致枢机不利大肠传导功能失司,排便不畅。

    处方:三仁汤:杏仁10g  白蔻10g 炒薏仁15g 半夏10g 川朴20g 通草6g 淡竹叶6g 滑石粉30g。6剂,水煎服。

    复诊:吃药后腹内作响,大便每天一次,特别痛快,心情也好多了,效不更方,原方照服六剂。后健脾化湿,前后调理一个月,遂告痊愈。一年后,在市里途中相遇,她说:“我是刘某某,宋大夫还认识我吗?”她面色红润,颜色亮丽,与以前真是判若两人。

    10、麦门冬汤、瓜蒌薤白半夏汤、大乌头汤治疗肺癌晚期。

    王某,女,63岁。西医诊断肺癌晚期,阵发性剧烈咳嗽,憋气,稍事活动喘憋严重,有频死感,左胸疼痛剧烈,纳少,小便黄,大便可,畏寒喜热,舌脉不详,予以麦门冬汤加瓜蒌薤白半夏汤。

    生晒参20g 麦门冬70g 生半夏10g 大枣10g 大米30g 瓜蒌30g 薤白20g。6付,水煎服。

    复诊,已能行走,患者家属带其来我门诊看病,咳嗽喘促憋气明显减轻,左胸疼痛减,已能吃一碗半粥,唯有肩背疼严重。原方12剂,中午晚上服,早晨服大乌头汤。

    处方:川乌30g (先煎3小时) 麻黄30g 黄芪30g 白芍30g 炙甘草30g 杏仁20。6剂,水煎服。早晨服一次。

    12天后复诊,肩背疼明显减轻,余证皆减,饮食稍可,能吃一碗粥半个馒头。

    三诊,予以小柴胡加桂枝加葛根汤。

    柴胡20g 黄芩20g 人参20g 生半夏20g 桂枝15g 白芍15g 葛根50g 炙甘草10g 茯苓15g 生姜15g 大枣10g。

    四诊,患者已能干简单家务,每顿能吃一碗米饭,因舌下有淤,上方加桃仁,继续服用12剂,预计3个月治疗结束。

    少阳病是一个复杂的多系统多学科的疾病,诸位在临床上都有自己的体会,我在这里抛砖引玉,希望大家在今后的临床中多总结,勤交流,为中医的传承与发展做出更大的贡献!谢谢大家!

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