李士懋：脉诊三纲鼎立说

    古人云：“先议病，后议药”，强调明确诊断的重要性。国医大师李士懋认为，治病不效主要原因是辨证不清，要想辨证清楚准确，就必须提高四诊水平，而提高四诊水平的关键，则是提高脉诊的水平。因此，他在仲景“平脉辨证”和其他脉学大家思想的启悟下，写出了《脉学心悟》和《濒湖脉学解索》两本脉学专著，创立了以脉诊为核心的辨证论治体系，即脉诊辨证大纲说、虚实脉诊大纲说和气血脉理大纲说，笔者将其总结为“脉诊三纲鼎立说”。

【脉诊辨证大纲说】

    李士懋认为，脉诊为辨证的核心和大纲，中医治疗所有疾病都需要先诊脉，把诊脉作为诊断病证的入手点和切入点，然后结合其他三诊加以补充，从而明确病因病机，进而选方用药。

    正如其在专著《脉学心悟》中所说：“望、闻、问、切四诊只是诊断过程中运用的顺序，而不是重要性的先后排列……若论四诊的重要性，当以脉诊为先。”又如，“脉诊在疾病的诊断过程中起着决定性的作用，若用数字来估量，大约可占50%～90％。”“临床凡见到虚脉，肯定是正气虚衰无疑，至于究竟为阳虚、气虚，抑或为阴虚、血虚，则要结合兼脉以及神、色、舌、症等综合判断”“至于判断属何脏何腑的病变，要结合该脏腑及其经络所表现的症状，综合分析判断。如寸数咳嗽，寸数为上焦有热，上焦之热究竟在心、在肺、在胸、在头，尚不能单凭脉以断。察知病人咳嗽，咳嗽乃肺的症状，结合寸数，可断为肺热；若同为寸数，出现心烦不寐的症状，则可断为心经有热”。

【虚实脉诊大纲说】

    虚实为脉诊的核心和大纲。在切脉的时候，首先要认真地体会脉象沉取是有力还是无力，明确该脉是虚脉还是实脉，即明确该证是实证还是虚证。在此基础上，再结合浮、沉、迟、数、滑、涩、大、小、长、短等脉象加以详细分析病证的表里寒热、病性病位及预后转归。

    李士懋说：“脉的虚实，当以沉侯有力无力为辨。因沉候为根，沉候的有力无力，才真正反映脉的虚实。”“沉取有力无力，此即诊脉之关键。不论脉分27种还是34种，皆当以虚实为纲，何其明快。”

    张景岳曾说：“欲察虚实，无逾脉息”“虚实之要，莫逃乎脉。”千病万病，不外虚实，千法万法，无逾补泻。一个中医，临证若能辨清虚实，则诚为上工。因此，从“虚实为诊脉之大纲”为出发点来统领纷繁复杂之脉象，可谓纲举目张。

【气血脉理大纲说】

    气血是脉象形成的核心和大纲。从气血出发去分析脉象产生和变化的原理，可不为纷繁复杂的脉象所迷惑，从而执简驭繁地掌握脉诊。

    李士懋说：“脉的形成原理，一言以蔽之，乃气与血耳。脉乃血脉，赖血以充盈，靠气以鼓荡。正如《医学入门》所云：‘脉乃气血之体，气血乃脉之用也。’所有脉象的变化，也都是气血变化的反映。”“气血是打开脉学迷宫的钥匙，倘能悟彻此理，则千变万化的各种脉象，可一理相贯，触类旁通，而不必囿于众多脉象之分，画地为牢，死于句下。”

    笔者在跟随李士懋老师随诊临证的十几年中，见他处理每个病证都是以脉为先，把脉诊作为辨证论治的切入点，把脉之沉取有力无力作为实证和虚证的诊断根据，从气血出发去分析纷繁脉象产生的根源，无不遵循“脉诊三纲鼎立说”。对于那些症状很少缺少足够辨证依据、或症状特多令人无从着手、以及危重病人或神识昏迷的患者，“脉诊三纲鼎立说”的意义显得更加重要，故与诸同道分享。

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