剂量是决定疗效的关键因素

   临证处方用药，在辨证准确、选药恰当的基础上，剂量使用是否合适，是决定疗效优劣的关键因素之一。近年关于儿童中药量效关系的研究与探讨，大部分是基于文献研究与单味药的实验研究，缺少复方的量效关系及临床的系统研究。

    多数情况下，儿童剂量按成人剂量进行折算，这实际上是教条地把儿童当作按比例缩小的成人，忽略了儿童本身的生理特点。笔者认为，方药量效关系研究应以临床研究为核心，以提高疗效为重点，以药少而精、效专力宏的经方为切入点，在量效关系研究中遵循安全性与有效性的统一，探索安全范围内的最佳有效剂量。

    麻杏甘石汤量效关系临床研究

    近五年来，笔者参加了以中国中医科学院广安门医院仝小林教授为首席科学家的中药饮片量效关系研究团队，承担国家973计划“以量效关系为主的经典名方相关基础研究·麻杏甘石汤治疗小儿支气管肺炎量效关系临床研究”课题，在天津市区开展了由6家儿童专科病房同期参与的大样本的临床研究。

    作为多中心、随机、双盲临床试验，本研究选取经方“麻杏甘石汤”作为研究复方，根据不同试验设计，分别采用安慰剂对照及剂量对照。

    经伦理委员会审查获得批件，本研究共纳入520例研究对象，均服用麻杏甘石汤剂150毫升l/日，50毫升/次，每日3次，连续10天。

    试验用药统一由指定药材供应商提供符合药典相关规定的同一批次药品，药品随机抽样，由指定机构经中药指纹图谱鉴定合格，固定汤剂煎煮方案，由天津中医药大学第一附属医院负责煎煮，统一保存，统一配送，统一基础用药。

    单味药物剂量调整产生不同疗效

    安慰剂对照及高、中、低不同剂量对照试验研究表明，中药复方确实存在量效关系。麻杏甘石汤治疗小儿支气管肺炎疗效确切，该复方汤剂的疗效随剂量的增高而增加，但是剂量增加到一定程度后，这种效应便达到最大化，说明量效关系呈正相关。

    研究结果还证实，在应用同一方剂时，根据不同的症状改变某种药物的剂量，可取得更好的疗效。

    因此，在前期研究的基础上，分别选取以发热及咳嗽为突出症状的小儿支气管肺炎患儿，考虑剂量改变的基础因素，以中剂量麻杏甘石汤作为基础剂量，针对发热为突出症状的小儿支气管肺炎患儿设置石膏低、中、高剂量治疗组；针对咳嗽为突出症状的小儿支气管肺炎患儿设置杏仁低、中、高剂量治疗组，观察不同的药味剂量与疗效之间的关系。

    结果显示，中、高剂量石膏组在疾病疗效、中医证候疗效、完全退热时间及单项症状（咳、痰）的疗效均明显优于低剂量组（p＜0.05）；中、高剂量杏仁组在疾病疗效、中医证候疗效、单项症状（咳、痰）的疗效均明显优于低剂量组（p＜0.05）。

    可见，麻杏甘石汤中石膏的剂量与退热效果呈正相关，杏仁的剂量与止咳化痰的疗效正相关，说明调整复方中主要药味的剂量产生不同的疗效，可更为科学地阐释方剂中单味药物剂量改变对疗效的影响，阐释方药配伍理论，从而指导临床合理用药，提高临床疗效。

    随症施量法可提高总体疗效

    随症施量，即在辨证基础上，根据“症”的变化调整药物剂量。随症施量三要素即症状指征、时间点及药量变化。症状指征应是疾病表现最突出，最为患者和医者所关心的症状和体征。

    前期流行病学调查显示，患者家属对小儿肺炎最为关注的症状是发热（占74.5%）；从医生角度来看，在临床上也是对发热的情况最为关注（占84.6%）。

    在调整用药的间隔方面，医生认为在治疗小儿肺炎疗效不佳时，1~3天对处方作出调整，平均时间在2天，而选择1天就调整处方的人数最多（30.8%）；而患者家属则普遍认为（60.9%）应在2~3天的时候对处方进行调整。

    试验对麻杏甘石汤治疗风热闭肺证的小儿支气管肺炎的“症状指征”“时间点”及“药量变化”设立其标准，纳入住院病人80例，随机分为随症施量（试验组）、非随症施量（对照组），每组40例。选取小儿支气管肺炎症见发热的患儿，以低剂量麻杏甘石汤作为初始治疗剂量，以患者体温恢复正常作为具体“症状指征”，以服药后24小时为衡量改变药物用量的“时间点”，设置了5个不同剂量组的药物，根据不效加量的策略进行“随症施量”。最终，以疾病疗效及完全退热时间作为评价，比较随症施量临床模式与不随症施量临床模式的运用结果。

    结果显示，随症施量法在提高疾病总体疗效及改善单项症状方面可能是一种较好的治疗模式。该研究为今后儿童中药量效关系研究建立了方法学体系，为儿童临床使用方剂的具体施量提供了依据。将麻杏甘石汤量化应用于小儿常见病的治疗，临床操作性强，便于掌握，能提高疗效，缩短疗程，防治重症肺炎，且可解决广大医务人员临床疑问，节约中药材，减轻患儿家庭负担，研究成果值得推广。
 

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