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  • 从痿证治疗谈辨证论治

  • 来源: 作者: 时间:2015-06-08 13:40:35
  • 核心提示: 疾病的发生是由于致病邪气侵袭人体,人体正气与之抗争而引起的机体阴阳失调,脏腑组织损伤或生理功能障碍的生命过程。疾病发生一般都有一定的发病原因和病理演变规律,有较固

       疾病的发生是由于致病邪气侵袭人体,人体正气与之抗争而引起的机体阴阳失调,脏腑组织损伤或生理功能障碍的生命过程。疾病发生一般都有一定的发病原因和病理演变规律,有较固定的临床症状和体征,“疾病”这一概念反映了某一种疾病全过程的总体属性、特征和规律。

        “证”是中医学特有的概念,它是对疾病过程中所处一定阶段病位、病性等病理本质的概括,是对致病因素和机体反应两方面情况的综合,是对疾病中机体整体动态反应状态所做的结论。

        “辨证”是中医在认识疾病的过程中明确“中医证候”的思维和实践过程,即将望、闻、问、切四诊所搜集到有关疾病的所有资料,包括症状和体征,运用中医理论继续综合分析,辨清疾病的原因、部位、性质和发展趋势,然后概括、判断为某种性质证候的过程。

        “证候”是病机的外在反映,“病机”是证候的内在本质。由于病机的内涵中包括了病变部位、原因、性质和邪正盛衰变化,故中医证候能够揭示病变的机理和发展趋势,中医学将其作为临床确定治法,处方遣药的依据。中医临床要获得较好疗效的前提和基础,必须是运用中医理论进行正确的辨证,然后根据辨证结果进行立法处方遣药。

        在跟曾定伦先生侍诊过程中,笔者深刻体会到“辨证论治”是中医学最根本的方法学纲领,特别是对于某些所谓“疑难杂症”,中医临床疗效不佳的主要原因就在于没有“准确辨证”,正所谓:“药不投方,哪怕船装”。兹举曾定伦先生病案一则以说明之。

        病案举例

        戴某某,男,9岁,左眼睑下垂1年余,经“单纤维肌电图”等检查确诊为“重症肌无力(I型眼型)”,长期口服溴吡斯的明效果不佳,于2013年3月10日就诊于某医:辨证为中气不足,清阳不升,方用补中益气汤加减:党参20克,黄芪30克,炙甘草10克,白术20克,当归10克,陈皮10克,柴胡10克,升麻10克,茯苓20克,大枣12克。10剂水煎服,每日1剂。

        2013年3月22日就诊于曾定伦先生处,云服上方后无效,刻诊见:左眼睑下垂,右眼睑开合正常,睁眼状态下左眼较右眼明显缩小,仅能张开一条约1厘米眼缝,自诉大便较干结,大便困难,2~3日一行,平素精神可,无明显困倦疲乏感,身高、体重、智力发育正常,舌红,苔黄腻,脉弦滑。

        辨证:痰热内蕴,腑气不通,络脉瘀阻。

        治法:清热化痰,通腑活血通络。

        处方:黄连导痰汤和牵正散加减。黄连6克,法半夏12克,茯苓12克,陈皮6克,枳实10克,胆南星12克,竹茹12克,蝉蜕6克,僵蚕10克,全蝎粉3克(冲服),蜈蚣1条,钩藤30克,酒军6克,蒲公英15克,赤芍15克,地龙6克。6剂水煎服,每日1剂。

        二诊(2013年3月31日):左眼睑开合度明显增大,大便通畅,日1~2行,质软,咽喉稍充血,舌红,苔薄黄不腻,脉浮弦。

        辨证:腑气已通,痰热已化,风热外袭,肝木偏亢,络脉瘀阻。

        治法:清热平肝,活血通络,疏散风热。

        处方:五味消毒饮、凉血地黄汤合牵正散加减。银翘各15克,蒲公英30克,夏枯草30克,蝉蜕6克,地龙6克,当归6克,赤芍20克,生地20克,全蝎粉3克(冲服),蜈蚣1条,白芍30克,钩藤30克,刺蒺藜30克,黄芩10克 ,生甘草6克,荆芥6克,牡丹皮10克,防风6克。3剂水煎服,每日1剂。

        三诊(2013年4月7日):服药后左眼睑开合度继续增大,二便调,纳眠可,现咳嗽,咽痒,舌红,苔黄腻,脉弦滑。

        辨证:风热夹痰热内蕴,肝木偏亢,络脉瘀阻。

        治法:散风热,清痰热,平肝阳,通血络。

        处方:银翘小柴胡汤合温胆汤加减。银翘各15克,柴胡10克,法半夏12克,黄芩10克,桔梗12克,射干12克,浙贝母10克,半枝莲15克,茯苓10克,陈皮6克 ,枳壳6克,竹茹12克,胆南星10克,钩藤30克,蝉蜕6克,僵蚕12克,地龙6克,全蝎粉3克(冲服),蜈蚣1条,甘草6克,知母12克,泡参20克。6剂水煎服,每日1剂。

        四诊(2013年4月15日):咳嗽止,两眼已等大等圆,稍感左眼睑跳动,二便调,纳眠可,舌红,苔薄黄腻,脉弦滑。

        辨证:痰热内蕴,肝木偏亢,生风之象。

        治法:清痰热,平肝阳,息风通络。

        处方:黄连温胆汤合牵正散加减。黄连6克,法半夏10克,茯苓10克,陈皮6克,枳壳6克,竹茹12克,刺蒺藜30克,钩藤15克,蝉蜕6克,僵蚕6克,地龙6克,蜈蚣1条,全蝎粉3克(冲服),甘草6克。6剂水煎服,每日1剂。

        五诊(2013年4月28日):两眼等大等圆,1月未复发,现大便稍溏,口干,鼻衄,纳眠可,舌红,苔薄黄,脉滑数。

        辨证:肝火偏亢,血热内蕴,生风动血。

        治法:凉血止血,清热平肝,息风通络。

        处方:清营汤加减。银翘各15克,蒲公英20克,黄芩10克,栀子6克,蝉蜕6克,地龙6克,钩藤30克,赤芍20克,牡丹皮20克,荆芥碳6克,知母12克,生地20,刺蒺藜30克,白茅根30克,防风6克,五味子10克,乌梅10克。6剂水煎服,每日1剂。

        六诊(2013年5月18日):鼻衄消失,两眼等大等圆,仍时感左眼睑跳动,二便调,纳眠可,舌淡红,苔薄黄腻,脉弦滑。

        辨证:痰热内蕴,肝木偏亢,生风之象。

        治法:清痰热,平肝阳,息风通络。

        处方:黄连温胆汤合牵正散加减。黄连6克,法半夏10克,茯苓10克,陈皮6克,枳壳6克,竹茹12克,刺蒺藜30克,钩藤15克,蝉蜕6克,僵蚕6克,地龙6克,蜈蚣1条,全蝎粉3克(冲服),甘草6克,白芍30克,桂枝10克。6剂,水煎服,每日1剂。

        随访左眼睑下垂已基本恢复,体检无明显异常。

        按:“重症肌无力”属中医学“痿证”范畴,前诊医师受《内经》“治痿独取阳明”论述影响,形成定式思维,而抛弃“辨证论治”,故用补中益气汤治疗无效。

        曾定伦先生“心无所持,而胸有定见”,通过细致的望、闻、问、切四诊所得,通过疾病的外在表现与患者个体对疾病的独特反应的反复审查,结合六经辨证、脏腑经络辨证、三焦辨证、卫气营血辨证等,确定患儿初诊时家长诉其足月产,婴幼儿期无特殊慢性疾病史,故无先天不足之虑,且平素精神可,无明显困倦疲乏感,身高、体重、智力发育正常,除所诉主症外,该患儿大便困难且干结, 2~3日1行。

        “肺与大肠相表里”,腑气不通,则肺气失宣;“肺朝百脉,主治节”,肺失宣肃,则百脉不通;而舌红,苔黄腻,脉弦滑则为一派痰热蕴结之象。肺失宣肃,痰浊内生,蕴久化热,痰热阻于眼胞络脉,则睑废不用,此即患儿左眼睑下垂的真正中医病因病机。故处以“黄连温胆汤”为主方,清热豁痰通络,药对病机,自然疗效颇佳。

        对于久病、杂病的治疗,曾定伦先生推崇著名医家叶天士“久病入络”“久痛入络”的络病理论,认为虫蚁尤能搜剔络道邪气,“藉虫蚁血中搜逐,以攻通邪结”,故选用蝉蜕、僵蚕、全蝎、蜈蚣、地龙等,轻灵流通,松动痼疾,搜剔络中病邪,俾“飞者升,走者降,血无凝著,气可宣通”。

        《黄帝内经·咳论篇》云:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”并列举五脏六腑咳嗽之病状,意指引起临床病状的原因是多方面的,只有放弃各种“投机取巧,先入为主”的观念,详细诊察患者的各种临床症状,细致分析,才能正确辨清疾病的病因、病机,准确地辨证,有针对性地治疗,并取得良好的效果。
     

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