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  • 《伤寒论》钩沉与正误-防汛排涝真武汤

  • 来源: 作者: 时间:2015-05-11 15:20:41
  • 核心提示: 《伤寒论》第82条说:“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。” 太阳病表证当发汗,但汗出病不解,是原有表证不解,还是汗后又

       《伤寒论》第82条说:“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。”

        太阳病表证当发汗,但汗出病不解,是原有表证不解,还是汗后又产生了变证而病不解呢?根据后述症状可知,此病不解是指原有的太阳表证没有完全解除,所以其人仍发热,“仍发热”的“仍”字,说明了发热的归属。尽管是原有表证不解,其人仍发热,但病证已经发生了变化,无论是从其他症状还是治疗用药来看,发热的表证已经退居次要地位,而主要证候则是过汗以后出现的变证。

        太阳病过汗,汗多损伤了阳气,阳气不足,失却了“精则养神,柔则养筋”的功能。阳气虚而精微部分不能养神故出现头眩,不能养筋故出现身瞤动,振振欲擗地。其里阳虽虚,然表邪未尽,故说“仍”发热。心悸一症,既有阳虚失于鼓动而发生心悸,又提示肾阳虚后,以致不能镇摄水气,使水气冲动,上凌于心而心悸。但毕竟是见于过汗之后,阳虚较轻、病程较短,只是下焦无形水气上凌于心,所以还不至于有形之水饮泛溢凌心。

        《伤寒论》第316条说:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便不利,或下利,或呕者,真武汤主之。”

        本条是少阴病,二三日不已,至四五日,本已属于三阴病证,阴经病本来就比阳经病重,而且又经过了一些时日,无论其病情或者病程,都与第82条不同。第316条的真武汤证由于病程较长,阳气久虚,水饮停滞多而久,外则留滞于皮肤、肌肉、筋脉,阻遏阳气,使其失于温煦,寒气凝滞,经气不畅而见四肢沉重疼痛;内则阳虚寒滞,脏腑失于温煦,故满腹疼痛。同时,水饮停滞,无处不到,既可上干肺气而生咳嗽,又可中伤胃气而致呕吐,还可停滞下焦而成下利、小便不利等症。可见,其水饮泛溢表里内外,上中下三焦皆受其害,成为阳虚有寒,水饮停滞的典型证候,其治疗亦用真武汤。

        真武汤,即梁·陶弘景所著《辅行诀脏腑用药法要》收录《汤液经》中的“治天行病,肾气不足,内生虚寒,小便不利,腹中痛,四肢冷者方”的小玄武汤,后代因避讳改名为真武汤,由茯苓、芍药、生姜、白术、炮附子5味药物组成。

        本方粗看不过是一首利水的方剂,细细玩味,却寓意深刻。该方从功能上看,集茯苓利水、生姜散水、芍药搜水、附子化水、白术制水为一体。从作用部位上看,茯苓利下焦之水,白术燥中焦之湿,生姜散肌肤湿气,芍药泄孙络水湿。从作用脏腑上看,茯苓既渗脾湿又利肾水,白术擅燥脾湿。可以说是一首全方位、多层面、多功能的标本兼治、攻补同施的利水方剂。

        全方五味药物,附子熟用能够温补肾阳用以治本,生姜能够宣肺散水行治节而走上焦,白术健脾祛湿助运化而补中焦,茯苓利水化气消蓄水而走下焦,芍药泄孙络利水气偏走肌肉筋脉。附子配伍生姜,能宣散寒水自表而出;附子配伍白术,能温补脾肾,强健先天与后天;附子配伍茯苓,可助膀胱化气利水;附子配伍芍药,附子属阳走气分,芍药属阴走血分,共同起到散利筋脉及肌肉中水气的作用。从方药配伍可以看出,真武汤不仅能够通利表里及上中下三焦之水,同时生姜入肺助卫阳、白术入脾补脾阳、附子入肾温肾阳,所以该方又能够温补三焦、表里之阳气。

        82条与316条虽然都用真武汤进行治疗,但它们的病因不同,病理机转也不尽相同。

        肾主水,是人体水液代谢的主要器官。肾藏真阴真阳,为一身元气的根本。肾中阴阳之气是肾水代谢的基础和动力,肾水则又是肾中阴阳之气的源泉。不论肾阴还是肾阳不足,都会导致肾水代谢的失常,而肾水的不足或潴留,也会影响到肾阴、肾阳功能的发挥。肾阴、肾阳的不足有轻重程度的不同,而肾水代谢失常,水湿停留,也有水气或水饮的不同及蓄多或蓄少的区别。若肾阳先虚且程度轻而病程较短,肾水尚能代谢而未至潴留,大多表现为阳虚。若肾阳久虚且重,肾水代谢失常,则大多表现为水停。

        临床上,总是先见无形之阳虚,尔后才会出现有形之水停。在治疗时,张仲景使用同一首方剂,其中,第82条的真武汤证是汗出过多,损伤阳气,鉴于阳气易伤而难复,水湿易停而难消,所以肾阳损伤之初,即早补阳气,以杜绝病情进一步发展至水湿停留,此未雨绸缪,防患于未然之意。第316条的真武汤证,则是由于病程日久,阳气重虚,肾的水液代谢失常,已致水湿停留,形成内涝,亟须排水抗涝。若从真武汤重在“治水”的角度来看,那么第82条所列病证用真武汤就是为了防汛,而第316条所列病证用真武汤则是为了排涝。无论是防汛还是排涝,都是为了恢复正常的自然环境——两条同用真武汤,都是为了恢复肾的水液代谢功能。

        在真武汤的配伍和临床使用中,需要重点理解芍药和附子两味药物,真武汤证出现四肢沉重疼痛,是由于水湿之气浸渍经络、肌肉、骨骼、关节,在皮表以内,脏腑以外,既非麻黄桂枝可以发越水气,亦非苓术、泽泻可以通利水湿,故配伍芍药,能够利血脉、行郁滞、泄孙络,通泄经脉肌肉关节中的水气。芍药的利水作用,在于它能够活血行血,古人云:血不利则为水。水气内停,行血即可以利水,这正是《神农本草经》所载芍药能够“利小便”的缘故。
     

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