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  • 再论《伤寒论》第28条——兼答孟琳升老师

  • 来源:中国中医药报 作者:刘 鹏 山东中医药大学中医文献研究所 时间:2007-10-15 13:21:49
  • 核心提示:9月3日贵报刊登了孟琳升老师的文章《灵活化裁,病机中心论是根本》,是文提到我曾经撰写的《<伤寒论>第28条解析》一文,现就孟老师的疑问以及我的一些困惑简单陈述如下:  首先,诚如孟老师所言,《伤寒论》中张仲景应用“服…
    9月3日贵报刊登了孟琳升老师的文章《灵活化裁,病机中心论是根本》,是文提到我曾经撰写的《<伤寒论>第28条解析》一文,现就孟老师的疑问以及我的一些困惑简单陈述如下:
      首先,诚如孟老师所言,《伤寒论》中张仲景应用“服……汤”的句型(包括类似句型的“凡服……汤”、“服汤药”或“初服……汤”等)颇多,如24、25、26、164等多条。但我在《<伤寒论>第28条解析》一文中并未由第28条是仲景误诊案而把它们都说成是仲景的误治案例。我一直都觉得不应该把经典神化,对于《伤寒论》的学习更应该如此,其实如果仔细品读孟老师所列举的“服……汤”句型的条文,如第24、25、26、164条等,便更能体会到《伤寒论》条文的写成,其实就是张仲景临床案例的系统概括。试看第24条“太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈”和第26条“服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之”,很显然张仲景在面对太阳病而首先处以桂枝汤治疗时,并未曾预料到“反烦不解”“大烦渴不解”等变化,当面对这些变化时,他亦只能“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,并在日后把这种临证过程加以概述为条文,这是合乎客观逻辑的推理,而并非是主观臆断。
      孟老师在文章的最后认为第28条的病机当为“太阳经证演变为腑证中蓄水证的一个中间过程”,暂不论此论述是否正确,即使是第28条的病机果如孟老师所言,那也说明了张仲景对于“太阳经证演变为腑证中蓄水证”这个中间过程而处以“服桂枝汤”、“或下之”的治疗方法是错误的,换句话说,那不正是说明了张仲景一开始面对“头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者”(由“仍”字便可知在服桂枝汤或下之之前就已经存在)而处以“服桂枝汤”、“或下之”是误治吗?孟老师也提到他在临证中曾见一些风寒性外感疾病,因治不如法而出现胃中憋闷、或轻微疼痛、小便涩滞着,这种“治不如法”不正是失治误治吗?所以说,“仲景误治案”本属平常,不能神化张仲景。
      其次,我在《<伤寒论>第28条解析》一文中引用《金匮要略》“痰饮咳嗽病脉证并治第十二”中张仲景先后应用小青龙汤、茯苓桂枝五味子甘草汤、桂苓五味甘草汤去桂加干姜细辛、桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤、苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤、苓甘五味加姜辛半杏大黄汤的完整诊治病案,其目的并不是像孟老师所言是为了把第27、28、29条从句式及病史等方面加以联系,而是为了借这个完整的病案更清晰地向大家说明《伤寒论》、《金匮要略》条文的写成是张仲景临床诊治过程的系统概括,在临证过程中张仲景亦会出现治不得法而不效甚至是误诊失治,如果张仲景真像某些人崇拜地那样神圣,一剂而愈,又何曾出现那么烦琐的病案呢?
      最后,如果真的是如孟老师所言:“本条应是太阳经证演变为腑证中蓄水证的一个中间过程。古人有把太阳病分为‘经证’和‘腑证’者,而本条恰好是介于太阳经、腑之间的病机病证表现。”那么面对这样的中间病程阶段,依张仲景之法是不是该处以两解之法?那为什么却要处以去桂加白术汤呢?本报第2750期刊发冯世纶的一篇文章《生姜的作用不可小视》,文中讲:“第28条是在讲外邪内饮的太阳病,‘服桂枝汤或下之,仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利’,是说单服桂枝汤或用下法,使表不解饮不去,且造成津伤表更虚,因见仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利,证仍属外邪内饮,因表虚津虚甚不能再用桂枝发汗,故用生姜发表。”不知孟老师在临床中对于这个中间过程的治疗,应用去桂加茯苓白术汤,是不是用生姜、用茯苓白术双解经腑?但是,就我个人的领悟而言,《伤寒论》中用生姜解表似乎不具有想象中的普遍意义,而且从《伤寒论》的一些条文来看,比如第25条中“服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂技汤,如前法”,似乎表虚津虚亦不是绝对不能应用桂枝汤发汗。这是我的困惑,还请孟老师等行家指正。

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